Б. Внелегочные: Инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, Сердечно-сосудистая недостаточность,

Респираторный дистресссиндром взрослого типа.

Осложнения пневмонии Инфекционно-токсический шок. Различают 3 ста­дии инфекционно-токсического шока: 1-я стадия — гипердинамическая («теплый шок», «теплая гипотензия»),: снижение артериовенозной разницы в содержании кисло­рода; увеличением пульсового давления при некотором снижении диастолического давления, тахикардия, метаболический лактат-ацидоз, одышка, резко выраженная гипертермия, эмоциональное и двигательное беспокойством больного (хотя возмож­но и периодическое угнетение).

2-я стадия — переходная («холодная гипотензия»): рез­кой бледностью кожных покровов с мраморностью ее, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом; пульсом слабого наполнения, снижением артериаль­ного давления (систолическое давление не ниже 60% от нормы), низким пуль­совым давлением; нарастающими одышкой и тахикардией; появлением суб-или компенсированного ДВС-синдрома, олигурии; заторможенностью, вяло­стью больного, снижением температуры периферических отделов тела («обо­лочки»).

3-я стадия — полиорганной несостоятельности,- перехо­д в необратимый шок: коматозное состояние, резко сниженное диастолическое давление (или не определяется), пульс — нитевидный, артериальное давление ниже 60% нормы, тахикардия превышает 150% нормы, «шоковое легкое», различные виды патологического дыхания, декомпенсированный ДВС-синдром с появлением кровоточивости, эктим, анурия, почечно-пече-ночная недостаточность, снижение объема циркулирующей крови с отеками тканей, реакция на медикаменты может быть извращена. Далее наступает агональная стадия.

Респираторный дистресс - синдром взрослых — РДСВ (некардиогенный отек легких, шоковое легкое, синдром плотных легких): реф­рактерная гипоксемия, неустраняемая при гипероксической пробе, рентге­нологическими признаками:расширение сосудистого рисунка легких с отеком междолевой плевры, снижение пневмотизации и очаговоподобные тени — «пушистые легкие», сег­ментарные и долевые отеки, «воздушная бронхограмма». Клинически: бледностью кожных покровов с мраморным рисунком, серым или землистым оттенком, распространенным цианозом, резкой одышкой с поверхностным, стонущим, кряхтящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическими расстройствами (прекома, кома, судорожный синдром), недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим син­дромом (кожные геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения), полиор­ганной недостаточностью с олигурией или анурией. Артериальное давление у части детей повышенное, у части —сниженное. Примерно с равной частотой отмечаются лихорадка и гипотермия. Дыхательную недостаточность у боль­шинства больных расценивают как III степени, реже как II степени.

Сердечно-сосудистые нарушения. При пневмониях их иногда называют кардиореспираторным синдромом.

Легкую (I) степень вявляют при специаль­ных инструментальных исследованиях или после дозированных физических нагрузок:тахикардия, не соответствующая темпера туре тела, расширение границ относительной сердечной тупости, приглуше­ние тонов сердца, признаки перегрузки правого предсердия или желудочков на ЭКГ, уменьшение систолического объема крови при нормальном ми­нутном выбросе, повышение артериального давления, тенденция к развитию гипоксемии.

Средняя степень тяжести (II степени) Наличие функциональных нарушений в покое (одышка, цианоз, выраженная тахикардия, аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени, уменьшение минутного объема крови, некоторое замедление кровото­ка, выраженные изменения на ЭКГ, ФКГ,)

Тяжелая (III) степень При выраженных при­знаках недостаточности (стонущее дыхание, резкий акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, глухость тонов, зна­чительное увеличение печени, обилие влажных хрипов в легких, уменьшение минутного выброса крови, замедление скорости кровотока, понижение артери­ального давления, выраженная гипоксемия и др.)

Диагноз дистрофия миокарда ставят на основании удлинения электрической систолы желудочков, снижения воль­тажа зубца Т, реже — других зубцов, иногда зубец Т изоэлектричен или двух­фазен во всех отведениях.

Острая сердечная недостаточность при пневмониях проходит, по правожелудочковому типу: состояние больного быстро ухудшается, нарастает бледность, цианоз, набухают шейные вены, резко увеличиваются размеры сердца в поперечнике (больше вправо), тахикардия, ритм галопа, значительное увеличение печени, олигурия. Возникают периферичес­кие отеки. Снижается артериальное давление. При правожелудочковой недо­статочности преобладает застой в большом круге кровообращения. ЭКГ при остром легочном сердце в результате поворота его правым желудочком вперед появляется: глубокий зубец S в I и II отведениях и глубокий зубец Q b III отведении. Сегмент S-T выше изолинии в III и aVR отведениях и ниже ее в I—II (при положительном зубце Т); зубец Т отрицате­лен в III и aVR отведениях. Отведение aVR имеет вид, напоминающий I отве­дение. В aVR появляется глубокий Q, сегмент S-T смещается вверх, зубец Т становится отрицательным. Вследствие дилатации правого желудочка возни­кает неполная или полная блокада (обычно преходящая) правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса). Сегмент S-T в правых грудных отведениях смещается вниз, а зубец Т здесь же отрицателен.

Острая коронарная недостаточность встречается в течение первой неде­ли ОРВИ, сопровождает ирритативную фазу нейротоксикоза: Ребенок беспокоен, бледен, ногтевые ложа и губы с цианотичным оттенком, дыхание частое, поверхност­ное, так называемое «дыхание загнанного зверя». Метеоризм, олигурия. При физикальном обследовании признаки вздутия легких (разреженный перку­торный тон, суженные границы относительной сердечной тупости, ослаблен­ное дыхание и др.) с минимальными катаральными явлениями в них, тахи­кардия, глухость тонов сердца, систолический шум. Пульс слабого наполнения, не менее 200 в минуту. Степень тахикардии не соответствует ни степени лихорадки, ни степени одышки. На ЭКГ появляются синусовая тахи­кардия практически с исчезновением интервала Т-Р и признаки нарастаю­щей гипоксии миокарда — коронарный зубец Т (он становится уплощенным, двухфазным или отрицательным с заостренной вершиной), смещение интер­вала S-T ниже изолинии более чем на 0,5-1 мм, патологический зубец Q. При наличии ишемических изменений на ЭКГ имеются признаки сердечной де­компенсации (периорбитальные отеки, увеличение печени, повышение цент­рального венозного давления больше 8 см вод. ст.).

Гнойные осложнения

Наиболее часто гнойные осложнения при пневмониях встречаются у детей до 3 лет. Факторами риска развития деструктивных осложнений яв­ляются очагово-сливная пневмония или лобарный пневмонический инфиль­трат, особенно слева (без признаков ателектаза), лейкоцитоз (выше 20хЮ⁹/л), СОЭ более 40 мм в час, анемия, наличие сдвига в лейкоцитарной формуле влево. Выраженная клиника токси­коза: бледность кожных покровов, адинамию, негативизм, полное отсутствие аппетита, тахикардию, стойкую лихорадку более 39 °С. Из лабораторных дан­ных у таких детей в разгаре процесса обнаружили выраженное снижение уров­ней иммуноглобулинов А и G, признаки угнетения Т-лимфоидной системы. Как правило, при гнойных осложнениях в легких возбудителем пневмонии является стафилококк (реже пневмококк), но в настоящее время все чаще стали выделять палочку сине-зеленого гноя, клебсиеллу, стрептококк и анаэ­робных возбудителей.

Буллы — воздушные полости, пневмоцеле. Количество полостей обычно 1-5, диаметр их от 0,5 до 5 см, хотя за короткое время количество и размер полостей могут меняться. Клиники нет, диагностируются лишь рентгенологически. Обычно на фоне стихания воспалительного процесса самопроизвольно исчезают на 2-м месяце болезни, но иногда могут прослеживаться на рентгенограмме и спустя 3-4 мес. У некоторых детей из-за затруднения выдоха при нарушении проходимости приводящего бронха полости внезапно увеличиваются в размере за счет клапанного механизма. Клинически: нарастают симптомы дыхательной недостаточно­сти без усиления явлений интоксикации: ребенок становится беспокойным, у него увеличиваются одышка и цианоз; грудная клетка принимает бочкооб­разную форму, а половина ее на стороне поражения отстает в акте дыхания. На стороне поражения -высокий тимпанический звук. Аускультативно — ослабление дыхательных шумов + амфорическое дыхание. Средостение смещено в противоположную половину грудной клет­ки.

При инфицировании булл или гнойном расплавлении участка инфильт­рации легкого развивается абсцесс (реже) или несколько мелких абсцессов легкого (чаще).

Абсцессы легкого. Различаются две фазы процесса:

1) гнойная инфильтрация и формирование абсцесса;