Контроль качества медицинской помощи

Важное место в процессе управления КМП занимают организация и проведение контроля качества медицинской помощи (ККМП).

Система ККМП состоит из 3 взаимосвязанных между собой элементов (субъектов):

• участники контроля;

• средства контроля;

• механизмы (методики) контроля.

К участникам контроля относятся все субъекты, осуществляющие ККМП; они подразделяются на 2 группы:

1) субъекты контроля, расположенные за пределами медицинского учреждения (внешний контроль);

2) субъекты контроля, расположенные внутри медицинского учреждения (внутренний контроль).

Участники внешнего контроля разделяются на субъектов ведомственного и вневедомственного контроля.

К субъектам ведомственного внешнего контроля относятся:

1) органы управления здравоохранением всех уровней;

2) лицензионно-аккредитационные комиссии;

3) учреждения Госсанэпиднадзора;

4) органы управления медицинскими службами ведомств.

К неведомственным субъектам внешнего контроля относятся:

1) фонды ОМС;

2) страховые медицинские компании;

3) фонды социального страхования;

4) профессиональные медицинские ассоциации;

5) общественные объединения потребителей;

6) Госстандарт и его территориальные органы;

7) Государственный пожарный надзор;

8) Государственная инспекция труда;

9) органы по антимонопольной политике.

ККМП в медицинском учреждении организован по уровням управления.

• 1-й уровень - осуществляется лечащим врачом по принципу самоконтроля.

• 2-й уровень - осуществляется руководителями клинических структурных подразделений медицинского учреждения.

• 3-й уровень - осуществляется заместителями руководителя медицинского учреждения по клинической и клинико-экспертной работе.

• 4-й уровень - осуществляется клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения.

К средствам ККМП относятся:

• медицинские стандарты;

• приказы и инструкции Минздрава РФ;

• показатели КМП;

• показатели результатов деятельности медицинских работников;

• показатели здоровья населения.

Третьим элементом системы ККМП являются механизмы обеспечения контроля:

• сбор и анализ информации о КМП;

• экспертиза полученных данных (материалов, историй болезней, медицинских заключений и т.п.);

• анализ эффективности принимаемых решений по результатам ККМП. В ходе ведомственного внешнего ККМП проводится:

• оценка кадровых ресурсов и материально-технической базы медицинского учреждения;

• экспертиза процесса оказания медицинской помощи отдельным пациентам;

• выявление дефектов организационного и клинического характеров, оказывающих негативное влияние на КМП;

• изучение удовлетворенности пациентов КМП;

• подготовка рекомендаций по устранению выявленных дефектов с предложением использования рациональных управленческих решений;

• контроль за ходом выполнения ранее данных рекомендаций по устранению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

1-й уровень системы ККМП внутри медицинского учреждения должен начинаться с организации самоконтроля за своей работой каждым лечащим врачом. К мероприятиям по осуществлению самоконтроля относятся:

• контроль за соблюдением клинических протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике, лечению и реабилитации больного с точки зрения устранения патологической симптоматики в рекомендуемый период времени. В этих целях лечащий врач, ведя историю болезни, обязательно отражает имеющие место отклонения от клинических протоколов с пояснением причин этих отклонений;

• контроль точности исполнения медицинской сестрой назначенных врачом исследований и лечебных процедур. Результаты контроля и применяемых мер также должны отражаться в истории болезни;

• контроль за выполнением пациентом данных врачом предписаний по лечению и соблюдению лечебного режима. Результаты контроля (принимаемые меры) заносятся в историю болезни.

На основании ежедневного самоконтроля врач ежемесячно определяет интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи - уровень качества лечения (УКЛ). По итогам года лечащий врач составляет отчет о своей деятельности по ККМП, учитывая, наряду с результатами самоконтроля, недостатки, выявленные на других уровнях ККМП медицин-

ского учреждения, и с учетом этого формирует полный творческий план работы по повышению профессиональных знаний на очередной год.

2-й уровень ККМП осуществляют руководители структурных клинических и параклинических подразделений. На этом уровне контроля в клиническом структурном подразделении оцениваются результаты лечения по каждому законченному случаю, для него используется интегральный показатель УКЛ, который рассчитывают ежемесячно - как по каждому лечащему врачу, так и по отделению в целом.

Определение УКЛ основано на сравнении технологии уже оказанной медицинской помощи с действующими в учреждении здравоохранения клинико-экономическими стандартами. Используется следующая формула:

где ОНМД - оценка выполнения назначенных мероприятий (диагностических, лечебных, реабилитационных) и правильности диагноза; ОК - оценка качества - состояние здоровья пациента по окончании лечения.

ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, (8.8)

где ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий; ОД - оценка диагноза; ОЛМ - оценка выполнения лечебных и реабилитационных мероприятий.

В эти понятия могут быть внесены так называемые весовые коэффициенты для ОНМД - 1,0; ОДМ - 0, 5; ОД - 0, 2; ОЛМ - 0, 3; ОК - 1, 0.

Каждая из оценок представляет собой определенный набор характеристик с балльной оценкой каждой из них.

• ОК: летальный исход или значительное ухудшение состояния больного, набор стандартных критериев исхода не достигнут - 0 баллов; состояние больного не изменилось, набор стандартных критериев исхода достигнут частично - 1-3 балла; состояние больного несколько улучшилось, набор стандартных критериев исхода выполнен наполовину - 4-6 баллов; состояние больного улучшилось, набор стандартных критериев исхода достигнут почти полностью - 7-8 баллов; состояние больного улучшилось, набор стандартных критериев исхода достигнут полностью - 10 баллов.

• ОДМ: анамнез не собран, диагностические мероприятия не проводились - 0 баллов; анамнез собран частично, бессистемно, диагностические обследования отрывочные, малоинформативные, имеют неправильную трактовку - 1-3 балла; анамнез собран полно, но без выделения существенных деталей, диагностические исследования неполные - 4-6 баллов; анамнез собран полностью, диагностические исследования соответствуют стандартам, трактовка результатов исследования имеет минимальные недостатки - 7-9 баллов; анамнез собран полно, диагностические исследования проведены по стандарту, трактовки результатов исследования правильные - 10 баллов.

• ОД: диагноз составлен неправильно или отсутствует - 0 баллов; диагноз неполный, не выделен ведущий патологический синдром, не распознаны сопутствующие заболевания, осложнения, диагноз частично соответствует принятой классификации - 1-3 балла; диагноз правильный, но не выделен ведущий патологический синдром, диа-

• гноз частично соответствует принятой классификации - 4-6 баллов; диагноз основного заболевания правильный, однако диагностированы не все сопутствующие заболевания, диагноз полностью соответствует принятой классификации - 7-9 баллов; диагноз полный, соответствует принятой классификации - 10 баллов. ОЛМ: лечение не проводилось - 0 баллов; лечение проводится без учета течения основного заболевания и сопутствующих болезней, значительно отклоняется от стандартного - 1-3 балла; лечение проведено без учета имеющейся недостаточности органов и систем, без учета особенностей действия лекарственных средств на организм больного, имеются незначительные отклонения от стандарта - 4-6 баллов; лечение проведено почти в соответствии со стандартом, однако допущены отдельные неточности не повлиявшие на исход заболевания - 7-9 баллов; лечение проведено в полном объеме в соответствии со стандартами - 10 баллов. В организации проведения ККМП важное место занимает экспертиза (контроль) качества лабораторной диагностики. Различают внутрилабораторный и межлабораторный контроль качества.

Внутрилабораторный контроль качества проводится путем сравнения фактически полученных результатов с нормативами (стандартами). В лаборатории осуществляются самоконтроль качества лабораторных исследований и контроль руководителя лаборатории за работой лаборантов. При экспертизе качества лабораторных анализов наиболее часто применяется контроль воспроизводства или метод контрольных карт, дающий возможность достаточно наглядно выявлять ошибки в технологии и производстве анализов.

Для оценки правильности проведения исследования используются методы: добавок (внесение в биологическую жидкость точного количества контрольного вещества и его определение); смешивания проб (смешивание в разных соотношениях биологических жидкостей с низкой и высокой концентрацией компонентов); исследования биологических жидкостей здоровых людей.

В целях лабораторного контроля качества можно принять методы, не требующие использования контрольных материалов: исследования параллельных проб (проводят исследование 10 случайных проб, при этом каждую исследуют дважды); исследование случайной пробы (параллельно повторно исследуют 12 проб в течение 1 нед); исследование повторных проб (повторное исследование нескольких случайно отобранных проб); исследование смешанной пробы, состоящей из 2-3 образцов.

Целью межлабораторного контроля качества служит выявление систематических и случайных ошибок при контрольных исследованиях.

В последних участвуют несколько лабораторий; результаты ежемесячно обобщаются и ложатся в основу формирования планов повышения профессиональных знаний лаборантов.

3-й уровень ККМП медицинского учреждения осуществляется заместителями главного врача по клинической и клинико-экспертной работе.

На данном уровне контроля оценивается КМП медицинского учреждения в целом, исходя из интегральной оценки всех уровней индивидуальных, клинических и параклинических подразделений. На 3-м уровне ККМП дается оценка КМП:

1. По всем случаям законченного лечения больных. Особое внимание уделяется случаям:

• летальных исходов;

• расхождения диагнозов;

• внутрибольничных инфекций;

• тяжелых осложнений в результате медицинских вмешательств;

• первичного выхода на инвалидность;

• жалоб пациентов или их родственников;

• завышения или занижения стандартных сроков лечения.

2. По всем случаям выявленных в ходе проверки грубых дефектов:

• диагностики и лечения;

• случаев внутрибольничных инфекций;

• грубых нарушений санитарно-эпидемиологического режима;

• неоправданных инструментальных вмешательств с диагностической и лечебной целью.

Результаты ККМП ежемесячно обобщаются заместителем главного врача в виде отчетов, содержащих мероприятия по устранению выявленных дефектов. Отчеты направляются главному врачу и заместителю главного врача по клинико-экспертной работе.

4-й уровень ККМП проводится клинико-экспертной комиссией (КЭК) медицинского учреждения. В состав КЭК входят главный врач медицинского учреждения на правах председателя комиссии, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе на правах заместителя председателя комиссии, все заместители главного врача, главная медицинская сестра, главный бухгалтер, заведующий больничной аптекой, руководители структурных клинических и параклинических подразделений, врачи, имеющие большой опыт клинической работы.

На заседаниях КЭК в обязательном порядке рассматриваются следующие вопросы:

• оценка эффективности ККМП на предыдущих уровнях контроля;

• оценка КМП в структурных клинических и параклинических подразделениях;

• результаты проведенных в медицинском учреждении экспертиз КМП территориальным органом управления здравоохранением;

• результаты проведенных в медицинском учреждении вневедомственных экспертиз КМП;

• рассмотрение мероприятий по устранению дефектов диагностики и лечения;

• рассмотрение результатов клинико-экономических исследований и предложений по внедрению в практику работы новых технологий медицинской профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации.

Заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в 2 мес и оформляются протокольным решением, положения которого оформляются приказом главного врача больницы и доводятся до сведения всего коллектива медицинского учреждения.

Введение закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ознаменовало собой появление фондов ОМС, а также СМО, имеющих законное право контролировать КМП застрахованным пациентам, т.е. обеспечивать вневедомственный ККМП.

Технология вневедомственной экспертизы КМП в отличие от внутриведомственного контроля носит не сплошной, а выборочный характер.

Отбор страховых случаев для ККМП начинается с расчетно-экспертного центра СМО (1-й уровень контроля). Здесь осуществляется технический контроль анализа реестров в отношении полноты и правильности заполнения реестра, выявления пациентов, застрахованных в других страховых организациях.

На 2-м уровне контроля в расчетно-экспертном центре СМО проводятся анализ и сортировка реестров по классификатору отклонений от стандартов: по длительности лечения, по его стоимости, а также от стандартов исхода лечения.

На 3-м уровне контроля осуществляется анализ реестров, имеющих отклонения от стандартов, на основе которого производится их отбор для проведения медико-экономической экспертизы. При этом определяются цели и задачи экспертизы, состав экспертов - как врачей, так и экономистов, ревизоров, юристов и др.

Наиболее частым поводом для проведения экспертизы могут служить следующие отклонения:

• невыполнение договорных объемов медицинской помощи застрахованным;

• жалобы застрахованных на нарушение договорных обязательств при оказании медицинской помощи;

• отклонения от нормативов расходования ЛС, изделий медицинского назначения и продуктов питания;

• несоблюдение правил и условий безопасности при оказании медицинской помощи;

• случаи повторных госпитализаций;

• летальные исходы у застрахованных пациентов;

• наличие осложнений в ходе лечения застрахованных пациентов;

• превышение стандартных сроков лечения застрахованных пациентов.

Каждый случай экспертизы оформляется актом экспертной оценки качества лечения застрахованного. В акте указываются виды экспертизы, паспортные данные пациента, номер полиса медицинского страхования, клинический диагноз, время лечения, анализ соблюдения стандартов диагностики и лечения, фактический УКЛ лечащего врача, УКЛ, определенный экспертом. В конце акта составляется подробное экспертное заключение и предлагаются меры воздействия по недопущению впредь выявленных дефектов.

Результаты вневедомственной экспертизы, как правило, рассматриваются предварительно на совещании у заместителя главного врача по клинико-экспертной работе с участием комиссии экспертов, заведующего клиническим отделением, лечащего врача. Результаты проведенных экспертиз обобщаются на заседаниях КЭК с принятием конкретных мер по устранению выявленных экспертами замечаний.

При выявлении экспертами дефектов, обусловивших завышение тарифов (нормативная стоимость медицинской помощи), СМО может наложить на медицинское учреждение экономические санкции. Размеры экономических санкций утверждаются Тарифным комитетом территориальной программы ОМС.

Важнейшей составляющей единой системы ККМП является лицензирование медицинской деятельности (ЛМД).

ЛМЛ - государственная задача, которая служит целям обеспечения населения качественной и эффективной медицинской помощью и является его гарантией. В настоящее время можно говорить о становлении целостной отраслевой системы ЛМД в Российской Федерации, берущей свое начало с введения в действие Федерального закона? 128-ФЗ от 08.08.01 «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановления Правительства РФ? 499 от 04.07.02 «Об утверждении "Положения о лицензировании медицинской деятельности"» и приказа Минздрава России? 238 от 26. 07.02 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», образовавшего Центральную МЗ РФ и территориальные (субъектов Российской Федерации) комиссии по лицензированию медицинской деятельности.

Трудами многих ученых и организаторов здравоохранения - А.И. Вялкова, П.А. Воробьева, А.С. Юрьева, С.Н. Горбунова, М.В. Авксентьевой, Д.В. Лукьянцевой и др. определены и обоснованы организационные механизмы процессов взаимодействия различных субъектов здравоохранения, ОМС и вновь созданных организаций системы ЛМД. Выделен основной научный метод решения задач лицензирования и оценки этой деятельности - метод экспертизы и необходимый для его проведения кадровый потенциал экспертов по ЛМД.

В число объектов лицензирования (лицензиатов) включены юридические лица и индивидуальные предприниматели, обеспечивающие: доврачебную медицинской помощь, скорую и неотложную помощь, амбулаторнополиклиническую, санаторно-курортную, стационарную медицинскую помощь и прочие работы и услуги. Разработаны основы делопроизводства системы лицензирования и определен основной набор документов, которые соискатели обязаны предоставить в лицензирующий орган.

Основу информационного обеспечения системы лицензирования составляет установленный пакет документов, которые представляют соискатели лицензий в лицензирующий орган. Экспертизу этих документов на первом этапе предлицензионной подготовки осуществляет Консультативнометодический центр Минздрава РФ. С позиций общей теории управления классическая модель системы управления ЛМД может быть представлена в виде информационной системы, включающей в себя:

• нормативно-правовые акты по ЛМД;

• федеральные законы, постановления Правительства РФ;

• Консультативно-методический центр МЗ РФ по ЛМД;

• плановые (внеплановые) проверки соблюдения лицензионных требований;

• Центральную комиссию МЗ РФ по ЛМД;

• комиссию по ЛМД субъекта РФ;

• объект лицензирования (лицензиат);

• акты проверок;

• аналитическую информацию по отклонениям;

• данные о медицинской деятельности учреждений, имеющих соответствующую лицензию;

• обратную связь.

В представленной модели информацию обратной связи составляют первичные документы, предоставляемые лицензиатами, данные статистической отчетности о деятельности медицинских учреждений (получивших

лицензию на право медицинской деятельности), а также результатов проверок их деятельности на соблюдение лицензионных требований и условий в виде актов проверок (плановых и внеплановых). В модели четко обозначены каналы нормативно-правовой информации, государственных актов и аналитической информации, предоставляемой Центральной комиссии МЗ и РФ для принятия управленческих решений по ЛМД ее соискателями.

Информационные ресурсы, создаваемые в процессе выполнения лицензионной деятельности и необходимые для работы лицензионных органов, ассоциируются с 3 основными реестрами: реестр лицензиатов, реестр лицензий и реестр экспертов по ЛМД. Структура названных реестров сегодня определена и дело (с учетом сложности и масштабности этой работы) - за программно-техническими и технологическими аспектами ввода их в промышленную эксплуатацию.

К названным реестрам следует добавить базу данных результатов проверок (плановых, внеплановых) соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий, выявленные отклонения, недостатки, нашедшие отражение в актах проверок. Эта информация по каналам обратной связи попадает в Центральную комиссию МЗ РФ, устанавливающую план инспекционных проверок, их объектов и порядок проведения. Информация о результатах проверок поступает также в Консультативно-методический центр для обобщения и использования при выработке проектов управленческих решений для Центральной комиссии МЗ РФ по ЛМД.

Данная информация имеет важное значение для профилактики нарушений (особенно типичных), а потому должна в виде экспресс-информации направляться в субъекты Российской Федерации. При этом информационные средства, например интернет-технологии, могут играть позитивную роль оперативного информационного канала.

Работа Консультативно-методического центра МЗ РФ осуществляется в режиме автоматизированной информационной системы документального типа - информационно-поисковой системы «электронного документооборота».

Моделируя работу по ЛМД и ее информационному обеспечению на уровне субъекта Российской Федерации, необходимо иметь в виду информационные ресурсы территориального здравоохранения, наработанные в процессе информатизации объектов здравоохранения: реестр сети учреждений здравоохранения и организаций системы медицинского страхования, база персонифицированных данных медицинских кадров, база данных материально-технического оснащения ЛПУ, интегрированная база персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных сетью территориальных ЛПУ и др. Все названные базы данных носят корпоративный (многопользовательский) характер.

Поэтому информационные продукты системы ЛМД, с одной стороны, автономны (реестр лицензиатов, лицензий, экспертов по ЛМД), с другой (с системных позиций) - они взаимосвязаны с близкими по предметной области (кадры, территориальные медицинские учреждения), с третьей - должно быть предусмотрено взаимодействие процедуры ЛМД с информацией (например, использование базы персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных территориальной сетью ЛПУ).

Территориальные лицензионно-аккредитационные комиссии субъектов Российской Федерации, в своей деятельности используя структурный

подход, оценивают оснащение, организацию деятельности ЛПУ, квалификацию медицинского персонала и уровень используемых в ЛПУ технологий, формируют заключение о возможности оказания медицинскими учреждениями определенного вида и объема медицинской помощи. Структурный подход как метод обеспечивает необходимые условия для выполнения учреждением лечебно-диагностических операций определенного вида.

Различные виды управленческой деятельности выполняются фактически в едином территориальном медицинском информационном пространстве - пространстве, представляющем собой совокупность информационных ресурсов, технологий их ведения и использования, информационных телекоммуникационных сетей, функционирующих на основе единых системных принципов и по общим правилам системы здравоохранения и ОМС, роль которых выполняют единые стандартизованные программные продукты и информационное обеспечение. Здесь таится ключ к решению проблемы создания системы электронного документооборота на различных иерархических уровнях руководства здравоохранением, что способно радикально облегчить управленческий процесс на всех уровнях принятия решений, включая систему управления ЛМД.

Оценивая возможности ЛПУ выполнять определенные виды медицинской деятельности, применять определенного класса клинические технологии диагностики и лечения больных, лицензионные комиссии используют в своей деятельности, возможно, неосознанно, помимо структурного подхода, о чем речь шла выше, технологический подход. Последний находит свое отражение в инновационной деятельности по разработке, освоению и внедрению в ЛПУ современных прогрессивных технологий широкого профиля (клинических, телемедицинских, организационных, ресурсосберегающих, информационных, экспертных, управленческих и др.), основанных на доказанной эффективности их практического использования.

В то же время для внедрения высоких технологий в медицинскую практику целевого обучения врачей и средних медицинских работников, оснащения лечебных учреждений медицинским оборудованием и инструментами, лекарственными средствами, адекватными новым технологическим решениям, требуется разработка мер финансового стимулирования и мотивации их внедрения в клиническую практику.

Технологический подход открывает новые возможности для текущего стратегического планирования качества в здравоохранении, а следовательно, развития системы ЛМД, ее инфраструктуры и информационного обеспечения. Поэтому важно отметить, что его реализация требует организации нового вида информации - о состоянии и планах внедрения современных технологий в ЛПУ.