Позитронно-эмиссионная томография

Исследования, в которых интенсивность кровотока в миокарде изучалась с помощью ПЭТ, продемонстрировали чрезвычайно высокую диагностическую ценность данного метода в выявлении ИБС. При сравнении различных методов визуализации были продемонстрированы преимущества ПЭТ над ОФЭКТ [26].

Метаанализ данных, полученных при проведении ПЭТ, показал, что данная методика диагностирует ИБС с чувствительностью 92 % и специфичностью 85 % – то есть диагностическая ценность данного метода даже выше, чем диагностическая ценность ОФЭКТ при изучении миокардиального кровотока. Определенный с помощью ПЭТ показатель интенсивности миокардиального кровотока, выраженный в абсолютных числах (мл/г/мин), еще в большей степени повышает диагностическую ценность данного метода, особенно у пациентов с одновременным поражением нескольких сосудов. Кроме того, данный метод можно использовать для контроля эффективности применения различных видов терапии.

5.3. «Гибридные»/комбинированные методы визуализации

В последнее время потребовалось объединение анатомической и функциональной визуализации, поскольку подобная корреляция информации о структурах и об их функциональном состоянии, полученной в реальном времени путем наложения различных изображений, дает исчерпывающую информацию о характере поражений в коронарных артериях и уточняет их патофизиологическое значение. Подобная комбинация возможна либо в результате одновременной регистрации двух различных изображений (с последующим наложением друг на друга), либо при применении приборов, сочетающих в себе два различных режима визуализации [МДКТ + ПЭТ; МДКТ + ОФЭКТ] в одном сканере.

Одноцентровые исследования, в которых оценивали техническую выполнимость и диагностическую ценность комбинированных методик визуализации, продемонстрировали, что сочетания МДКТ и любой другой перфузионной методики предоставляют независимую прогностическую информацию. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо крупномасштабные или многоцентровые исследования, посвященные данному вопросу.

5.4. Инвазивные методы исследования

Зачастую в клинической практике большинство пациентов, у которых вероятность возникновения ИБС признана средней или высокой, подвергаются катетеризации без предварительного проведения у них функциональной оценки сердечной деятельности. В тех ситуациях, когда неинвазиные стресс-тесты противопоказаны, ограничены в своей диагностической способности или недоступны, измерение относительного (парциального) коронарного резерва и резерва коронарного кровотока может оказаться достаточно полезным. В большинстве случаев даже опытные интервенционные кардиологи не могут на основании визуальной или количественной оценки коронарных ангиограмм с достаточно высокой точностью спрогнозировать функциональную значимость умеренно выраженных стенозов [27, 28]. Так, отсрочка в выполнении ЧКВ [15, 28] или АКШ [27] у пациентов с индексом относительного (парциального) коронарного резерва > 0,80 является вполне безопасной и характеризуется хорошими клиническими исходами. Таким образом, определение относительного (парциального) коронарного резерва абсолютно необходимо для оценки тяжести функциональных изменений, вызванных умеренным коронарным стенозом, и особо показано, когда данные проведенных функциональных исследований ограничены.

5.5. Прогностическая ценность

Нормальные значения показателей, полученные при проведении функциональных тестов по визуализации сердечной деятельности, ассоциируются с хорошим прогнозом, в то время как обнаружение и документальное подтверждение ишемии сопровождается риском возникновения основных неблагоприятных сердечных событий. Сегодня становится общедоступной прогностическая информация, которую можно получить при проведении МДКТ.

5.6. Определение жизнеспособности миокарда

У пациентов с хронической ишемической систолической дисфункцией ЛЖ сердца прогноз всегда неблагоприятный, несмотря на прогресс, достигнутый в подходах к терапии данного состояния. При выборе терапевтических подходов к лечению таких пациентов необходимо руководствоваться результатами оценки жизнеспособности миокарда с помощью неинвазивных методов исследования. Сравнивали способность некоторых методов визуализации, включая ПЭТ и ОФЭКТ, а также стресс-эхокардиографии с применением добутамина оценивать жизнеспособность миокарда и прогнозировать характер клинических исходов после выполнения реваскуляризации миокарда. В целом, методики визуализации, в которых используют радиоактивные компоненты, обладают высокой чувствительностью, в то время как методы оценки сократительной активности миокарда характеризуются несколько менее выраженной чувствительностью, но более высокой специфичностью. МРТ позволяет достаточно точно оценить протяженность трансмурально расположенной рубцовой ткани в миокарде, однако ее способность оценивать жизнеспособность миокарда, а также прогнозировать восстановление амплитуды движений сердечной стенки сопоставима с другими методами визуализации [16]. Техника выполнения различных методов визуализации существенно не отличается, а выбор конкретной методики основывается на личном опыте специалистов и на ее доступности для данного лечебного учреждения. В настоящее время доказательная база по данному вопросу основывается лишь на результатах обсервационных (наблюдательных) исследований или метаанализов, за исключением двух рандомизированных контролируемых исследований, посвященных применению ПЭТ [17]. У пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ, у которых сохранена жизнеспособность миокарда, выполнение реваскуляризации миокарда, по всей вероятности, будет сопровождаться положительными эффектами – улучшением региональной и общей сократительной функции миокарда, облегчением течения симптомов заболевания, увеличением переносимости физических нагрузок, а также улучшением прогноза в отдаленные периоды наблюдения [16].

6. Проведение реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

В зависимости от проявляемых симптомов, функциональной и анатомической сложности имеющихся поражений, пациентам со стабильной ИБС назначают ОМТ или ее сочетание с одним из вмешательств по реваскуляризации миокарда (ЧКВ или АКШ). Основными показаниями для проведения реваскуляризации миокарда является сохранение симптомов заболевания, несмотря на проводимую ОМТ, и/или соответствующий прогноз у пациента. На протяжении двух последних десятилетий прогресс, достигнутый в каждом из трех вышеперечисленных терапевтических подходов, способствовал «обесцениванию» результатов ранее проведенных исследований, переведя их в разряд «имеющих лишь историческое значение».

6.1. Доказательная база по применению вмешательств по реваскуляризации миокарда

Доказательная база по применению АКШ и ЧКВ формировалась на основании результатов ранее проведенных рандомизированных контролируемых исследований, а также крупных обсервационных регистров; оба источника обладают как важными преимуществами, так и недостатками.

Отдельные рандомизированные контролируемые исследования, а также основанные на их результатах метаанализы являются высшим уровнем в иерархической лестнице доказательной медицины, поскольку их результаты лишены предвзятости и формулируются с учетом погрешностей [29–31]. Тем не менее, экстраполировать их результаты на привычную клиническую практику достаточно трудно, поскольку популяции пациентов, в которых проводят подобные исследования, зачастую нерепрезентативны и не учитывают всех тех особенностей, с которыми приходится сталкиваться в обычной клинической практике. Так, в исследовании по изучению особенностей применения ЧКВ и АКШ у пациентов с многососудистым вариантом ИБС менее 10 % лиц, включенных в группы наблюдения, соответствовали цели исследования, а у остального подавляющего большинства лиц регистрировали поражение одного или двух сосудов. Затруднен также анализ всех включенных в исследование пациентов, поскольку многим пациентам, которым первоначально была назначена ОМТ, пришлось выполнить вмешательство по реваскуляризации миокарда, а пациентам, у которых первоначально планировалось выполнить ЧКВ, пришлось выполнить АКШ. Достаточно короткий период продолженного наблюдения (в большинстве случаев < 5 лет) не позволяет охарактеризовать все преимущества АКШ, положительный эффект от выполнения которого достаточно выражен в ранние сроки и может постепенно ослабевать по мере прогрессивного нарушения функции венозного отдела шунта.

Напротив, крупные обсервационные (наблюдательные) регистры могут несколько точнее отражать ситуацию в привычной клинической практике, поскольку они собирают данные по всем видам вмешательств, проводимых в той или иной популяции. Тем не менее, отсутствие рандомизации является существенным ограничивающим моментом данного источника информации, поскольку не ведется учет факторов, которые могли бы повлиять на выбор того или иного вмешательства, а также на характер клинических исходов в связи с выполнением различных вмешательств. Изучение характера тенденций в связи с наличием у пациентов сопутствующих поражений сердца способно лишь частично нивелировать данный недостаток. Принимая во внимание это ограничение, данные независимых регистров свидетельствуют о том, что первоначальное выполнение АКШ (а не ЧКВ) в отдельной группе пациентов с ИБС, у которых преимущественно наблюдали многососудистое поражение или повреждение основного ствола ЛКА, улучшало показатель выживаемости в течение 3 и 5 лет наблюдения на ~5 % и в 4–7 раз снижало потребность в проведении повторного вмешательства по реваскуляризации миокарда [32–37]. Поскольку популяции пациентов, изучаемые в рандомизированных контролируемых исследованиях и включенные в регистры, различались по своей структуре, этим можно было бы частично объяснить значительные различия в относительной эффективности этих двух вмешательств (по крайней мере, у лиц с тяжелой ИБС).

6.2. Влияние ишемии на прогноз.

Вот уже в течение двух десятилетий признается неблагоприятное влияние доказанной различными методами ишемии миокарда на характер клинических исходов (возникновение смертельного исхода, ИМ, ОКС или учащение приступов стенокардии) [13, 38]. Хотя у пациентов, у которых имеются симптомы заболевания, а дополнительными методами исследования не было доказано наличие участков ишемии в миокарде, не стоит ожидать какого-либо выраженного положительного эффекта от проведения реваскуляризации миокарда, у «бессимптомных» пациентов с доказанным обширным ишемическим поражением миокарда данное вмешательство может существенно улучшить состояние и прогноз [13, 38]. Совсем недавно в рамках исследования COURAGE (не выявившего различий показателей выживаемости пациентов в группах применения ЧКВ и ОМТ) было проведено дополнительное исследование с изучением отдельной подгруппы из 300 больных, у которых для подтверждения ишемии применяли методики визуализации, предусматривающие использование радиоактивных материалов. У 100 таких пациентов, у которых больше 10 % площади миокарда было поражено ишемическими изменениями, выполнение реваскуляризации миокарда сопровождалось снижением риска возникновения смертельного исхода и ИМ [14].

6.3. Сравнение эффективности применения оптимальной медикаментозной терапии и чрескожных коронарных вмешательств

Несколько ранее проведенных метаанализов [29, 30, 39–42] и крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований [43] были посвящены сравнению эффективности применения ЧКВ (с последующим стентированием или без него) и ОМТ. В большинстве таких метаанализов сообщалось, что ЧКВ не улучшает показатель смертности пациентов, увеличивает частоту возникновения нефатальных ИМ в периоды времени, близкие к проведению такого вмешательства, а также уменьшает необходимость в повторной реваскуляризации с применением ЧКВ. В одном из метаанализов [41] сообщалось о том, что проведение ЧКВ сопровождается улучшением показателя выживаемости пациентов по сравнению с ОМТ. В частности, на протяжении всего периода наблюдения длительностью 51 месяц относительный показатель смертности в группе лиц, у которых было выполнено ЧКВ, составил 7,4 %, а в группе применения ОМТ – 8,7 %. Однако в настоящем исследовании в группу наблюдения, в которой применяли вмешательство по реваскуляризации миокарда, были включены пациенты с недавно перенесенным ИМ и с ранее выполненным АКШ. В очередном метаанализе также сообщалось о снижении показателя смертности пациентов на фоне проведения у них ЧКВ по сравнению с использованием ОМТ, даже после исключения из групп наблюдения лиц с перенесенным ИМ (относителный риск (ОР) 0,82, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,68–0,99) [30].

В рандомизированном контролируемом исследовании COURAGE рандомизации подверглись 2287 пациентов с диагностированной ИБС и доказанной объективными методами миокардиальной ишемией. В одной из групп наблюдения пациентам назначали ОМТ, в другой – ОМТ в сочетании с ЧКВ. Медиана продолжительности периода наблюдения в данном исследовании составила 4,6 года; на протяжении всего этого периода в обеих группах наблюдения общая частота возникновения смертельных исходов, ИМ, инсульта или госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии существенно не различалась. Количество лиц, у которых на протяжении 1 года наблюдения отсутствовали симптомы стенокардии, оказалось на 12 % больше в группе выполнения ЧКВ. Однако данные различия нивелировались к 5-му году наблюдения: к этому времени 21 % пациентов из группы ЧКВ и 33 % лиц из группы приема ОМТ потребовалась дополнительная реваскуляризация (Р<0,001). Авторы пришли к выводу, что ранее предложенная стратегия выполнения ЧКВ на фоне ОМТ у лиц со стабильной ИБС не ведет к снижению риска возникновения смертельного исхода, ИМ или основных неблагоприятных кардиальных событий. У пациентов, включенных в исследование COURAGE, ИБС характеризовалась преимущественно среднетяжелым течением; при этом, поражение одного, одновременно двух или трех сосудов диагностировано соответственно у 31, 39 и 30 % пациентов, в то время, как только у 31 % лиц регистрировали поражение нисходящей передней ветви ЛКА. Более того, из групп наблюдения были исключены пациенты с поражением основного ствола ЛКА; а у большинства лиц функция ЛЖ не была нарушена.

6.4. Сравнение эффективности выполнения чрескожного коронарного вмешательства с применением непокрытых и элютинг-стентов

J.M. Brophy и соавт. [44] провели анализ результатов 29 исследований, включавших 9918 пациентов. При этом, в группах выполнения стентирования (с помощью непокрытых стентов) и баллонной ангиопластики не было выявлено различий в частоте возникновения смертельных исходов, ИМ или необходимости выполнения АКШ. Тем не менее, рестенозы возникали на ~ 5 % реже в группе проведения стентирования. Последующие метаанализы [45], включавшие результаты рандомизированных контролируемых исследований, сравнивали эффективность применения непокрытых и элютинг-стентов. Было показано, что обе группы наблюдения не различались по частоте возникновения смертельных исходов (по общим и кардиальным причинам), а также нефатального ИМ. Тем не менее, в группе применения элютинг-стентов значительно реже требовалась повторная реваскуляризация целевого (ранее оперированного) сосуда. Напротив, А.J. Kirtane и соавт. [46] в своем анализе, объединившем результаты 34 обсервационных (наблюдательных) исследований, посвященных сравнению эффективности металических и элютинг-стентов, обработали данные по 182 901 пациенту. При этом было продемонстрировано, что применение элютинг-стентов сопровождается значительным снижением показателя смертности (ОР 0,78; 95 % ДИ 0,71–0,86) и частоты развития ИМ (ОР 0,87; 95 % ДИ 0,78–0,97). Однако после корректировки результатов с учетом многих внешних факторов подобные различия в показателях между двумя группами наблюдения значительно уменьшились. При этом, не исключалась возможность, что хотя бы некоторые положительные эффекты от применения элютинг-тестов, могут быть связаны с сопутствующим назначением двойной антиагрегантной терапии. В целом ряде проведенных метаанализов, включавших данные относительно пациентов с хронической ИБС, применение ЧКВ не сопровождалось существенным уменьшением частоты возникновения смертельных исходов по сравнению с ОМТ [42].

6.5. Сравнение эффективности аортокоронарного шунтирования и медикаментозной терапии

Превосходство выполнения АКШ над проведением медикаментозной терапии в лечении некоторых отдельных форм ИБС было достоверно подтверждено в метаанализе семи рандомизированных контролируемых исследований [31], которые до сегодняшнего дня остаются современной доказательной базой по применению данного вмешательства. В метаанализе продемонстрировано, что АКШ улучшает показатель выживаемости у пациентов с поражением основного ствола ЛКА или одновременным поражением трех сосудов (особенно если в процесс были вовлечены проксимальные отделы передней нисходящей ветви ЛКА). Положительные эффекты от применения АКШ оказались более выраженными у пациентов с тяжелым течением симптомов заболевания, с положительными нагрузочными тестами и нарушенной функцией ЛЖ. Однако соответствие этих данных современному положению дел в клинической практике подвергается сомнению, поскольку медикаментозная терапия, которой пользовались в вышеуказанных исследованиях, в значительной степени уступает ОМТ, которая применяется в современных условиях. Тем не менее, в недавно проведенном метаанализе сообщалось о снижении относительного риска возникновения смертельного исхода на фоне выполнения АКШ по сравнению с ОМТ (ОР 0,62; 95 % ДИ 0,50–0,77) [30]. В дополнение, следует подчеркнуть, что, по всей видимости, все положительные эффекты от проведения АКШ до сих пор недооценены, поскольку:

· у большинства пациентов, включенных в группы наблюдения во всех вышеуказанных исследованиях, ИБС характеризовалась относительно нетяжелым течением;

· во всех исследованиях выполнен анализ всех включенных в исследование пациентов, даже несмотря на то, что 40 % пациентов из группы медикаментозной терапии пришлось применить АКШ;

· только у 10 % пациентов АКШ осуществляли с использованием внутренней грудной артерии, а как известно, наиболее важным прогностическим фактором при данном вмешательстве является именно использование одной [47, 48] или, что предпочтительнее, двух [49] внутренних грудных артерий.

6.6. Сравнение эффективности чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования