Негосударственное медицинское страхование

О своем здоровье следует заботиться, и чем раньше вы начнете уделять ему внимание, тем лучше. На Руси о нем обычно вспоминают (если вспоминают) с существенным, а часто и невосполнимым запозданием. Одним из важных элементов системы поддержания здоровья в странах с развитой рыночной экономикой является медицинское страхование. Заметное место в этой системе занимает негосударственное страхование, дополняющее тот уровень медицинского обслуживания, который гарантируется государством за счет бюджетных или иных общегосударственных средств. Негосударственное медицинское страхование (НМС) в большинстве стран является добровольным, далее речь пойдет только о нем.

В США медицинское страхование получило большое распространение. Им занимаются как страховые компании, у которых оно практикуется наряду с другими видами страховой деятельности, так и специализированные учреждения здравоохранения. К последним относятся такие широко известные организации, как "Голубой крест", "Голубой щит" (Blue Cross, Blue Shield), и "Организации поддержания здоровья" (Health maintenance organizations. HMO), появившиеся в различное время и отвечавшие существовавшим тогда потребностям. Первая из них создана в период Великой депрессии, когда многие пациенты не были в состоянии оплачивать счета за медицинские услуги самостоятельно.

Страховые компании, как правило, ограничиваются только покрытием соответствующих расходов своих клиентов, сами они медицинского обслуживания не осуществляют. В свою очередь, специализированные организации, к которым относятся и общества взаимного страхования, обеспечивают лечение в своих клиниках или иным путем, причем клиент не вступает в денежные отношения с клиникой или врачом.

Появившиеся первыми специализированные организации по уставу были и являются некоммерческими. Все доходы от инвестирования свободных резервов, сформированных из страховых платежей, поступают в пользу их членов. Иначе говоря, ожидаемая инвестиционная прибыль учитывается при определении тарифов страхования. Организации, создаваемые в последнее время, обычно предусматривают получение некоторого дохода от своей деятельности. В этом отношении они аналогичны страховым компаниям.

История медицинского страхования в дореволюционной России, вероятно, требует специального изучения, поэтому здесь мы ограничимся лишь упоминанием о том, что актуарное обоснование тарифов для страхования на случай болезни (страховое возмещение пропорционально продолжительности заболевания), представляющего собой частный вид медицинского страхования, рассматривалось в отечественных монографиях еще в девятнадцатом веке.

Медицинское страхование, как и пенсионное, - сложный, многоплановый вид деятельности. Изучение его разных аспектов возможно в различных целях. В этой и последующих главах обсуждаются только проблемы, связанные с актуарными расчетами в добровольном медицинском страховании, которое представляет собой особое направление страховой деятельности. Разумеется, оно базируется на общих принципах, принятых в личном, в частности пенсионном, страховании. Различия этих видов страхования обусловлены особенностями формирования потоков выплат и взносов. Мы не будем затрагивать обязательного государственного страхования, коль скоро оно основывается на совершенно иных принципах, чем добровольное.

В настоящее время практически отсутствует литература на русском языке, в которой рассматривалась бы современная теория актуарных расчетов в медицинском страховании. Да и зарубежных публикаций не так уж много. В основном это статьи в труднодоступных источниках. Попытаемся в какой-то мере восполнить этот пробел. Основное внимание будет уделено принципам, на которых базируются финансовые отношения сторон в договоре медицинского страхования, способам формирования исходных данных, технике актуарных расчетов и, наконец, выявлению важнейших параметров, определяющих конечные результаты.

Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись при организации медицинского страхования в нашей стране, является недостаточность, а по большому перечню позиций и полное отсутствие необходимых статистических сведений. Например, для актуарных расчетов по краткосрочному страхованию требуются статистические распределения страховых случаев и стоимости лечения по возрастным группам. Средними показателями для всего населения здесь не обойдешься. Еще больший объем информации нужен для расчетов по долгосрочному страхованию. Такую статистику придется создавать с нуля. На первых порах, вероятно, можно воспользоваться некоторыми суррогатами в виде экспертных оценок, отвечающих общим представлениям о закономерностях развития соответствующих явлений и их масштабах. В дальнейшем экспертные данные должны корректироваться с учетом информации, полученной на основе собственного опыта и результатов практической деятельности однородных организаций.

Существуют два фундаментально различающихся вида НМС — краткосрочное и долгосрочное. Основное различие между ними сводится к тому, что первое не предполагает систематического накопления резервов, тогда как для второго это кардинальная задача. Вместе с тем оба названных вида страхования основываются на двух страховых принципах, о которых неоднократно говорилось выше, — финансовой эквивалентности обязательств страховщика и страхователя и солидарности застрахованных.

Краткосрочное медицинское страхование осуществляется в двух видах: с фиксированной страховой суммой и с оплатой фактических затрат на лечение, иногда с некоторыми ограничениями. Оба вида реализуются на практике в самых разных модификациях.

Первый из названных видов страховой деятельности давно практикуется в России в основном как добровольное страхование от несчастных случаев. Оно было обязательным для профессий, связанных с повышенной опасностью, и в ряде других случаев. Данный вид страхования предусматривает выплату некоторой фиксированной суммы, когда случайным образом наносится ущерб здоровью, требующий медицинского вмешательства и приводящий к полной или частичной потере трудоспособности или даже смерти застрахованного. Страховой договор может устанавливать несколько фиксированных размеров выплат в зависимости от степени потери здоровья.

В настоящее время широкое распространение получило медицинское страхование, которое обеспечивает полную или частичную компенсацию фактических медицинских расходов, понесенных застрахованным в связи с заболеванием или телесным повреждением в результате несчастного случая. Теоретическая стоимость страхования при этом определяется двумя факторами — вероятностью наступления страхового события (заболевание) в течение оговоренного краткого срока (не более года) и размером выплаты. Очевидно, что в старшем возрасте вероятность некоторых видов заболеваний и соответственно затраты на лечение существенно выше, чем в молодые годы. Таким образом, с увеличением возраста застрахованного стоимость страхования растет. Если страховые тарифы устанавливаются по возрастным группам, то при краткосрочном, но ежегодно возобновляемом страховании вся тяжесть выплат придется на годы старости, когда и без того жить непросто.

К долгосрочному медицинскому страхованию обычно относят страхование расходов на лечение (амбулаторное или в стационаре) и уход на дому за хронически больными и престарелыми.

Известно, что методы расчетов премий и тарифов в долгосрочном медицинском страховании различаются по странам. Однако все они основаны на двух вышеупомянутых принципах, хотя и реализуются более сложным путем, чем при краткосрочном страховании. Так, принцип финансовой эквивалентности обязательств осуществляется с учетом длительного поступления страховых взносов, повышения вероятности наступления страхового события с каждым годом жизни застрахованного и воз­растного увеличения затрат на лечение.

Из этого следует, что долгосрочное страхование позволяет выравнивать во времени расходы на медицинское обслуживание, распределять их на значительном временном интервале. Иначе говоря, в молодые годы застрахованный частично оплачивает и лечение болезней своей старости. Понятие солидарности застрахованных в данном случае, как видим, гораздо шире, чем при краткосрочном страховании. Оно включает солидарность здоровых и больных (горизонтальная солидарность) и солидарность людей разного возраста (вертикальная солидарность).

Как уже отмечалось ранее, в пенсионном страховании накопление предшествует периоду выплат. Особенность долгосрочного медицинского страхования состоит в одновременности двух потоков платежей — взносов и страховых выплат (оплата медицинских услуг), причем первый из них является регулярным с фиксированной суммой платежей. Второй поток носит случайный характер в отношении сумм и моментов страховых выплат. Актуарию приходится ориентироваться на некоторые средние расходы, зависящие от пола и возраста застрахованного. Оба указанных потока зависят от вероятностей дожития (или более широко — от вероятностей остаться в числе застрахованных).

Долгосрочное страхование, как известно, может быть пожизненным или ограниченным во времени. Остановимся пока на первом варианте: страховые взносы (премии) выплачиваются пожизненно, регулярно и в постоянном размере; в свою очередь страховщик оплачивает медицинские расходы застрахованного также пожизненно, но при возникновении страховых случаев.

Такова в общих чертах сущность медицинского страхования. Рабочие методики актуарных расчетов в этой области различаются по странам, но, так или иначе, все они являются развитием методов, применяемых в страховании жизни и в пенсионном страховании. Для краткосрочного медицинского страхования они весьма просты, чего нельзя сказать о долгосрочном страховании. Все формулы, разработанные здесь для расчета нетто-премий, представляют собой те или иные комбинации выражений, определяющих актуарные стоимости соответствующих потоков платежей с учетом специфических условий компенсации медицинских затрат и выплаты премий.