Воспалительные заболевания мышц

Воспалительные заболевания мышц— группа хронических аутоиммунных заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры.

Классификация (в модификации Miller, 1994)

I. Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ):

· полимиозит (ПМ)

· дерматомиозит (ДМ)

· ювенильный ДМ

· миозит с внутриклеточными включениями

· миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (перекрестный синдром)

· миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями

· другие формы воспалительных миопатий (оссифицирующий миозит, орбитальный миозит, миозит при васкулитах, узелковый миозит)

ПОЛИМИОЗИТ/ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПМ/ДМ)

 

Эпидемиология

Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 случаев заболеваний на 1 млн населения в год. Первичный ДМ и ПМ чаще отмечается у женщин, чем у мужчин (соотношение 2,5:1); при опухолевом миозите и ювенильном дерматомиозите соотношение равно 1:1. При миозите, ассоциированным со смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ), соотношение числа женщин и мужчин составляет 10:1.

 

 

Этиология

 

Инфекционные факторы, по-видимому, играют роль в этиологии ПМ/ДМ. Начало заболевания (особенно у больных ювенильным ДМ) чаще приходится на зиму и раннюю весну и совпадает по времени с эпидемиями инфекций.

Генетическая предрасположенность. ПМ/ДМ чаще, чем в популяции в целом, развивается у монозиготных близнецов и кровных родственников пациентов. Носительство определенных HLA (HLA-B8/DR3, В14 и В40) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунными нарушениями, в первую очередь, гиперпродукцией миозит-специфических аутоантител. Так, установлено, что HLA DR3,значительно чаще встречаются у пациентов с наличием антител Jo-1, чем при других формах миозитов.

 

Патогенез

Основное значение в патогенезе ПМ/ДМ имеют клеточные и гуморальные иммунные реакции. При развитии ПМ/ДМ происходит инфильтрация пораженной мышцы Т- и В-лимфоцитами, а также макрофагами, находящимися в активированном состоянии. В случае ДМ основную роль играют CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты; в случае ПМ — цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты. Наряду с этим, имеет место проявление цитотоксической активности Т-клеток в отношении миофибрилл.

Многочисленные данные свидетельствуют о важной роли гуморального иммунного ответа, приводящего к комплемент-зависимому повреждению микрососудов; этот тип ответа преобладает при ДМ.

В патогенезе ПМ большое значение имеют клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые CD8+ Т-лимфоцитами, при этом отсутствуют признаки васкулопатии или иммунокомплексного поражения сосудов.

 

 

Клиника

 

Варианты дебюта заболевания довольно разнообразны. У большинства пациентов отмечаются недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим, постепенно прогрессирующим (в течение нескольких недель) нарастанием слабости в проксимальных группах мышц. У некоторых больных, особенно у детей и лиц молодого возраста, может наблюдаться острое начало, характеризующееся быстрым развитием миалгий, лихорадки и похудания. У мужчин пожилого возраста возможно развитие миозита с "включениями". Особенностями этого варианта являются очень медленное развитие мышечной слабости (в течение 5-10 лет) в дистальных группах мышц. У пациентов с амиотрофическим ДМ основным проявлением заболевания в течение очень долгого времени является типичное поражение кожи при отсутствии мышечной слабости. При наличии "антисинтетазного" синдрома, характеризующегося острым началом, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом Рейно, поражением кожи кистей по типу "руки механика", наиболее ранними проявлениями заболевания могут быть феномен Рейно, полиартралгии и одышка, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом. Достаточно редко (в 5% случаев) заболевание может начинаться с поражения мышц глотки и гортани, ведущих к дисфонии, дисфагии, аспирационной пневмонии, что ошибочно может трактоваться как проявление инсульта.

Поражение мышц

Ведущим признаком ДМ/ПМ является симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднениям при вставании с низкого стула, посадке в транспорт, умывании и причесывании, подъеме головы с подушки. Наряду с этим появляется неуклюжая ковыляющая походка; больные часто падают и не могут подняться без посторонней помощи. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению при глотании пищи, приступам кашля. Вовлечение в патологический процесс дистальной мускулатуры наблюдается редко, в основном, при миозите с "включениями". Помимо мышечной слабости у больных могут отмечаться миалгии, уплотнения, отек мышц и их болезненность при пальпации. У пациентов, длительно страдающих ПМ/ДМ, особенно при отсутствии адекватной терапии, возможно развитие мышечных атрофий.

Поражение кожи

Для ДМ характерны:

· гелиотропная сыпь - пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках (симптом «очков»), скулах, крыльях носа, в зоне "декольте" и на верхней части спины;

· признак Готтрона - пурпурно-красная, шелушащаяся, слегка приподнимающаяся или плоская сыпь на разгибательной поверхности кистей над суставами;

· эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

При ДМ и ПМ могут встречаться: «рука механика» (покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней), околоногтевая эритема, телеангиэктазии, фотодерматит, кожный зуд.

Поражение суставов

Двустороннее симметричное поражение чаще мелких суставов кистей и лучезапястных, реже — локтевых и коленных. Напоминает поражение при ревматоидном артрите. Обычно имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов, иногда предшествует развитию мышечной слабости.

Описано развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей, но без эрозивных изменений по рентгенологическим данным.

Кальциноз

Развивается на поздних стадиях ПМ/ДМ, чаще при ювенильном ДМ. Кальцификаты чаще локализуются подкожно или в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, а также в зонах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах.

Поражение легких

Поражения легких могут проявляться:

· поражением межреберных и диафрагмальных мышц, что приводит к экспираторной одышке и дыхательной недостаточности;

· развитием аспирационной пневмонии вследствие нарушения глотания;

· быстропрогрессирующим фиброзирующим альвеолитом, характеризующимся непродуктивным кашлем, быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью;

· медленно прогрессирующим фиброзирующим альвеолитом с постепенным развитием одышки и присоединением кашля;

· фиброзирующим альвеолитом с субклиническим течением, который у некоторых больных выявляется только при специальном обследовании (компьютерной томографии).

Для диагностики поражения легких и выявления легочной гипертензии используются рентгенологическое исследование, ЭХОКГ, по показаниям - компьютерная томография.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Поражение сердца нередко отмечается у больных ДМ/ПМ, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании (суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру) выявляются нарушения ритма и проводимости. Застойная сердечная недостаточность, обусловленная развитием миокардита или миокардиофиброзом, развивается редко.

Синдром Рейно чаще наблюдается при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрестным синдромом. Описаны также инфаркты околоногтевого ложа, петехии, сетчатое ливедо.

Поражение почек

Поражение почек наблюдается редко. Возможно развитие протеинурии и нефротического синдрома. Выраженная миоглобинурия может приводить к ОПН.

 

Диагностика

 

Изменения в общем анализе крови неспецифичны. Редко наблюдаются увеличение СОЭ, анемия.

При биохимическом исследовании крови может выявляться увеличение концентрации креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ, альдолазы, АЛТ, АСТ, ЛДГ. Уровень КФК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными показателями.

При иммунологическом исследовании обнаруживают появление "миозит-специфических" антител — антител к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела): к гистидин (Jo-1), треонил (PL-7), глицин (EJ), лизин, изолейцин (OJ), аланин (PL-12) тРНК-синтетазам и некоторые другие. Антитела Jo-1 выявляются у половины больных ПМ/ДМ, другие антисинтетазные антитела — в 5% случаев. Продукция антисинтетазных антител сочетается с развитием "антисинтетазного" синдрома.

Игольчатая электромиография (ЭМГ)

При игольчатой ЭМГ выявляют признаки патологической спонтанной активности миофибрил (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, а также короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении мышц.