Сочетанное поражение коронарных и сонных артерий

Распространенность тяжелых поражений сонных артерий среди пациентов, у которых запланировано выполнение АКШ, зависит от их возраста, имеющихся факторов риска по развитию сердечно-сосудистой патологии, а также от используемого скринингового метода диагностики имеющихся поражений. Причины возникновения инсультов после АКШ многочисленны: атеросклероз восходящего отдела аорты, наличие цереброваскулярной патологии, а также массивная эмболия сердечного происхождения. Стеноз, локализующийся в области бифуркации сонной артерии, является маркером распространенного атеросклероза, наличие которого, наряду с возрастом, прочими факторами сердечно-сосудистого риска, инсультом или транзиторной ишемической атакой (TИA) в анамнезе, нарушениями сердечного ритма и свертываемости крови, существенно повышает риск возникновения неврологических осложнений во время АКШ. Напротив, 40 % больных, перенесших эндартерэктомию сонных артерий (ЭСА), имеют выраженную ИБС, поэтому у таких лиц в предоперационный период целесообразно оценивать имеющийся кардиальный риск [123].

Факторы риска развития инсульта, связанные с проведением реваскуляризации миокарда

В проспективных исследованиях было показано, что частота возникновения инсульта в периоперационный период после АКШ на работающем сердце (без применения экстракорпорального кровообращения) (в оригинале – с применением!!!) составляет 1,5–5,2 %, по данным ретроспективных исследований – 0,8–3,2 %. Наиболее распространенной причиной возникновения инсульта после выполнения АКШ является заброс обломков атеросклеротических бляшек и тромбов из дуги аорты. Атеросклероз дуги аорты чаще встречается среди пациентов со стенозом сонной артерии. Хотя симптоматический стеноз сонных артерий и сопровождается повышенным риском развития инсульта, в 50 % случаев возникновения инсульта после АКШ не были обнаружены какие-либо серьезные поражения сонных артерий, а 60 % ИМ, обнаруженных с помощью компьютерной томографии (КТ)/на вскрытии, невозможно было связать исключительно с поражением сонных артерий. Более того, только 45 % инсультов, возникших в связи с проведенным АКШ, были диагностированы в первые сутки после операции, в то время как остальные 55 % случаев возникали на фоне гладкого выхода пациентов из анестезии и были, по всей видимости, результатом развившихся в послеоперационный период ФП, низкого сердечного выброса или гиперкоагуляции, связанной с повреждением периферических тканей. Среди интраоперационных факторов риска развития инсульта следует выделить следующие: продолжительность функционирования временного кардиопульмонального шунта, манипуляции на восходящем отделе аорты и развитие аритмий. Было показано, что методика выполнения АКШ на работающем сердце (без применения экстракорпорального кровообращения) ассоциируется с меньшим риском возникновения инсульта, особенно при локализации поражений в восходящем отделе аорты и использовании специальной техники операции по принципу «не притрагиваясь к аорте».

Хотя риск возникновения инсульта при проведении ЧКВ у больных с поражением сонных артерий достаточно низкий (0,2 %), ОКС, СН или распространенный атеросклероз являются независимыми факторами риска развития данной патологии. В табл. 20 представлены рекомендации по скринингу заболеваний сонных артерий перед выполнением вмешательств по реваскуляризации миокарда.

Таблица 20. Рекомендации по скринингу заболеваний сонных артерий перед выполнением вмешательств по реваскуляризации миокарда

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности
Проведение дуплексного ультразвукового сканирования показано у пациентов с наличием TИA/инсульта в анамнезе, а также при выслушивании шума над сонными артериями	I	C
Дуплексное ультразвуковое сканирование, по всей видимости, следует проводить у лиц с поражением основного ствола ЛКА, тяжелыми заболеваниями периферических сосудов, а также у пациентов в возрасте ≥ 75 лет	IIa	C
Следует рассмотреть возможность проведения МРТ, КТ или цифровой субтракционной ангиографии, если при ультразвуковом исследовании был выявлен стеноз сонных артерий > 70 %^1 и предполагается проведение реваскуляризации миокарда	IIb	C

¹ В Приложении приводится методика расчета площади стеноза сонных артерий (доступна в онлайн версии настоящего документа, представленной на сайте www.escardio.org/guidelines