Методы вспомогательного кровообращения

Применение ВАБК показано только при наличии гемодинамических нарушений [96, 97]. Внутриаортальный баллонный насос необходимо установить перед проведением ангиографии пациентам с гемодинамическими нарушениями (в частности, лицам с кардиогенным шоком или механическими осложнениями) [92]. Следует всегда сопоставлять положительные эффекты от применения ВАБК с теми осложнениями, которые сопровождают его применение. Зачастую эти осложнения носят сосудистый характер и наблюдаются у лиц астенического телосложения и/или женского пола, при сопутствующих заболеваниях периферических сосудов и СД. ВАБК не следует применять у лиц с аортальной недостаточностью или при расслаивающей аневризме аорты.

Прочие методы механической поддержки кровообращения (помимо ВАБК) могут использоваться в центрах III уровня оказания медицинской помощи, в которых принят внутренний протокол по применению методов механической поддержки кровообращения в тех ситуациях, когда состояние больного продолжает ухудшаться, а сердечная деятельность не в состоянии поддерживать адекватный уровень кровообращения, который бы предотвратил повреждение периферических органов и тканей (рис. 2). Имплантацию экстракорпорального мембранного оксигенатора следует рассматривать как метод временной поддержки кровообращения у пациентов с ОСН, у которых есть шансы на полное функциональное восстановление после проведения реваскуляризации [98]. Если функция миокарда так и не восстанавливается, больной должен пройти тщательное неврологическое обследование (особенно если на догоспитальном этапе перед поступлением в стационар пациенту оказывались реанимационные мероприятия или были достаточно продолжительные периоды регистрации сниженного сердечного выброса). При отсутствии у таких больных стойкого неврологического дефицита следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства по установке искусственного левого желудочка сердца (ИЛЖ) или двойного искусственного желудочка сердца. У пациентов молодого возраста, у которых отсутствуют противопоказания для проведения трансплантации, установка ИЛЖ и двойного искусственного желудочка сердца должна рассматриваться как промежуточный (или подготовительный) этап перед проведением трансплантации сердца [99]. У отдельных категорий больных имплантация вспомогательных устройств может оказаться продолжительной или даже постоянной (пожизненной) терапией.

В исследованиях оценивали эффективность некоторых механических вспомогательных устройств, установку которых можно осуществить из чрескожного доступа; однако в этих исследованиях были получены весьма малообнадеживающие результаты. Использование чрескожных центробежных насосов не сопровождалось улучшением клинических исходов у лиц с перенесенным ИМ с подъемом сегмента ST [97]. Несмотря на достаточно быстрое восстановление гемодинамических показателей, вторичные осложнения, возникающие на фоне применения данной методики, сопровождались сопоставимыми значениями показателя смертности на 30-е сутки периода наблюдения. Применение микроосевого винтового насоса сопровождалось лучшими гемодинамическими эффектами и сопоставимым показателем смертности на 30-е сутки наблюдения [100]. В метаанализе, обобщившем данные трех РКИ, охвативших около 100 пациентов, в группе лиц, у которых с помощью чрескожного доступа были установлены различные вспомогательные устройства, не выявлено существенных различий в показателях смертности на 30-е сутки наблюдения, однако была зарегистрирована тенденция к более частому возникновению неблагоприятных явлений, а именно геморрагических и сосудистых осложнений [101].

В табл. 13 представлены рекомендации по проведению реперфузии у больных ИМ с подъемом сегмента ST, в табл. 14 – по проведению ЧКВ у лиц с ИМ с подъемом сегмента ST, в табл. 15 – по лечению пациентов с ОСН, возникшей на фоне острого ИМ.

Таблица 13. Рекомендации по проведению реперфузии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Создание системы оказания помощи таким больным, предусматривающей диагностику на догоспитальном этапе и последующую срочную транспортировку пациента в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеются условия для проведения первичных ЧКВ	I	A	74, 75
Центры, в которых имеются условия для проведения первичного ЧКВ, 24 ч в сутки/7 дней в неделю должны быть готовы начать выполнение первичного ЧКВ как можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения)	I	B	76, 82, 102–105
В ситуациях, когда требуется проведение ФЛТ, она должна быть начата еще на догоспитальном этапе соответствующим образом оборудованной бригадой неотложной помощи. При этом должна быть введена полная доза препарата	IIa	A
За исключением ситуаций, когда у больного развился кардиогенный шок, ЧКВ (первичное, неотложное или после введения фибринолитика) должно быть проведено исключительно на инфаркт-обуславливающем стенозе	IIa	B	96, 106, 107
В лечебных учреждениях, в которых имеются возможности для проведения ЧКВ, следует избегать необоснованной госпитализации пациентов в реанимационный блок или ОРИТ	III	A	94, 108, 109
Не рекомендовано проведение ВАБК у пациентов без гемодинамических нарушений	III	B	96, 97

 

Таблица 14. Рекомендации по проведению чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Рекомендации	Сроки выполнения с момента первичного обращения пациента за медицинской помощью	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Первичное ЧКВ
Рекомендовано у пациентов с болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки продолжительностью < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденным блоком ветвей ЛКА)	Как можно раньше (но в любом случае < 2 ч с момента первичного обращения пациента за медицинской помощью)^1	I	A	83, 84, 94
Может быть проведено у пациентов с продолжающимся болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки продолжительностью > 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденным блоком ветвей ЛКА)	Как можно раньше	IIa	C	–
Может быть проведено у пациентов c наличием в анамнезе болевого синдрома/дискомфорта в области грудной клетки продолжительностью > 12 ч и < 24 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденным блоком ветвей ЛКА)	Как можно раньше	IIb	B	88, 89
Выполнение ЧКВ после проведения ФЛТ
Стандартное применение ургентного ЧКВ после успешно проведенной ФЛТ (с прекращением болевого синдрома/дискомфорта в грудной клетке и устранением элевации сегмента ST)	В ближайшие 24 ч^2	I	A	77–79
При отсутствии эффекта ФЛТ следует рассмотреть возможность проведения неотложного ЧКВ	Как можно раньше	IIa	A	80, 87
Элективное (плановое) ЧКВ/АКШ
Показано после подтверждения дополнительными методами исследования ангинозного характера имеющихся симптомов/при положительных провокационных пробах	Соответствующая оценка состояния пациента перед выпиской из стационара	I	B	36, 41–43
Не рекомендовано у пациентов с развернутой картиной ИМ с зубцом Q без сохранения симптомов заболевания/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда, которые кровоснабжаются инфаркт-обусловившей артерией	Пациенты поступают в лечебное учреждение в течение > 24 ч с момента возникновения заболевания	III	B	90, 91
^1 В течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него имеется обширный ИМ и низкий риск возникновения кровотечений. ^2Чтобы избежать каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи, рекомендовано, чтобы все пациенты, у которых была проведена ФЛТ, направлялись в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ

Таблица 15. Рекомендации по ведению пациентов с острой сердечной недостаточностью, возникшей на фоне острого инфаркта миокарда

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Пациентов с ОКС без подъема сегмента ST или ИМ с подъемом сегмента ST и нестабильными гемодинамическими показателями следует немедленно направлять на проведение инвазивной диагностики и реваскуляризацию целевого сосуда	I	A	60, 73, 93, 94
Срочное проведение реперфузии показано при возникновении ОСН, протекающей на фоне сохраняющихся признаков ишемии	I	C	–
У пациентов с кардиогенным шоком показано проведение экстренной ангиографии и реваскуляризации всех критически суженных артерий путем выполнения ЧКВ/АКШ	I	B
Внутриаортальный баллонный насос рекомендуется устанавливать у пациентов с нестабильностью гемодинамических показателей (особенно у лиц с кардиогенным шоком и механическими осложнениями)	I	C	–
У лиц с прогрессирующим ухудшением гемодинамических показателей, несмотря на применение ВАБК, следует как можно раньше выполнить оперативное вмешательство по поводу механических осложнений ОСН	I	B
После неудачной попытки ЧКВ или неэффективной ФЛТ неотложное хирургическое вмешательство следует применять только у тех пациентов, у которых продолжающаяся нестабильность гемодинамических показателей или угрожающая жизни желудочковая аритмия связаны с интенсивной ишемией (поражением основного ствола ЛКА или одновременно трех сосудов)	IIa	C	98, 99
Если у пациента продолжают ухудшаться гемодинамические показатели, а сниженный сердечный выброс не предотвращает поражения периферических органов и тканей, необходимо проведение временной механической поддержки (хирургического вмешательства по установке ИЛЖ или двойного искусственного желудочка сердца)	IIa	C	98, 99
Рутинное применение чрескожных центробежных насосов не рекомендовано	IIa	C	98, 99

Рис. 2. Алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам с острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком. Если с применением терапии первой линии (включая реперфузию и реваскуляризацию) так и не удалось стабилизировать гемодинамику, следует рассмотреть возможность применения временной механической поддержки кровообращения (например, использование экстракорпорального мембранного оксигенатора). Если при отлучении больного от экстракорпорального мембранного оксигенатора показатели гемодинамики ухудшаются, или у него прогрессируют симптомы СН, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства по установке ИЛЖ или двойного искусственного желудочка сердца (в условиях отсутствия стойкого неврологического дефицита).

 

 

9. Особенности проведения процедуры реваскуляризации миокарда у пациентов с сопутствующими заболеваниями

9.1. Сахарный диабет

Больные СД представляют собой большую часть больных ИБС; у многих из них потребовалось проведение процедуры реваскуляризации миокарда [110]. По сравнению с пациентами без этого заболевания, лица с СД входят в группу повышенного риска – в данной группе больных регистрировали более высокие показатели смертности в отделенные периоды наблюдения [29]. Кроме того, в данной группе лиц, независимо от применяемого у них терапевтического подхода по достижению реваскуляризации миокарда, могут возникнуть специфические проблемы, такие как более высокая частота возникновения рестенозов и повторных окклюзий после произведенных у них ЧКВ или АКШ.