Классификация нарушений ритма и проводимости

1. Нарушения функции синусового узла.

· Синусовая тахикардия.

· Синусовая брадикардия.

· Синусовая аритмия.

· Остановка синусового узла.

· Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

· Синдром слабости синусового узла.

2. Эктопические импульсы и ритмы.

ü Ритмы из А-В соединения.

ü Идиовентрикулярный ритм.

ü Экстрасистолия.

· Синусовые экстрасистолы.

· Предсердные экстрасистолы.

· Экстрасистолы из А-В соединения.

· Возвратные экстрасистолы.

· Экстрасистолы из пучка Гиса (стволовые).

· Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным комплексом.

· Блокированные наджелудочковые экстрасистолы.

· Желудочковые экстрасистолы.

ü Эктопические тахикардии:

· Предсердная пароксизмальная тахикардия.

· Тахикардия из А-В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков или с предшествующим возбуждением желудочков.

· Правожелудочковая или левожелудочковая пароксизмальная тахикардия.

3. Нарушения проведения импульсов (блокады).

ü Синоатриальные блокады (СА блокады)

· Неполная СА блокада с периодами Венкебаха (II степень I тип).

· Неполная СА блокада без периодов Венкебаха (II степень II тип).

ü Замедление межпредсердной проводимости (неполная межпредсердная блокада):

· Полная межпредсердная блокада.

ü Неполная А-В блокада I степени (замедление А-В проводимости).

ü А-В блокада II степени (типа Мобитца I) с периодами Самойлова-Венкебаха.

ü А-В блокада II степени (типа Мобитца II).

ü Неполная А-В блокада далеко зашедшая, высокой степени 2:1,3:1,4:1,5:1.

ü Полная А-В блокада III степени.

ü Полная А-В блокада с миграцией водителя ритма в желудочках.

ü Феномен Фредерика.

ü Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

ü Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

ü Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

ü Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ü Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

ü Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

ü Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

ü Полная блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ü Полная блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

ü Неполная трехпучковая внутрижелудочковая блокада. Полная трехпучковая блокада.

4. Синдром ускоренного предсердно-желудочкового проведения

· Синдром WPW.

5. Парасистолии.

· Желудочковая брадикардическая парасистолия.

· Парасистолы из А-В соединения.

· Предсердная парасистолия.

6. Атриовентрикулярные диссоциации.

· Неполная А-В диссоциация.

· Полная А-В диссоциация (изоритмическая).

7. Трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков.

· Брадисистолическая форма мерцания предсердий.

· Нормосистолическая форма мерцания предсердий.

· Тахисистолическая форма мерцания предсердий.

· Пароксизмальная форма мерцания предсердий.

· Трепетание желудочков.

· Фибрилляция желудочков.

· Желудочковая асистолия

Согласно данной классификации все аритмии подразделяют на 3 большие группы:

1) обусловленные нарушением образования электрического импульса;

2) связанные с нарушением проводимости;

3) комбинированные.

В практической работе удобно также использовать деление всех аритмий на суправентрикулярные (наджелудочковые), и нарушения проводимости.

Необходимо помнить о том, что аритмия может являться как самостоятельной нозологической формой, так и осложнением другого заболевания – в этом случае соответствующую нозологию выносят на 1-е место в клиническом диагнозе.

Наиболее распространенные аритмии:

Фибрилляция предсердий (ФП) согласно классификации ACC/AHA/ESC (2006) подразделяют на:

1. пароксизмальную – длится <7 дней, купируется спонтанно;

2. персистирующую (устойчивую) – длится > 7 сут, может быть купирована только с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии;

3. постоянную – не поддающуюся устранению.

Кроме того, выделяют впервые возникшую и рецидивирующую ФП.

Антикоагулянтная терапия необходима для профилактики самого грозного осложнения ФП — тромбоэмболии. С этой целью применяют пероральные непрямые антикоагулянтыили дезагреганты. Показания для антикоагуляции и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии, который рассчитывают по шкалам CHADS2 или CHA2DS2-VASc Шкала CHA2DS2-VASc
	Фактор риска	Баллы
C	Congestive heart failure or Left ventricular systolic dysfunction (Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка)
H	Hypertension (Артериальная гипертензия)
A2	Age (Возраст) ≥ 75 лет
D	Diabetes mellitus (Сахарный диабет)
S2	Stroke or TIA or thromboembolism (Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе)
V	Vascular disease (Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты)
A	Age (Возраст) 65—74 года
Sc	Sex category (Женский пол)

 

 

Если сумма баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 баллов, — назначают пероральные непрямые антикоагулянты, 1 балл — пероральные непрямые антикоагулянты (предпочтительно) или ацетилсалициловую кислоту 75—325 мг в сутки, 0 баллов — антикоагулянтная терапия не требуется (предпочтительно) либо ацетилсалициловая кислота в той же дозе.

Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями. Для оценки риска данного осложнения разработана шкала HAS-BLED. Сумма баллов ≥ 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

Шкала HAS-BLED
	Клиническая характеристика	Баллы
H	Hypertension (Артериальная гипертензия)
A	Abnormal renal/liver function (Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу)	1 или 2
S	Stroke (Инсульт в анамнезе)
B	Bleeding history or predisposition (Кровотечение в анамнезе или склонность к нему)
L	Labile INR (Лабильное МНО)
E	Elderly (Возраст >65 лет)
D	Drugs/alcohol concomitantly (Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу)	1 или 2

 

Другой широко распространенной формой аритмии является желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Для оценки прогностической значимости ЖЭ В. Lown и М. Wolf (1971) была предложена система градаций, в дальнейшем модифицированная М. Ryan et al. В соответствии с результатами суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают 6 классов ЖЭ:

класс 0 – отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения;

класс 1 – < 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

класс 2 – > 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

класс 3 – полиморфные ЖЭ;

класс 4а – мономорфные парные ЖЭ;

класс 4б – полиморфные парные ЖЭ;

класс 5 –> 3 ЖЭ подряд в пределах < 30 с (неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия).

В целом ЖЭ более высоких градаций (2–5-го класса) ассоциируются с большим риском возникновения фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Фибрилляция предсердий постоянная форма; нормосистолический вариант. Риски по CHA₂DS₂-VASc – 3 б., HAS-BLED – 1 б.

Пример 2.

Основной: Фибрилляция предсердий, персистирующая, тахисистолический вариант. Риски по CHA₂DS₂-VASc – 2 б., HAS-BLED – 1 б.

Пример 3.

Основной: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, пароксизм от (число, месяц, год), купированный электроимпульсной терапией. Риски по CHA₂DS₂-VASc – 1 б., HAS-BLED – 1 б.

Пример 4:

Основной: Желудочковая экстрасистолия, политопная, класс III по Lown.

Осложнение: ХСН IIА стадии, III ФК.

Пример 5:

Основной: Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Осложнение: ХСН I стадии, II ФК.

Пример 6:

Основной: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2012 г.). Атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц I).

Осложнение: ХСН IIB стадии, III ФК.

 

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПНЕВМОНИИ

Код по МКБ-10 – J 13 – J 18.

Определение

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях* (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации или позднее 4 недель после выписки из него), и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

* заболевание, диагностированное на основании клинической картины и рентгенологических признаков, на 3-и сутки госпитализации и в течение 4 недель после выписки из стационара, следует считать нозокомиальной пневмонией. Пневмония, развившаяся у больного, находившегося в ОРИТ по причине иного заболевания, в т.ч. получающего респираторную поддержку с интубацией трахеи, является нозокомиальной (при инвазивной ИВЛ - вентиляторассоциированной).

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь.

В настоящее время в Российской Федерации действующими являются клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП от 2010, разработанные Российским Респираторным Обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), а также клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ТВП от 2014 года. С практической точки зрения наиболее значимым является разделение пневмоний по месту их возникновения (характерны определенные возбудители), т.е. на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Кроме того, ВП имеет 2 степени тяжести: тяжелая и нетяжелая.

ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся ОДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного.