Тактика лікування хворих з остеоартрозом

 

Активність процесу	Профілактика прогресування дегенерації хряща	Зменшення больового синдрому і ознак синовіїт у	Покращення функції суглоба
Виразне загострення, реактивний синовіїт	Розвантаження уражених суглобів	НПЗП, протизапальні мазі Внутрішньосуглобово контрикал Глюкокортикоїди Антиагреганти Міорелаксанти Аплікації ДМСО з анальгіном Судиннотропні препарати	УФО в еритемних дозах УВЧ Магнітотерапія
Помірне і незначне загострення	Розвантаження уражених суглобів Хондропротектори	НПЗП, протизапальні мазі Антиагреганти Міорелаксанти Аплікації ДМСО Судиннотропні препарати	ДМВ-терапія ДДТ, СМТ Фонофорез анальгіну, НПЗП, ДМСО
Ремісія	Розвантаження уражених суглобів Хондропротектори	Протизапальні мазі Антиагреганти Судиннотропні препарати	Індуктотермія Лазеротерапія Масаж СМВ, СКЛ Теплолікування Електрофорез цинку, літію

Критерії якості лікування:

1. Покращення показників УЗД і магніто-резонансної томографії. Відсут­ність або істотне зменшення проявів суглобового синдрому, відсутність реци­дивів синовіїту.

2. Поліпшення якості життя пацієнта.

3. Уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів за даними томографії.

Результати проведених РКД з доказової медицини при остеоартрозі:

1. В останніх рекомендаціях ЕиЬАЯ [2003] усі засоби для лікування остео­артрозу колінних суглобів діляться на швидкодіючі, повільнодіючі, препарати симптоматичної дії. Симптоматичні засоби швидкої дії (НПЗП), наркотичні анальгетики, глюкокортикостероїди знімають біль і запалення. Однак було встановлено, що деякі НПЗП негативно впливають на перебіг остеоартрозу (навіть найновіші, можливо, безпечні НПЗП-селективні, блокатори ЦОГ-2 не покращують тривалого перебігу захворювання щодо структурних змін у су­глобах порівняно з традиційними НПЗП).

2. Модифікувати перебіг остеоартрозу здатні такі препарати: глюкозаміну сульфат, хондроїтин сульфат, діацерин і гіалуронова кислота. Слід відзначити, що серед цих препаратів лише перші два мають рівень доказовості А.

3. Глюкозаміну сульфат — фундаментальний будівельний матеріал, необ­хідний для синтезу глікопептидів, глікозаміногліканів, гіалуронової кисло­ти, який також відіграє роль у формуванні суглобових поверхонь, сухожиль, зв'язкового апарату, синовіальної рідини, кісткової тканини, тобто він сприяє гальмуванню процесів руйнування суглобового хряща та стимулює його реге­нерацію. Дослідження довели, що глюкозамін бере участь в синтезі глюкоза-мінгліканів і протеогліканів хондроцитами.

На сьогодні існують три основні солі глюкозаміну: глюкозаміну сульфат, глюкозаміну гідрохлорид і N-ацетилглюкозамін. У європейських країнах біль­ше розповсюдження отримав глюкозаміну сульфат, а в США переважають препарати (біологічно активні добавки) на основі глюкозаміну гідрохлориду. В усіх РКД використовували оригінальний кристалічний глюкозаміну сульфат (в Україні цей препарат зареєстровано під назвою «Дона»).

Клінічну ефективність глюкозаміну сульфату доведено в численних нетри­валих дослідженнях, результати яких лягли в основу мета-аналізів. При аналі­зі 20 опублікованих досліджень (1966-1999 pp.) зроблений висновок, що глю­козаміну сульфат позитивно впливає на перебіг остеоартрозу (ефективність коливається від помірної до високої). Точний і детальний мета-аналіз 16 РКД опублікований в 2001 р. у вигляді Кохранівського огляду, в якому показана безпечність і його ефективність при остеоартрозі. У третьому опубліковано­му Кохранівському огляді в 2005 р. зроблено висновок, що дія різних препа­ратів глюкозаміну суттєво відрізняється. Найкращі результати отримано при використанні глюкозаміну сульфату.

У тривалому РКД застосували глюкозамінсульфат (Дона) в дозі 1500 мг/добу; зроблений висновок, що цей препарат знижував відносний ризик ендопротезуван-ня суглобів через 5 років після прийому глюкозаміну сульфату в 73% випадків.

4. В американському РКД GAIT, що розпочате в 2000 p., не вдалося отрима­ти очікуваних визначених висновків стосовно доказовості ефективності глю­козаміну гідрохлориду в комбінації глюкозаміну з хондороїтин сульфатом. Однак висока ефективність була притаманна целекоксибу.

5. На щорічній конференції Американської колегії ревматологів (ACR), що відбулась у 2005 p., доповідались результати РКД GUIDE, проведеного в Іспа­ нії та Португалії. У дослідженні використовували глюкозаміну сульфат у дозі 1500 мг/добу. Отримані результати підтвердили високу симптоматичну актив­ність глюкозаміну сульфату.

Європейська протиревматична ліга (ЕиЬАИ.) у 2003 р. встановила рівень доказовості глюкозаміну сульфату і А при гонартрозі, а в 2004 р. підтвер­дила ефективність терапії для остеоартрозу будь-якої локалізації. На думку С Н. виуаи, лікарям потрібно інтегрувати результати з найбільшим ступенем доказовості ефекту за власним клінічним досвідом і поглядами та рухатись від доказів до дій.

Результати великого РКД (в 39 країнах, обстежено 13 тис. пацієнтів) свід­чать, що целекоксиб у дозі 200 мг/добу і 400 мг/добу ефективний при остео-артрозі, як і неселективні НПЗП.

Контрольовані РКД свідчать, що ефективність старих і нових НПЗП одна­кова. Європейська ліга, що вивчає лікування остеоартрозу колінних, кульшо­вих суглобів і суглобів кистей, рекомендує застосовувати хондроїтин сульфат, глюкозамін (глюкозаміну сульфат та глюкозаміну сульфат натрію хлорид), спо­луки авокадо / сої та препарати гіалуронової кислоти при цьому захворюванні.

Профілактика остеоартрозу розроблена недостатньо. У дитячому віці проводиться рання діагностика дисплазій кульшових суглобів та їх корекція, правильна поза за шкільною партою з метою усунення сколіозу, носіння супі­наторів при виявленні симптомів плоскостопості, ортопедична корекція вро­джених чи набутих вад статики і постави. Слід рекомендувати особам старше 40 років стежити за масою тіла, під час роботи уникати фіксованих поз, не до­пускати перевантаження суглобів, займатися фізкультурою. Необхідно радити проводити загальнозміцнювальні заходи, спрямовані на покращення загально­го кровопостачання і поліпшення обміну речовин.

Фізичні вправи при остеоартрозі сприяють зменшенню болю та збережен­ню функціональної активності суглобів. Таким пацієнтам корисна їзда на вело­сипеді, плавання та прогулянки. Біг та підйом по драбині небажані. При остео­артрозі з ураженням колінних суглобів використовують вправи для укріплення м'язів стегна, що призводить до достовірного зменшення болю. Хворі повинні зберігати нормальну масу тіла з позиції механічного розвантаження суглобів, а також профілактики ССЗ.

6.5. ПОДАГРА

Визначення. Подагра — хронічне захворювання, обумовлене порушенням пуринового обміну і накопиченням сечової кислоти в організмі, що клінічно проявляється рецидивами гострого артриту, синовиїту та відкладенням уратів у тканинах. У західних країнах подагра зустрічається в 1% чоловіків.

Етіологія. При подагрі визначається порушення пуринового обміну і роз­вивається гіперурикемія. Причинами накопичення сечової кислоти та уратів є недостатнє виведення їх нирками (нирковий чи ретенційний тип) та надмірне утворення уратів (метаболічний чи продуктивний тип).

Підвищене утворення сечової кислоти відбувається в результаті надмірно­го надходження її з їжею, збільшеного синтезу пуринів, посиленого катаболіз­му нуклеотидів. Велике значення має генетичне порушення ферментних ре­акцій пуринового обміну, що сприяє їх появі, екзогенні фактори: переїдання, надмірне вживання білків, жирів, алкоголю, а також переохолодження.

Патогенез. У розвитку подагри мають значення 3 патогенетичних фактори:

1) гіперурикемія та накопичення уратів в організмі;

2) відкладання уратів у тканинах;

3) гостре подагричне запалення.

При гострому подагричному запаленні відбувається відкладання в по­рожнині суглоба уратових мікрокристалів, які активують фактор Хагемана, компоненти комплементу, кініни, що обумовлює підвищення судинної про­никності, хемотаксис нейтрофілів. При цьому фагоцитоз кристалів спри­яє вивільненню лізосомальних ферментів, в результаті чого розвивається запалення. Відкладання мікрокристалів в інтерстиції нирок призводить до розвитку подагричної нефропатії.

Предиктори розвитку подагри:

• гіперурикемія, АГ, дисліпідемії, атеросклероз, ІХС;

• застосування тіазидових і петльових діуретиків, ожиріння, часте вживан­ня спиртних напоїв;

• підвищена експресія уратів;

• нефропатія;

• інсулінорезистентність (підвищує реабсорбцію уратів у нирках).

Фактори, що провокують загострення подагри:

• алкоголь, переохолодження;

• мікротравма (тривала ходьба, довге перебування за кермом);

• операція, медикаментозні засоби (вітамін В₁₂, інсулін, діуретики, пеніци­лін тощо);

• раптова зміна концентрації уратів у крові (в результаті гіповолемії при значному потовиділенні);

• зміна харчування (вживання м'яса, жирів тощо).

Класифікація подагри За етіопатогенетичними ознаками виділяють:

— первинну (ідіопатичну) подагру;

— вторинну подагру, обумовлену іншими захворюваннями чи прийомом медикаментів

За механізмом накопичення сечової кислоти:

— метаболічний тип;

— гіпоекскреторний (нирковий) тип;

— змішаний тип

За клінічним перебігом (Американська ревматологічна асоціація):

— безсимптомна гіперурикемія;

— гострий подагричний артрит;

— подагра з розвитком тофусів;

— сечокам'яний уролітіаз, асоційований з подагрою, патологія нирок Періоди перебігу суглобового синдрому:

1. Преморбідний — є лише гіперурикемія, яка перебігає безсимптомно.

2. Інтермітуючий — чергування гострих нападів подагричного артриту з тривалими періодами ремісії.

3. Хронічна подагра — характерні тофуси, хронічний подагричний артрит, з позасуглобових проявів — ураження нирок (у 50-75% хворих).

Стадії подагри:

1) легка — приступи артриту 1-2 рази на рік — охоплює не більше 2-х су­глобів, на рентгенограмах немає ознак суглобової деструкції, уражень нирок, тофуси відсутні чи поодинокі й дрібні;

2) середньоважка — частота нападів артриту 3-4 рази на рік при ураженні 2-4-х суглобів, суглобова деструкція виражена помірно, множинні тофуси та нефролітіаз;

3) важка — частота нападів 5 на рік і більше, множинне ураження суглобів, різко виражена суглобово-кісткова деструкція, множинні крупні тофуси, наяв­ність вираженої нефропатії та ХНН.

Клінічна класифікація подагри: 1. Клінічні стадії:

а) гострий подагричний артрит;

б) міжприступна (інтервальна) подагра;

в) хронічний подагричний артрит:
• загострення, ремісія;

г) хронічний тофуений артрит.

2. Рентгенологічні стадії:

I — великі кісти (тофуси, симптом «пробійника») в субхондральній кістці і більш глибоких шарах, звуження суглобової щілини, іноді ущільнення м'яких тканин.

II — великі кісти поблизу суглобової поверхні з невеликими (< 1 /3 сугло­бової поверхні) ерозуванням суглобового хряща, ущільнення навколосуглобо-вих м'яких тканин, іноді з кальцифікатами.

III — великі ерозії не менше ніж 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу, значне ущільнення м'яких тканин з вапнуванням.

3. Ступінь функціональної недостатності суглобів:

I — професійна здатність збережена;

II — професійна здатність втрачена;

III — втрачена здатність до самообслуговування.

4. Типи нефропатії: а) уролітіаз; б) інтерстиційний нефрит; в) гломерулонефрит; г) артеріоло-склероз.

Патогенетично прийнято виділяти метаболічну, ниркову та змішану форми подагри. При метаболічній формі основним механізмом гіперурике-мії є збільшення синтезу сечової кислоти. В основі ниркової форми подагри є зниження видалення уратів нирками. При змішаній формі мас місце помірно збільшений синтез сечової кислоти і знижена її екскреція нирками.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Первинна подагра, змішаний тип, важкий перебіг, хронічний подагрич­ний артрит, подагрична нефропатія, ХНН І ст.

2. Вторинна подагра, метаболічний тип, середньоважкий перебіг, гострий подагричний артрит, ФНС І.

Клініка подагри наведена в алгоритмі 6.8.

 

Алгоритм 6.8. Стандарти критеріїв діагностики різних клінічних варіантів подагри [6]

Клінічні критерії:

1. Типовий (класичний) гострий напад розвивається через декілька років від початку бсзсимптомної гіперурикемії, частіше виникає вночі після вживання жирної їжі, алкоголю, травм, переохолодження, фізичного перевантаження, тіс­ного взуття, прийому гіпоурикемічних ліків. Виникає різкий біль в 1-му плесно-фаланговому суглобі і стопі; шкіра червона, поступово стає бузково-багряною, гарячою на дотик, блищить (потім лущиться). Приступ триває 3-Ю днів

2. Підгостра форма перебігає у вигляді моноартриту з типовою локаліза­цією з незначним болем і помірною ексудацією

3. «Мігруюча» форма характеризується виникненням гострих нападів по­дагричного артриту у нетипових суглобах

4. Ревматоїдноподібна форма характеризується ураженням дрібних су­глобів китиць, променевозап'ястних суглобів

5. Псевдофлегмонозна форма супроводжується розвитком моноартриту будь-якої локалізації з різко вираженими запальними явищами, значним лей­коцитозом, коли клінічна картина нагадує флегмону

6. Абортивна форма більш притаманна жінкам, напад гострого артриту починається і регресує впродовж 2-3 год

7. Малосимптомна форма характеризується незначним болем, іноді із змінами шкіри над суглобом, яка підтверджується підвищенням рівня сечо­вої кислоти в крові

Лабораторні критерії:

— під час загострення подагри може спостерігатись помірний лейкоци­тоз, прискорена ШОЕ;

— в сечі транзиторна протеїнурія, кристали уратів, мікрогематурія, лей-коцитурія;

— при розвитку ХНН — збільшення креатиніну та залишкового азоту в крові, розвиток анемії;

— синовіальна рідина прозора, містить нейтрофіли та макрофаги, голчас­ті кристали урату натрію (специфічна ознака);

— рівень сечової кислоти в крові збільшений у чоловіків (норма 0,420 ммоль/л) і жінок (норма 0,360 ммоль/л), а за добу з сечею виводить­ся 600-900 мг сечової кислоти; в нормі кліренс сечової кислоти становить 7-10 мл/хв; при подагрі він знижується (нирковий тип порушення метаболіз­му пуринів) або підвищується (метаболічний тип порушення обміну пуринів)

Рентгенологічні критерії:

I стадія — великі кісти (тофуси, симптом «пробійника») в субхондраль-ній кістці і глибших шарах, звуження суглобової щілини, іноді ущільнення м'яких тканин

II стадія — великі кісти поблизу суглобової поверхні з невеликим (менше 1/3 суглобової поверхні) ерозуванням суглобового хряща, ущільненням нав-колосуглобових м'яких тканин, іноді з кальцифікатами

III стадія — великі ерозії не менше ніж 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу, значне ущільнення м'яких тканин з вапнуванням

 

Для діагностики подагри широко застосовують Римські та Американські критерії.

Римські критерії діагностики подагри [1963]

1. Вміст сечової кислоти в крові перевищує 0,42 ммоль/л у чоловіків і 0,36 ммоль/л у жінок.

2. Наявність тофусів (рис. 6.6).

3. Наявність кристалів сечокислого натрію в синовіальній рідині чи відкладення солей сечової кислоти в тканинах, що визначаються при хімічно­му та мікроскопічному дослідженні.

4. Чіткі анамнестичні дані про пошкодження суглобів (напад болю та при­пухлість) через 1-2 тиж.

5. Діагноз вважається доведеним, якщо визначаються два будь-яких пози­тивні критерії.

Однак слід зауважити, що наведені дані не враховують той факт, що в 40% випадків камені в нирках утворюються ще до першого нападу подагричного артриту на фоні нормальної кількості сечової кислоти в крові. Критерії діагностики подагри Американської ревматологічної асоціації

I. Наявність характерних кристалічних уратів у суглобовій рідині.

II. Наявність доведених тофусів, які вміщують кристалічні урати, підтвер­джуються хімічною чи поляризаційною мікроскопією.

III. Наявність 6 із 12 ознак:

— більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі;

— максимум запалення суглоба в першу добу;

— моноартрикулярний характер артриту;

— гіперемія шкіри над ураженим суглобом;

— припухлість або біль в І плеснофаланговому суглобі;

— одностороннє ураження суглоба стопи;

— вузликові утворення, які нагадують тофуси;

— гіперурикемія;

— одностороннє ураження І плеснофалангового суглоба;

— асиметрична припухлість ураженого суглоба;

— виявлені на рентгенограмах субкортальні кісти без ерозій;

— відсутність флори в суглобовій рідині. Лікування подагри розглянуто в алгоритмі 6.9.

 

Алгоритм 6.9. Стандарти лікування подагри [6]

Крок 1 Дієтичне лікування:

— обмеження у раціоні м'ясних і рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю;

— відмова від вживання алкогольних напоїв;

— збільшення споживання рідини (рекомендується випивати до 2-3 л/добу)

Крок 2

Зняття гострого нападу подагри:

1) колхіцин — зразу 2 табл. (1 мг), потім по 1 мг кожні 2 год, але не більше 8 табл. (4 мг) за добу; на 2-й, 3-й день дозу зменшують на 1 і 1,5 мг/добу; на 4-й і 5-й день — на 2 і 2,5 мг/добу. Після припинення нападу продовжують застосовувати впродовж 3-4 днів, поступово зменшуючи дозу. При важких нападах подагри колхіцин вводять в/в обережно по 1,5 мг (в ампулі 3 мг) 2-3 рази на день (добова доза — 5-6 мг);

2) НПЗП диклофенак натрію 75-150 мг/добу, кеторолаку тромстамін (ке-торол) ЗО мг/добу, моваліс 7,5 мг/добу, німесулід — 100-200 мг/добу; глюко-кортикоїд преднізолон — 20-30 мг/добу;

3) місцеве лікування — компреси з 50%-ним розчином димексиду + 50%-ним розчином анальгіну чи індометацину

Крок З

Диференційоване застосування антиподагричних засобів у міжприступний період (базисна терапія):

1. Урикодепресивні препарати, що зменшують високий синтез сечової
кислоти (цільовий рівень складає нижче 36 ммоль/л):

— алопуринол — 300 мг/добу, після зниження вмісту сечової кислоти в крові — до 100-200 мг/добу впродовж 6-12 міс;

— тіопуринол по 300 мг/добу;

— оротова кислота по 1 чайній ложці впродовж 20 днів

2. Урикозуричні засоби знижують канальцеву реабсорбцію уратів і виво-
дять їх з сечею при недостатньому їх виведенні:

— антуран (сульфінпіразон) по 0,1 г 3 -4 рази на день;

— етамід по 0,35 г 4 рази на день 10-12 днів;

— бензобромарон (хіпурик, дзурик, нормурат) по 50-300 мг/добу;

— бензйодарон по 50-300 мг/добу;

— бенемід по 0,5 г 2 рази на день упродовж декількох років;

— пробенецид по 500-3000 мг/добу;

— уродан по 1 чайній ложці 3-4 рази на день упродовж 30-40 днів;

— кетазон по 0,25-0,5 г 1 раз на день

Антиподагричні засоби змішаної дії:

— алломарон по 1-3 табл/добу впродовж 3-6 міс

Препарати, що руйнують сечову кислоту:

— уратоксидаза по 1000-3000 ОД/добу;

— гепатокаталаза по 10-20 тис ОД 2-3 рази на тиждень

Крок 4

При хронічному подагричному артриті показані фізіо- та бальнеопроцедури розсмоктуючої та знеболюючої дії: фонофорез гідрокортизону, діатермія, діадинамічні струми, парафінові аплікації, радонові чи сірководневі ванни

Крок 5

Хірургічне лікування (артропластику) проводять при неефективності кон­сервативної терапії

Крок 6

Санаторно-курортне лікування:

В бальнеологічних санаторіях з родоновими і сірководневими ван­нами (Хмільник, Любінь Великий, Немирів Львівської області, Цхалтубо, П'ятигорськ, Сочі, Біла Церква)

Відомо, що помірною уринозуричною дією характеризуються феиофібрат і ло-зартан. Діуретики хворим з подагрою призначають тільки за життєвими показан­нями (ХСН, набряк легень). Як правило, діуретики при подагрі не застосовують.

Системна терапія при гострому подагричному артриті [ТегкеНаиЬ Я. А., 2006]

Лікування гострого подагричного артриту розглянуто в табл. 6.31.

 

 

Колхіцин

При гострому епізоді подагри протя­гом декількох годин — колхіцин пе-рорально 0,5 мг через кожну годину протягом 3 год (максимальна доза — 8 табл.), потім по 0,5 мг 2 рази/добу при кліренсі крсатиніну > 50 мл/хв;

— 0,5 мг — при кліренсі креатиніну 35-49 мл/хв;

— 0,5 мг через кожні 2-3 дні — при кліренсі креатиніну 10-34 мл/хв

Не рекомендується при кліренсі креатиніну < 10 мл/хв, проведенні гемодіалізу, клінічних проявах пе­чінкової та ниркової недостатності. Знизити вказані дози вдвоє у осіб віком > 70 років

Більш тривалі схеми лікування не рекомендуються у зв'язку з можливим виникненням нудо­ти, блювоти, діареї, зневоднення. Через 1 добу ефективність кол­хіцину знижується. При тривалому застосуванні колхіцину необхідно контролю­вати рівень креатинфосфокіна-зи, кровотворення в кістковому мозку. Еритроміцин, симваста-тин і циклоспорин підвищують токсичний ефект колхіцину (!). Не рекомендується вводити кол­хіцин в/в