Редкие висцеральные проявления ссд

· синдром Шегрена;

· поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или фиброзная атрофия с развитием гипотиреоза);

· первичный билиарный цирроз (может развиваться у пациентов с CREST-синдромом).

 

Клиническая характеристика форм ССД

Пресклеродермия характеризуется сочетанием феномена Рейно со следующими признаками: изменениями капилляров ногтевого ложа, дигитальной ишемией, иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

Диффузная кожная склеродермия включает: симметричное распространенное утолщение кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица и туловища, быстрое прогрессирование процесса, раннее поражение (в течение первого года заболевания) висцеральных органов, значительную редукцию капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа), выявление антител анти-Scl-70.

Лимитированная кожная склеродермия проявляется длительным периодом изолированного синдрома Рейно, симметричным поражением кожи с ограниченным вовлечением дистальных отделов конечностей, лица и (позднее) висцеральных органов. Лимитированная ССД также включает CREST-синдром (сочетание кальциноза, феномена Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий), позднее развитие легочной гипертензии, выявление антицентромерных антител. При капилляроскопии ногтевого ложа обнаруживается дилатация капилляров без выраженных аваскулярных участков.

Склеродермия без склеродермы — поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с характерными для ССД серологическими нарушениями, но без типичного поражения кожи.

Перекрестный синдром — любые проявления ССД в сочетании с признаками других заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, дермато/полимиозита).

Ювенильная склеродермия - начало болезни до 16 лет, очаговое или линейное поражение кожи (гемиформа), склонность к развитию контрактур, умеренная висцеральная патология.

Индуцированная склеродермия – распространенное, чаще диффузное поражение кожи (индурация), иногда в сочетании с сосудистой патологией, развившееся после воздействия химических и других факторов внешней среды.

Диагностика

Для диагностики ССД можно применять отечественные критерии Н.Г. Гусевой. Согласно этим критериям выделяют оفновные и дополнительные признаки ССД.

Основные признаки:

· склеродермическое поражение кожи

· синдром Рейно, дигитальные язвочки (рубчики)

· суставно-мышечный синдром (с контрактурой)

· остеолиз

· кальциноз

· базальный пневмофиброз

· крупноочаговый кардиосклероз

· склеродермическое поражение пищеварительного тракта

· острая склеродермическая нефропатия

· наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела)

· капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

Дополнительные признаки:

· гиперпигментация кожи

· телеангиэктазии

· трофические нарушения

· полиартралгии

· полимиалгии, полимиозит

· полисерозит (чаще адгезивный)

· хроническая нефропатия

· полиневрит, тригеминит

· потеря массы тела (более 10 кг)

· увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)

· гиперпротеинемия (более 85 г/л)

· гипергаммаглобулинемия (более 23 %)

· наличие антител к ДНК или АНФ

· наличие ревматоидного фактораȮ

На основании трех любых основных признаков или сочетания одного из основных, если ими являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз, или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более дополнительными признаками, можно поставить достоверный диагноз системной склеродермии.

Для диагностики ССД также можно применять критерии Американской ревматологической ассоциации (1980), которые позволяют исключить пациентов с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом, и различными типами псевдосклеродермы:

А. "Большие" критерии

Проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов. Изменения могут локализоваться на лице, шее, грудной клетке и животе.

Б. "Малые" критерии

Склеродактилия — перечисленные выше изменения, локализованные на пальцах

Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев

Двусторонний базальный легочный фиброз — при стандартном рентгенологическом исследовании определяются двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких, или проявления по типу "сотового легкого" (изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких).

При наличии одного большого или двух малых критериев диагноз ССД считается достоверным.

При лабораторном исследовании могут наблюдаться:

· гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения;

· микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (при поражении почек);

· иммунологические изменения: (РФ, АНФ, "склеродермические" аутоантитела).

РФ чаще обнаруживается при синдроме Шегрена, АНФ в низком титре выявляется у большинства больных ССД – в 80% случаев. Антитела Scl-70 чаще наблюдаются при диффузной форме ССД, обнаружение антител Scl-70 у пациентов с изолированным феноменом Рейно коррелирует с последующим развитием ССД. Антитела к центромере обнаруживают у 20% пациентов ССД, преимущественно с признаками CREST-синдрома, рассматривают в качестве прогностического маркера развития ССД.

 

Лечение

Лечение больных ССД является довольно сложной задачей. Лечение ССД должно быть ранним, патогенетически обоснованным, комплексным (с учетом сложного патогенеза заболевания), дифференцированным в зависимости от течения, характера поражения органов.

В комплексное патогенетическое лечение ССД входят следующие виды терапии: сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная.

Сосудистые препараты назначают уже в начале заболевания, их выбор диктуется характером и локализацией сосудистой патологии. Ключевые пози­ции в данном случае занимают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, и простагландин Е1. Прямыми показаниями к их назначению являются синдром Рейно, изъязвления, легочная и ренальная гипертензия. Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами и другими средствами воздействия на гемореологию: пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином и др.

Алпростадил (вазапростан, простагландин Е1) – препарат выбора при генерализованном синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами. Рекомендуется медленное внутривенное введение препарата в дозе, эквивалентной 10-20 мкг алпростадила. На курс лечения приходится 15-20 перфузий алпростадила; курсы проводят 2 раза в год.

Для лечения легочной гипертензии используют синтетические аналоги простациклина (илопрост и эпопростенол) и антагонист рецепторов эндотелина -1 (бозентан в дозе 62,5—125 мг/день).

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендовано также назначение антикоагулянтов: гепарина 5000 ЕД п/к * 2-3 раза вдень или фраксипарина с последующим переходом варфарин.

Ингибиторы АПФ назначают по витальным показаниям при острой склеродермической нефропатии в дозах, контролирующих АД (каптоприл - по 50-150 мг в день, максимально - до 300 мг в день). Целесообразно сочетать их с Са-блокаторами, дезагрегантами, при нарастании почечной недостаточности - с гемодиализом, ультрафильтрацией.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты применяют главным образом при остром и подостром течении ССД, когда быстро прогрессируют фиброз и признаки иммунного воспаления. Средняя доза преднизолона при ССД 15-20 мг в день, при фиброзирующем альвеолите она повышается до 40 мг в день, при поражении мышц по типу полимиозита - до 40-50 мг в день.

ЦИКЛОФОСФАМИД применяется при наличии фиброзирующего альвеолита, ранней ССД, быстропрогрессирующем течении обычно в комбинации с ГКС и пеницилламином в дозах 800-1000 мг внутривенно один раз в месяц или внутрь 2 мг/кг/сут.

При поражении суставов и мышц, особенно в рамках оверлап-синдрома, применяется МЕТОТРЕКСАТ (10-7,5 мг в неделю).

ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН — используется редко, преимущественно у пациентов с рефрактерным течением ССД или ассоциированных с инфекцией случаях заболевания. Иммуноглобулин применяется в дозе 0,4 - 2 г/кг в сутки внутривенно в течение 2—5 дней ежемесячно до наступления эффекта.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК – иногда с успехом применяется при тяжелой, прогностически неблагоприятной ССД, но требует сложной предварительной подготовки.

Антималярийные препараты, чаще – ГИДРОКСИХЛОРОХИН (ПЛАКВЕНИЛ) в дозе 400 мг в день, назначают при хроническом и подостром течении, лимитированной и ювенильной ССД, длительно, иногда - в комбинации с НПВП (при суставном синдроме, снижении доз глюкокортикостероидов).

Антифиброзные средства В группе антифиброзных средств препаратом выбора является пеницилламин, оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий фиброзообразование. При длительном использовании этот препарат приводит к отчетливому уменьшению индурации кожи, контрактур, в известной степени - висцеральной и общей патологии. Пеницилламин является препаратом выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диф­фузной индурации кожи, фиброзе внутренних органов. В этих случаях применяются средние и высокие дозы препарата (450-900 мг в день) в течение 6-12 месяцев с последующим снижением и использованием поддерживающих доз (250-300 мг в день) в течение 2-5 лет. При подостром течении ССД с суставным синдромом (полиартрит, контрактуры) и висцеральной патологией используются средние дозы пеницилламина (450-500 мг в день) в течение 2-6 месяцев с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (125-250 мг в день). Побочные эффекты, особенно при использовании больших доз, нередки (до 30%); отмена препарата требуется лишь в случаях нефротоксичности и гематологических нарушений.

Умеренным антифиброзным действием обладает колхицин, но он используется редко из-за большого количества побочных явлений.

При склеродермическом поражении желудочно-кишечного тракта (эзофагите, язве, дуодените) наиболее эффективны блокаторы протоновой помпы (омепразол) и Н2-антагонисты (фамотидин).

При синдроме нарушения всасывания, диарее показаны антибиотики (доксициклин, ципрофлоксацин).

Экстракорпоральная терапия (плазмаферез) чаще применяется при остром, быстро прогрессирующем течении ССД, поражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией.

Другие виды лечения, преимущественно немедикаментозного, - курортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение), ЛФК, массаж, физиотерапия -широко используются при хроническом течении ССД, лимитированной и ювенильной ССД, снижении активности процесса. Они выполняют реабилитационные функции, сочетаются с поддерживающей медикаментозной терапией.

 

Прогноз

Прогноз при подостром и хроническом вариантах течения более благоприятный, 10-летняя выживаемость при хроническом течении ССД составляет 84%, при подостром - 60 %, при остром равняется нулю, что позволяет считать характер течения ССД важным прогностическим маркером заболевания. В настоящее время раннее лечение ССД может замедлить прогрессирование патологического процесса и улучшить прогноз при остром течении заболевания.