Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Стеноз основного ствола левой коронарной артерии
Выполнение АКШ традиционно рассматривают как стандартную процедуру в оказании помощи пациентам с выраженным стенозом основного ствола ЛКА, которым не противопоказано оперативное вмешательство. В реестре CASS сообщалось о том, что у 912 больных, перенесших АКШ, выживаемость оказалась в среднем на 7 лет больше, чем у лиц, применявших медикаментозную терапию [54]. Несмотря на то, что в рекомендациях ЕОК по проведению ЧКВ указывается, что «возможность стентирования стеноза основного ствола ЛКА необходимо рассматривать только в тех ситуациях, когда отсутствует доступ к прочим вмешательствам по реваскуляризации миокарда» [55], появившиеся в последнее время данные, которые будут обсуждаться ниже, свидетельствуют о том, что на 2-м году наблюдения у лиц с нетяжелым стенозом основного ствола ЛКА выполнение ЧКВ сопровождается, как минимум, сопоставимыми, если не лучшими результатами по сравнению с АКШ. Такие новые данные смогли бы несколько послабить перечень ограничений к выполнению ЧКВ. Тем не менее, необходимо проведение исследований, в которых можно было бы проверить истинность полученных результатов в условиях более продолжительного (как минимум, 5 лет) периода наблюдения. Несмотря на то, что стеноз основного ствола ЛКА является достаточно привлекательным вариантом для проведения ЧКВ ввиду обширного диаметра данной артерии и проксимального расположения стеноза в коронарном кровотоке, имеются две патофизиологические особенности, которые способны нивелировать эффективность выполнения ЧКВ: – до 80 % стенозов, располагающихся в основном стволе ЛКА, могут распространяться на область бифуркации, в которой, как известно, риск возникновения рестенозов намного выше; – у 80 % пациентов со стенозом основного ствола ЛКА имеется многососудистое поражение, при котором, как отмечено ранее, выполнение АКШ способно улучшить выживаемость пациентов.
На сегодняшний день наиболее полный и точный ответ на вопрос относительно целесообразности применения АКШ или ЧКВ у лиц со стенозом основного ствола ЛКА предоставляет исследование SYNTAX, в котором производился анализ показателей в подгруппах, специально созданных для проверки той или иной гипотезы. В общей популяции из 705 пациентов, у которых был диагностирован стеноз основного ствола ЛКА и которые подверглись рандомизации, по окончании 1-го года наблюдения частота возникновения событий составила:
– смертельного исхода: в группе АКШ – 4,4 %, в группе ЧКВ – 4,2 % (Р=0,88); – серьезных цереброваскулярных событий: в группе АКШ – 2,7 %, в группе ЧКВ – 0,3 % (Р=0,009); – ИМ: в группе АКШ – 4,1 %, в группе ЧКВ – 4,3 % (Р=0,97); – потребности в проведении повторного вмешательства по реваскуляризации миокарда: в группе АКШ – 6,7 %, в группе ЧКВ – 12,0 % (Р=0,02); – основных кардиальных и цереброваскулярных событий: в группе АКШ – 13,6 %, в группе ЧКВ – 15,8 % (Р=0,44). Таким образом, преимущество выполнения АКШ заключалось лишь в его способности уменьшать потребность в выполнении повторных вмешательств по реваскуляризации миокарда. Тем не менее, оно сопровождалось более высоким риском возникновения неблагоприятных цереброваскулярных событий. При изучении показателей в подгруппах пациентов, выделенных в зависимости от оценки (в баллах) по шкале SYNTAX, были получены следующие результаты. Частота возникновения основных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий составила: у лиц с низкой оценкой (0–22 балла) – 13,0 % в группе АКШ и 7,7 % в группе ЧКВ (P=0,19); у лиц со средней оценкой (23–32 балла) – 15,5 % в группе АКШ и 12,6 % в группе ЧКВ (P=0,54); у лиц с высокой оценкой (≥ 33 балла) – 12,9 % в группе АКШ и 25,3 % в группе ЧКВ (P=0,08). Неопубликованные результаты исследования, полученные по окончании 2-го года наблюдения, демонстрируют, что в подгруппе лиц с низкой оценкой по шкале SYNTAX смертность в группе АКШ составила 7,9 %, а в группе ЧКВ – 2,7 % (P=0,02); частота случав выполнения повторного вмешательства по реваскуляризации миокарда в группе АКШ составила 11,4 %, а в группе ЧКВ – 14,3 % (P=0,44). Эти данные позволяют предположить, что в более отдаленные периоды наблюдения эффективность ЧКВ может оказаться несколько выше, чем АКШ. Кстати, из 1212 пациентов со стенозом основного ствола ЛКА, включенных параллельный реестр или в группы наблюдения рандомизированных контролируемых исследований, у 65 % лиц оценка по шкале SYNTAX составила ≥ 33 балла. Подтверждения того, что применение ЧКВ эффективно в терапии поражений основного ствола ЛКА низкого риска, были получены из ряда других источников. В метаанализе, охватывающем результаты 10 исследований, в том числе и двух рандомизированных контролируемых исследований и реестра MAIN-COMPARE, проанализированы данные по 3773 пациентам, у которых диагностировали поражение основного ствола ЛКА. Н. Naik и соавт. [56] сообщают, что в группах АКШ и ЧКВ не выявлено различий в показателе смертности, а также в частоте достижения первичной комбинированной конечной точки исследования (последняя включала в себя частоту возникновения смертельных исходов, ИМ и неблагоприятных цереброваскулярных событий в по окончании 3-летнего периода наблюдения). Тем не менее, в группе выполнения ЧКВ необходимость в выполнении повторной реваскуляризации оказалась в 4 раза выше. Эти результаты были подтверждены данными, полученными в реестре MAIN-COMPARE за 5-летний период наблюдения [57].
6.7. Рекомендации Необходимо учитывать два момента: - насколько показано проведение реваскуляризации в той или иной клинической ситуации (табл. 8); - какое из вмешательств – АКШ или ЧКВ – было бы предпочтительнее предпринять при соответствующем варианте течения ИБС (табл. 9). Текущая база данных, базирующаяся на принципах доказательной медицины, свидетельствует о том, что необходимость в проведении реваскуляризации миокарда может быть достаточно легко обоснована: · клинически – у пациентов с персистирующими симптомами (стенокардия или ее эквиваленты), продолжающими регистрироваться, несмотря на проводимую у них ОМТ, и/или · на основании оценки прогноза – когда у пациента выявляются соответствующие прогностически неблагоприятные варианты течения заболевания или объективными методами подтверждается наличие достаточно обширных очагов ишемии (даже на фоне отсутствия симптомов заболевания). К примеру, выраженные стенозы основного ствола ЛКА или проксимального отдела передней нисходящей ветви ЛКА (особенно протекающие на фоне наличия многососудистого поражения) являются прямыми показаниями для проведения реваскуляризации. При очень тяжелом течении ИБС оказалось, что выполнение АКШ улучшает показатели выживаемости, а также значительно снижает необходимость в проведении повторного вмешательства по реваскуляризации миокарда, хотя и увеличивает риск возникновения неблагоприятных цереброваскулярных событий (особенно когда данное вмешательство выполняется по поводу стеноза основного ствола ЛКА). Учитывая, что попытки визуальной оценки тяжести стеноза на ангиограммах сопровождаются ее недооценкой или переоценкой, все более широкое внедрение показателя относительного (парциального) коронарного резерва для выявления функционально значимых стенозов несомненно является большим прогрессом в разрешении данного вопроса (см. раздел 5.4). В целом, не представляется возможным сформулировать какие-либо единые рекомендации по предпочтительному применению того или иного метода реваскуляризации миокарда для любой возможной клинической ситуации. Тем не менее, было подсчитано, что существует свыше 4000 возможных клинических и анатомических вариантов заболевания. Тем не менее, на основании сравнения клинических исходов, сопровождающих ЧКВ и АКШ и представленных в табл. 8 и 9, кардиологическая бригада может сформулировать свои базисные рекомендации, которые они будут использовать в процессе информирования пациента и получения информированного согласия на проведение того или иного вмешательства. Тем не менее, все эти рекомендации должны интерпретироваться с учетом индивидуальных предпочтений больного, а также конкретной клинической ситуации. К примеру, если в результате проведения прогностической оценки у пациента возникли показания для проведения АКШ, они могут быть пересмотрены с учетом индивидуальных клинических особенностей течения заболевания (например, пожилой возраст и выраженная сопутствующая патология).
Таблица 8. Показания к проведению реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией и «немой» ишемией
1 При подтвержденной дополнительными методами исследования ишемии или парциальном коронарном резерве < 0,80 (для подтвержденных ангиографических стенозов > 50–90 % просвета сосуда). ХСН – хроническая сердечная недостаточность. Таблица 9. Выбор между выполнением АКШ или ЧКВ у пациентов со стабильным течением заболевания и низкой прогнозируемой оперативной летальностью, у которых характер имеющихся повреждений позволяет выполнить любое из сравниваемых оперативных вмешательств
7. Проведение реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ОКС без подъема сегмента ST является самой распространенной формой острого коронарного синдрома. Пациенты с ОКС без сегмента ST составляют большую часть лиц, у которых выполняется ЧКВ. Несмотря на все достижения в медикаментозной терапии и интервенционных вмешательствах, показатели смертности и заболеваемости все еще остаются достаточно высокими, практически сопоставимыми с теми, которые регистрируют у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST по окончании первого месяца заболевания. Тем не менее, лица, у которых возник ОКС с подъемом сегмента ST, представляют собой гетерогенную группу пациентов с весьма различным прогнозом. Поэтому ранняя стратификация риска является чрезвычайно важной в выборе как медикаментозной терапии, так и интервенционного вмешательства. Основными целями проведения коронарной ангиографии и последующего вмешательства по реваскуляризации миокарда следует признать следующие: полное устранение симптомов заболевания, а также улучшение краткосрочного и долговременного прогноза. Кроме того, в процессе выбора тактики лечения необходимо также принимать во внимание прочие факторы, неразрывно связанные с применением инвазивных вмешательств и фармакотерапии, а именно: качество жизни, продолжительность пребывания в стационаре и потенциальные риски технического выполнения того или иного вмешательства. 7.1. Выбор инвазивного или консервативного подхода в ранний период заболевания Проведенные рандомизированные контролируемые исследования показали, что раннее применение инвазивного подхода снижает частоту возникновения неблагоприятных клинических исходов, связанных с рецидивами тяжелой ишемии, а именно уменьшает потребность в повторных госпитализациях и вмешательствах по реваскуляризации миокарда. В этих исследованиях было также показано, что раннее применение инвазивного подхода ведет к заметному снижению показателя смертности и частоты возникновения ИМ в промежуточные сроки. Однако снижение показателя смертности в отдаленный период наблюдения оказалось умеренно выраженным, а частота возникновения ИМ во время первичной госпитализации даже возросла (раннее осложнение) [58]. В недавно проведенном метаанализе было подтверждено, что применение инвазивного подхода в ранний период заболевания сопровождалось снижением частоты смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин и случаев развития ИМ на протяжении всего периода наблюдения длительностью 5 лет [59].
7.2. Стратификация риска Принимая во внимание многочисленность и гетерогенность пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, ранняя оценка (стратификация) риска представляется чрезвычайно важной, поскольку она позволяет выделить тех пациентов, у которых имеется высокий риск возникновения смертельного исхода и неблагоприятных кардиоваскулярных событий в промежуточные и отдаленные сроки, и у которых раннее применение инвазивного подхода в сочетании с медикаментозной терапией в состоянии снизить имеющийся у них риск. Кроме того, не менее важно выделить группы лиц с низким риском, у которых применение потенциально опасных и затратных инвазивных вмешательств и медикаментозной терапии может оказаться малоэффективным или даже нанести вред. Оценку риска следует производить с учетом различных клинических характеристик, изменений на ЭКГ, а также биохимических маркеров. Были разработаны различные шкалы балльной оценки для стратификации риска. В «Рекомендациях по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST», разработанных ЕОК, предложено пользоваться шкалой GRACE (http://www.outcomes-umassmed.org/grace). Данная шкала рекомендована к применению в повседневной клинической практике и должна использоваться в момент поступления и выписки пациента из стационара [61]. Изначально шкала GRACE предназначалась для прогнозирования риска возникновения смерти в стационаре, а затем начала широко применяться в достаточно обширной популяции пациентов с ОКС для прогнозирования характера клинических исходов в отдаленный период наблюдения, а также для оценки целесообразности выполнения инвазивного вмешательства [61]. Значительная эффективность раннего применения инвазивного подхода была доказана только для пациентов с высоким риском. Недавно опубликованные метаанализ [59] и результаты исследований FRISC II [62], ICTUS [63] и RITA III [64] продемонстрировали непосредственную взаимосвязь между имеющимся у пациента риском, рассчитанным с учетом различных факторов (возраста; наличие сахарного диабета, гипотензии, депрессии сегмента ST; а также индекса массы тела), и эффективностью раннего применения инвазивного подхода. Исходное увеличение концентрации тропонинов и депрессия сегмента ST оказались наиболее достоверными индивидуальными прогностическими факторами, свидетельствующими об эффективности предстоящего инвазивного вмешательства. До сих пор не установлены причины высокой прогностической значимости такого фактора, как концентрация тропонинов.
7.3. Продолжительность периода между диагностической ангиографией и инвазивным вмешательством Вопрос о продолжительности периода между диагностической ангиографией и проведением инвазивного вмешательства стал предметом многочисленных дискуссий. В пяти проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивали эффективность выполнения инвазивного вмешательства в ранний период и в более отдаленные сроки (табл. 10). Имеются обширные сведения относительно предпочтительного применения в ранний период заболевания именно инвазивного подхода по сравнению с консервативным. На сегодняшний день отсутствуют достоверные сведения о том, что какой-то определенный период отсрочки до выполнения инвазивного вмешательства, в течение которого применялась бы исключительно фармакологическая терапия (включая мощные антитромботические препараты), имеет какие-либо преимущества над проведением адекватной медикаментозной терапии в сочетании с как можно более ранним выполнением ангиографии [65]. Частота возникновения ишемических событий, а также геморрагических осложнений снижается, а продолжительность госпитализации пациента укорачивается при раннем (но не отсроченном) применении инвазивного вмешательства. У больных с высоким риском (> 140 баллов по шкале GRACE) ангиографию следует выполнять как можно раньше, в ближайшие 24 ч [66]. Пациентов с крайне высоким риском исключали из групп наблюдения вышеуказанных рандомизированных контролируемых исследований, поэтому инвазивных вмешательств по жизненным показаниям не проводили. Следовательно, больные с продолжающимися симптомами заболевания и выраженной депрессией сегмента ST в передних отведениях (особенно в сочетании с повышенной концентрацией тропонинов), по всей видимости, страдают от трансмуральной ишемии задней стенки – и коронарная ангиография у них должна быть проведена в неотложном порядке (табл. 11). Более того, пациенты с высоким риском возникновения тромботических осложнений или прогрессирования ОКС с развитием ИМ должны быть срочно (безотлагательно) обследованы с помощью ангиографии. У пациентов с низким риском и с ОКС без подъема сегмента ST ангиография и последующее вмешательство по реваскуляризации миокарда могут быть безо всяких опасений отсрочены, но должны выполняться в течение одной и той же госпитализации, предпочтительнее в течение первых 72 ч с момента поступления пациента в стационар. Таблица 10. Рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивали различные стратегии по применению инвазивного подхода
Таблица 11. Основные прогностические факторы, свидетельствующие о высоком риске развития тромботических осложнений и прогрессирования заболевания (с возникновением ИМ), а значит, о необходимости проведения неотложной коронарной ангиографии
7.4. Коронарная ангиография, чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование Инвазивный подход всегда начинается с проведения ангиографии. Только после тщательного изучения анатомического варианта строения коронарных сосудов и очагов поражения и связанных с ними рисков можно принять решение относительно применения того или иного вида инвазивного вмешательства. Ангиография в сочетании с регистрацией изменений на ЭКГ практически во всех случаях позволяет выявить повреждение, обуславливающее развитие заболевания. Обнаружение на ангиограммах эксцентрично расположенного образования с неровными контурами, изъязвлений или дефектов заполнения позволяет заподозрить наличие тромбов в просвете сосуда. При обнаружении клинически значимых поражений, расположенных на поверхности сосуда, а также у пациентов с многососудистым поражением, расчет парциального коронарного резерва предоставляет дополнительную важную информацию для принятия решения относительно выбора тактики ведения таких больных [28]. Ангиография должна выполняться с диагностической целью в ургентном порядке у пациентов с высоким риском, а также у тех лиц, у которых требуется дифференциальная диагностика для уточнения характера острой клинической ситуации. В частности, у пациентов с продолжающимися симптомами заболевания и значительно повышенными уровнями тропонинов при отсутствии диагностических изменений на ЭКГ выявление острой тромботической окклюзии (особенно в просвете огибающей коронарной артерии) является чрезвычайно важным. Во всех исследованиях, в которых сравнивали эффективность раннего и позднего выполнения инвазивного вмешательства, а также инвазивного и медикаментозного подходов, в группы наблюдения на усмотрение исследователей включали пациентов с перенесенным либо АКШ, либо ЧКВ. До сих пор не проведены специальные проспективные РКИ, изучающие предпочтительный выбор того или иного вмешательства у больных с ОКС без подъема сегмента ST. У пациентов со стабилизацией общего состояния после перенесенного ОКС, по всей видимости, нет необходимости по-другому трактовать результаты РКИ, в которых сравнивали эффективность применения двух вмешательств по реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС. Выбор типа вмешательства по реваскуляризации миокарда должен определяться тяжестью и распространенностью ИБС. Если в конкретной клинической ситуации предпочтительнее выполнить ЧКВ, рекомендовано с помощью ангиографического исследования и ЭКГ выявить поражение, обусловившее развитие заболевания, и сосредоточиться, в первую очередь, на нем. Если при ангиографическом исследовании были выявлены многочисленные клинически малозначимые стенозы или очаги поражения, тяжесть и значимость которых вообще тяжело оценить, рекомендовано рутинное определение показателя парциального коронарного резерва для решения вопроса относительно дальнейшей тактики лечения такого больного [28]. До сих пор не были проведены РКИ, в которых сравнивали бы эффективность стентирования одновременно нескольких сосудов или стентирования единственного очага поражения, обусловившего развитие заболевания. Оптимальное время проведения инвазивного вмешательства различается для ЧКВ и для АКШ. Так, у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST наилучшие результаты и клинические исходы наблюдали при максимально раннем выполнении данного вмешательства. Наилучшие результаты АКШ наблюдали в тех ситуациях, когда данное вмешательство осуществляли в несколько отсроченный период, через несколько дней после полной стабилизации состояния больного. 7.5. Отдельные популяции пациентов Хотя отдельные подгруппы пациентов, например лица женского пола или пожилого возраста, относятся к группе повышенного риска возникновения геморрагических осложнений, до сих отсутствуют какие-либо данные, которые бы подтвердили предположение о том, что больных этих групп следовало бы лечить как-то иначе, чем пациентов, включенных в группы наблюдения РКИ. Метаанализ, обобщивший результаты 8 РКИ, продемонстрировал, что раннее применение инвазивного подхода у биомаркер-позитивных женщин оказалось таким же эффективным, как и у мужчин [67]. Однако, у биомаркер-отрицательных женщин наблюдали склонность к более частому возникновению неблагоприятных событий на фоне раннего выполнения у них инвазивной процедуры. Таким образом, следует избегать раннего проведения инвазивных процедур у тропонин-отрицательных женщин с низким риском. Возраст является одним из наиболее значимых факторов риска; тем не менее, раннее выполнение инвазивных вмешательств у пожилых пациентов оказалось таким же или даже более эффективным, чем у лиц других возрастных категорий [59]. Выбирая тактику ведения больных старческого возраста, приоритет необходимо отдавать следующим целям и задачам: полное устранение симптомов заболевания и профилактика геморрагических осложнений. В табл. 12 перечислены рекомендации по выполнению реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.
Таблица 12. Рекомендации по проведению реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
8. Проведение реваскуляризации миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST 8.1. Выбор подходов по обеспечению реперфузии миокарда
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 1624; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.224.39.74 (0.028 с.) |