Лікування захворювання розглянуто в алгоритмі 6.13.

Алгоритм 6ЛЗ. Стандарти лікування вузликового полі артеріїту [6] Крок 1

Основне лікування здійснюється: гормональними (глюкокортикосте-роїди) та не гормональними (цитостатики) препаратами. Глюкокортикоїд преднізолон призначають спочатку в дозі 1-2 мг/кг/добу. Згідно з рекоменда­ціями Е. Н. Семенкової [1988], в гостру фазу хвороби призначаємо преднізо­лон у дозі 30-40 мг добу, хворим з астматичним варіантом — 40-60 мг/добу, поєднуючи пероральне введення препарату з парентеральним

Імунодепресант азатіоприн (імуран) призначаємо в дозі 1-2 мг/кг, цикло-фосфамід (циклофосфан) — у дозі 1-2 мг/кг/добу. При блискавичній формі захворювання призначають пульс-терапію: 1000 мг метилпреднізолону в/в З дні підряд і один день приєднують 1000 мг циклофосфану в/в

Крок 2

Застосовують НПЗПта амінохінолінові препарати упродовж активного періоду, які діють протизапально, знеболююче:

— диклофенак — 75-150 мг/добу;

— німесулід — 100-200 мг/добу;

— моваліс — 7,5 мг/добу;

— кеторолаку трометамін (кеторол) 30 мг/добу

— гідроксихлорохін — 0,2 г/добу

Крок З

Застосовують антикоагулянти, антиагреганти та ангіопротекто-

ри при гіперкоагуляції, гіперагрегації тромбоцитів, порушеннях мікроцир-куляції, ДВЗ-синдромі:

— гепарин — 20 тис ОД/добу 1-2 міс;

— фраксипарин — 0,3-0,6 мл/добу 1-2 міс;

— дипіридамол (курантил) — 225-300 мг/добу 3 міс;

— трентал (пентоксифілін, агапурин) — 600-1200, а потім 300 мг/добу

Крок 4

Корекцію AT проводять за допомогою інгібіторів АПФ, діуретиків, БАБ, АК та блокаторів рецепторів ангіотензину II

Крок 5

Застосовують еферентну терапію при відсутності ефекту від імуно-депресантів і протипоказань до них:

— гемосорбція — на курс 3-5 процедур;

— плазмаферез — на курс 3-5 процедур;

— імуносрбція — на курс 3-5 процедур ____________________________________

Наводимо тактику лікування вузликового поліартеріїту в табл. 6.41.

 

Таблиця 6.41

Тактика лікування хворих з важкими формами вузликового поліартеріїту [Savage С. et аі., 1997]

 

Етап	Метод лікування
Ескалаційна терапія	Активний важкий перебіг із підвищеним рівнем креатиніну > 500 мкмоль/л або з легеневими геморагіями — 7-10 процедур плазмаферезу впродовж 14 днів (видалення плазми в об'ємі 60 мл/кг із заміщенням її відповідним об'ємом 4,5-5%-ного розчину альбуміну) або пульс-терапія метилпреднізолоном (15 мг/кг/добу) впродовж 3-х днів)
Індукційна терапія 4-6 міс	Цитостатик	Глюкокортикоїд
Циклофосфан 2 мг/кг/добу впродовж 1 міс. (максимально 150 мг/добу); знизити дозу на 25%, якщо вік хворих > 60 років. Кількість лейкоцитів повинна бути > 4 • 10 ^9/л	Преднізолон 1 мг/кг/добу (максимально 80 мг/добу), знижувати дозу кожний тиж­день до 10 мг/добу; приймати впродовж 6 міс
Підтримуюча терапія	Азатіоприн 2 мг/кг/добу	Преднізолон 5-10 мг/добу

Критерії ефективності лікування: позитивна динаміка клініки, нормалі­зація лабораторних та імунологічних показників активності запального про­цесу (лейкоцити, імуноглобуліни, антинуклеарний фактор, ЦІК, морфологіч­ні зміни у судинах).

Прогноз. Терапія вузликового поліартеріїту комбінацією глюкокортико-їдів та цитостатиків призводить до 5-річного виживання в 60-80% випадків. У більшості випадків безпосередньою причиною смерті є серцево-судинні катастрофи. До несприятливих прогностичних факторів належать: вік старше 50 років, ураження нирок, серця, органів травлення, ЦНС.

Профілактика. Первинна профілактика — це запобігання виникненню етіологічних факторів захворювання. Вторинна профілактика вузликового поліартеріїту проводиться із застосуванням імунодепресантів, НПЗП, анти-агрегантів, гіпотензивних засобів в оптимальних підтримуючих дозах трива­лий час для уникнення рецидивів захворювання.

6.8. ДЕРМАТОПОЛІМІОЗИТ

Визначення. Дерматополіміозшп — це прогресуюче системне запаль­не захворювання з ураженням шкіри та поперечносмугастої мускулатури з порушенням рухливої функції та різних процесів у стравоході, легенях і, рід­ше, серці.

Етіологія та патогенез досі невідомі. У розвитку цього захворювання ма­ють значення наступні патогенетичні фактори:

1) інфекційно-токсична гіпотеза, в якій велика роль надається вірусній ін­фекції (вірусіам Коксакі, В, А9 тощо), перенесеному грипі, краснусі, оперізу­ючому лишаю;

2) зв'язок захворювання із злоякісними новоутвореннями (паранеопластич-ний дерматоміозит) як імунопатологічна реакція внаслідок спільності анти­генів пухлини і м'язової тканини;

3) імунопатологічна теорія, згідно з якою виявлена сенсибілізація лімфо­цитів до антигенів м'язової тканини (в біоптаті м'язів — лімфоплазматичні ін­фільтрати, як при класичних аутоімунних захворюваннях);

4) генетичні фактори (визначаються НЬА антигени).

Однак основним патогенетичним фактором дерматоміозиту (поліміозиту) є аутоімунний механізм з утворенням аутоантитіл, направлених проти цито­плазматичних білків і рибонуклеїнових кислот, що входять до складу м'язової тканини. Розвитку аутоімунних механізмів сприяє дисбаланс Т- і В-лімфоцитів і зниження Т-супресорної функції. Велике патогенетичне значення має цито­токсичний ефект Т-лімфоцитів проти клітин м'язової тканини.

Класифікація дерматополіміозиту [Тареев Е. М., Гусєва Н.Г., 1965]

 

Класифікація дерматополіміозиту (поліміозиту) наведена в табл. 6.42.

Д. Ступінь активності	І, II, III
Е	Основні клінічні ознаки (синдроми)

Класифікація дерматоміозиту за С. M. Barson [1966] у модифікації A. Bohan, J. В. Peter [1975]:

1. Первинний ідіопатичний поліміозит.

2. Первинний ідіопатичний дерматоміозит.

3. Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з пухлинами.

4. Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з васкулітом.

5. Поєднання дерматоміозиту (поліміозиту) з дифузними захворюваннями сполучної тканини.

Рубрикація захворювання згідно з МКХ-10:

M 33 Дерматополіміозит.

M 33.0 Ювенільний поліміозит.

M 33.1 Інший дерматоміозит.

M 33.2 Поліміозит.

M 33.9 Дерматополіміозит неуточнений. Приклади формулювання діагнозу:

1. Первинний ідіопатичний дерматоміозит, гострий перебіг, маніфестна стадія з ураженням м'язів нижніх кінцівок, легень. ЛН II ст.

2. Рак лівої молочної залози. Паранеопластичний дерматоміозит, підго-стрий період з ураженням шкіри, м'язів, судин.

Діагностичні критерії дерматоміозиту (поліміозиту) (Американська ревматологічна асоціація)

Клініка. Запропоновані різні діагностичні критерії захворювання (табл. 6.43).

Діагноз дерматоміозиту достовірний:

— при наявності першого основного критерію;

— при наявності двох інших із основних критеріїв;

— при наявності одного основного критерію та двох допоміжних критеріїв. Діагноз поліміозиту достовірний при наявності чотирьох критеріїв без ви­сипу.

Для діагностики дерматоміозиту широко використовують діагностичні критерії Тапітоіо еі аі. [1995]:

1. Зміни шкіри:

— геліотропний висип (пурпурно-червона еритема з набряком верхніх повік);

— симптом Готтона — атрофічна еритема, що злущується на тильній сто­роні суглобів пальців кисті;

— еритема на розгинальній стороні суглобів кінцівок трохи виступає над поверхнею шкіри, з помірним лущенням, блідо-фіолетова еритема над ліктьо­вими та колінними суглобами.

2. Слабкість проксимальних м'язів верхніх чи нижніх кінцівок або тулуба.

3. Підвищений рівень сироваткової креатинфосфокінази чи альдолази.

4. Біль у м'язах при натисканні чи спонтанний.

5. Зміни електроміограми (короткі багатофазові потенціали, фібриляції та псевдоміотонічні розряди).

6. Позитивний тест на антитіло-1 (гістатидил — ИША система) антитіла.

7. Недеструктивний артрит чи артралгії.

8. Ознаки системного запалення (лихоманка > 37° С, ШОЕ > 20 мм/год).

9. Гістологічні ознаки міозиту (запальна інфільтрація скелетних м'язів з фо­кальною чи поширеною дегенерацією або некрозом).

При наявності хоч би одного шкірного і як мінімум чотирьох критеріїв (від 2 до 9) діагноз дерматополіміозиту досить імовірний.

За даними літератури, спостерігаються наступні зміни лабораторних і гістологічних показників:

• Неспецифічні зміни:

— підвищення активності м'язових ферментів — КФК;

— підвищення ШОЕ (у 50% хворих).

• Неспецифічні для міозиту аутоантитіла:

— антинуклеарні антитіла (АНА) (50-80%>);

— антитіла до РНК (змішані захворювання сполучної тканини і оуег1арріп§-Бупатоте);

— антитіла до РМ-БсІ (поєднання поліміозиту із склеродермією).

• Аутоантитіла, специфічні для міозиту (антитіла до синтетази — анти-тіло-1; анти — БЬІР — антитіла; анти — Мі — 2 — антитіла).

• Біопсія м'язів:

— лімфоплазмоцитарна інфільтрація м'язових волокон і навколо дрібних судин;

— набряк м'язових волокон з втратою посмугованості, фрагментація та дегенерація аж до некрозу міофібрил, фагоцитоз некротичних мас, а пізніше виявляється заміщення некротичних м'язових волокон фіброзною тканиною.

Лікування. Препаратами вибору в лікуванні дерматоміозиту (поліміозиту) є глюкокортикостероїди.

 

Алгоритм 6.14. Стандарти лікування дерматополіміозиту [6]

Крок 1

Протизапальна терапія:

1. Призначають глюкокортикостероїд преднізолон у дозі 1-1,5 мг/кг/добу в два прийоми до настання ремісії захворювання (протягом 1-3 міс), потім дозу поступово зменшують під контролем клінічних показників. При гост­рому перебігу доза преднізолону коливається від 80 до 120 мг/добу, підгост-рому — 60-80 мг/добу, при хронічному перебігу — 30-40 мг/добу. Проти­показаний тріамцинолон (полькортолон), оскільки він може посилюватим'язову слабкість (викликати міопатичний синдром) (!). Пульс-терапію про­водять при дерматополіміозиті у юнацькому віці у хворих з важким пере­бігом захворювання

2. Амінохінолінові препарати хлорохін (делагіл) по 0,25 г/добу, гідрокси-хлорохін (плаквеніл) по 0,2 г/добу (протягом 2 років і більше) менш ефектив­ні, їх призначають при слабоактивному процесі

3. НПЗП (диклофенак, індометацин, німесулід, моваліс) застосовують в оптимальних дозах при домінуючому больовому та суглобовому синдромах

Крок 2

Імунодепресанти застосовують при загрозливих для життя станах і неефективності стероїдів. Найчастіше призначають циклоспорин А (сан-димун) у дозі 5 мг/кг/добу, метотрексат — 10-30 мг/тиж. чи азатіоприн — 1-2 мг/кг/добу в/в чи перорально. Оптимальні дози препаратів застосо­вують упродовж 4-8 тиж, а потім доза знижується до підтримуючої, яку можна призначати роками

При недостатній ефективності рекомендується в/в введення імуноглобу-ліну (1 г/кг 2 дні чи 0,5 мг/кг 4 дні щомісяця впродовж 4 міс)

Крок З