Та частоти розвитку ускладнень

 

Препарат	Діапазон добової дози, мг
Кандесартан, цилекситил	4-32
к. Лозартан	400-800
■± Ірбесартан	150-300
Валсартан	80-320
іі_ Телмісартан	40-80
Епросартан	400-800

|і При комбінації БРА II кандесартану в дозі 4-8 мг/добу з інгібітором АПФ ралаприлом у дозі 20 мг/добу протягом 10 міс. у хворих з ХСН спостеріга­ється покращення функції серця (достовірне зменшення КСР і КДР); ФВ ЛЩ_; якість життя і смертність суттєво додатково не змінились [РК.Д RESOLVD], але кращі, ніж при монотерапії [CHARM — Added; Val-HeFT]. Однак єдиної думки про поєднане застосування інгібіторів АПФ з БРА II немає.

4. БАБ широко застосовують для лікування хворих на ХСН. Під впливом БАБ спостерігається:

— негативний хронотропний ефект (зменшення ЧСС);

— негативний інотропний ефект за рахунок зменшення роботи серця;

— негативний дромотропний ефект (сповільнюється АВ-провідність);

— зниження активності симпатико-адреналової системи та РААС;

— антиаритмічний ефект і підвищення порогу ФШ за рахунок антифібри-ляторної дії;

— антигіпертензивний, антиаритмічний, антиангінальний (антиішемічний), антиадренергічний та антифібриляторний ефекти;

— сповільнення або блокування процесів ремоделювання серця;

— покращення діастолічної функції;

— відновлення чутливості р-адренорецепторів до зовнішніх регуляторних стимулів;

— збільшення серцевого викиду при тривалій терапії;

— зменшення загибелі кардіоміоцитів (за рахунок некрозу або апоптозу).

Доказовою медициною переконливо доведено, що при ХСН із БАБ потріб­но застосовувати карведилол, бісопролол, метопролол сукцинат і небіволол, які значно зменшують смертність і подовжують термін життя. Останні дані свідчать, що небіволол у порівнянні з плацебо у хворих на ХСН старших 70 років знижує тільки комбінований показник загальної сметрності і частоту госпіталізації при ССЗ (рандомізоване дослідження SENIORS).

Якщо попередню дозу БАБ хворі переносять добре, то через кожні 1-2 тиж. Я можна подвоювати. При розвитку артеріальної гіпотензії спочатку зменшують дозу вазодилататора, а при необхідності на короткий термін зменшують також дозу БДБ. БАБ у комбінації з інгібіторами АПФ зменшують смертність при СН у 2 рази.. При гострій СНу хворих на IM з стабільною гемодинамікою застосування ВАБ повинно бути обережним. У таких пацієнтів внутрішньовенне введення БАБ може бути доцільним при ішемічному болі в грудній клітці, який не усува­ється за допомогою опіатів, з повторними нападами ішемії, виникненням АГ, тахікардії, аритмії. В рекомендаціях Європейського кардіологічного товарист­ ва [2005] вказується, що БАБ — єдиний препарат, що збільшує ФВ при СН.

При застосуванні БАБ у хворих з СН в перші 3-5 днів може збільшуватись затримка рідини в організмі і наростання симптомів декомпенсації серця про­ тягом 1-2 тиж.

Згідно з даними проведених РКД COPERNICUS, CIBIS-II, MERIT-HF при ХСН під впливом БАБ відбувається суттєве зменшення летальності на 34% на щі зниження ЧСС на 10-15 за 1 хв в результаті покращення енергозабезпечен­ня серця, збільшення коронарного кровотоку за рахунок подовження діастоли і підвищення активності парасимпатичної HC, що позитивно впливає на ремоде- лювання серця під впливом зменшення токсичного впливу катехоламінів. Поряд з цим БАБ зменшують РСС за рахунок підвищення електричної стабільності Міокарда, зниження активності симпатичної і підвищення парасимпатичної HC.

ї Отже, БАБ є найбільш ефективним на сьогоднішній день засобом медика­ментозноїтерапіїХСН, що сприяє збільшенню виживання пацієнтів і зменшен­ ню кількості госпіталізацій [1, 2, 3].

5. Серцеві глікозиди зменшують ЧСС, задишку, набряки, збільшують діурез І ФВ, але суттєво не зменшують смертність, хоч покращують якість життя, і Серцеві глікозиди застосовуються при ХСН з певним обмеженням. Найкра­щі результати від застосування серцевих глікозидів спостерігаються у хворих it ХСН у поєднанні з ФП. У хворих на ХСН зі збереженим синусовим ритмом «кування дигоксином менш ефективне і на тлі застосування серцевих глікози-Дів можуть з'являтись аритмії в результаті підвищення збудливості міокарду.

' 6. При гострій СН інгібітор фосфодіестерази мілринон вводять болюс- 80 в дозі 25 мкг/кг протягом 20-25 хв з наступною безпосердньою інфузією зі «июдкістю 0,375-0,75 мкг/кг/хв.

Мілринон або еноксимон застосовують при гострій СН на підставі пози­тивного впливу на гемодинаміку [II а, В].

!і Слід відзначити, що інгібітори фосфодіестерази мілринон і еноксимон не #*ю >мендується тривало застосовувати при ХСН, оскільки вони збільшують Смертність у результаті проаритмогенної дії з виникненням ШПТ типу «піру-$Р»таФШ(!).

7. Левосимендан належить до нового класу інотропних засобів — синте­заторів кальцію, який має два механізми дії: підвищує чутливість до Са²⁺ ско­рочувальних білків, що відповідають за скорочувальну дію, а також відкриває К⁺-канали гладеньких м'язових клітин, котрі відповідають за вазодилатацію пе­риферичних судин. Левосимендан застосовують при СН з низьким серцевим викидом і систолічною дисфункцією міокарда без тяжкої артеріальної гіпотен­зії. Препарат вводять внутрішньовенно при гострій СН для зниження тиску заклинення в легеневій артерії, зменшення опору в легеневих судинах, підвищен­ня ЧСС і зниження AT. Цей препарат, на відміну від допаміну, не прискорює ЧСС і не викликає злоякісних шлуночкових аритмій [Рекомендації ЄКТ, 2005].

На основі проведення РКД LIDO та RUSSIAN встановлено, що при ІМ, усладненому гострою СН, внутрішньовенне введення левосимендану у дозі 0,1-0,2 мкг/кг/хв призводить до дозозалежного збільшення серцевого вики­ду та ударного об'єму, зменшення тиску заклинення в легеневій артерії. Особлива цінність левосимендану полягає в тому, що він не має ішемічної і проаритмогенної властивостей у хворих з нестабільною гемодинамікою. Роль левосимендану при ХСН вивчається у РКД.

Застосування препаратів у різних дозах для лікування ХСН наведено в табл. 2.129.

Інгібітори АПФ
Каптоприл	6,25 мг 3 рази на день	50 мг 3 рази на день
Квінаприл	10 мг 2 рази на день	20 мг 2 рази на день
Лізинорприл	2,5-5 мг 1 раз на день	20-40 мг 1 раз на день
Раміприл	1,25-2,5 1 раз на день	10 мг 1 раз на день
Фозиноприл	5-10 1 раз на день	40 мг 1 раз на день
Еналаприл	2,5 мг 2 рази на день	10-20 мг 2 рази на день
Периндоприл	2 мг на день	8 мг на добу
Трандилаприл	1 мг на день	4 мг на добу
БАБ
Бісопролол	1,25 мг 1 раз на день	10 мг 1 раз на день
Карведилол	3,125 мг 2 рази на день	25 мг 2 рази на день, 50 мг 2 рази на день при масі тіла більше 85 кг
Метопролол сукцинат (ретардна форма)	12,5-25 мг 1 раз на день	200 мг 1 раз на день
Небіволол	5 мг 1 раз на день	10 мг 1 раз на день
Серцеві глікозиди
Дигоксин	0,125-0,25 мг 1 раз на день	0,125-0,25 мг 1 раз на день

Згідно з сучасними уявленнями і результатами численних РКД з доказо­вої медицини, для лікування ХСН використовують перш за все найбільш ефективні препарати, до яких належать нейрогуморальні модулятори 4-х груп (інгібітори АПФ, БРА II, БАБ і антагоністи альдостерону). Під впли­вом нейрогуморнальних модуляторів відбувається статистично достовірне зменшення загальної смертності, смертності від ССЗ, подовження тривалос­ті і покращення якості життя. У пацієнтів з ХСН ефективним є також діурети-ки (тіазидові, петльові, а також тіазидоподібні). Серцеві глікозиди (дигоксин) теж відносяться до основної групи препаратів, але вони, на відміну від попе­редніх, не зменшують смертність, не продовжують тривалість життя, але по­кращують його якість і зменшують кількість госпіталізацій.

На основі літературних даних і практичної доцільності нами запропонова­на узагальнена класифікація фармакологічних препаратів, які застосовуються Для лікування ХСН (табл. 2.130).

Таблиця 2.130

Класифікація фармакологічних препаратів різних груп, які застосовують для лікування ХСН [Денисюк В. І.]

 

Основні препарати, які зменшують смертність, подовжують тривалість життя і покращують його якість	Допоміжні препарати, вплив яких на прогноз ХСН невідомий, але вони бувають необхідними при ССЗ	Другорядні препарати, які зменшують смертність і розвиток різних ускладнень
I. Нейрогуморальні модулятори: 1) ІАПФ; 2) БРА II (кандесартан) як альтернатива ІАПФ (або при непереносимості останніх); 3) БАБ (карведилол, бісопролол, метопролол суцинат і небіволол); 4) антагоністи альдостерону (спіронолактон) II. Препарати інших груп: 1) діуретики (петльові, тіазидні, тіазидоподібні); 2) серцеві глікозиди (дигоксин) (смертність не зменшують, але зменшують кількість госпіталіза- цій та покращують якість життя)	1. Периферичні вазодилата- тори нітрати (у вигляді моно- терапії вони не зменшують смертність, але в комбінації з гідролазином її зменшують) 2. Неглікозидні інотропні засоби (допамін і добутамін, мілринон при тривалому застосуванні смертність збільшують, а сенситизатор кальцію левосимендан її зменшує) 3. АК амлодипііі суттєво не знижує інотропну функцію серця (його застосовують при ХСН на фоні АГ і стенокардії)	1. Стати ни 2. Прямі і непрямі антикоагулянти (особливо варфарин при ФП і штучних клапанах серця)

В практичній роботі лікаря-кардіолога та терапевта часто зустрічаються хворі, резистентні до діуретиків. Тактика застосування діуретиків у таких па­цієнтів наведена в алгоритмі 2.95.

Алгоритм 2.95. Тактика застосування діуретиків при резистентній формі хронічної серцевої недостатності [13]

Крок 1

Лікування одним діуретином у середніх терапевтичних добових дозах:

— гіпотіазид — 50-100 мг;

— фуросемід — 80 мг;

— торасемід — 20 мг;

— етакринова кислота (урегіт) — 100 мг;

— спіронолактон (верошпірон)- 12,5-25 мг

Крок 2

Лікування одним діурешиком у максимальній добовій дозі:

— гіпотіазид — 100-150 мг;

— фуросемід — 240-500 мг перорально чи до 300 мг в/в, в/м;

— етакринова кислота — 250 мг перорально чи по 50 мг в/в, в/м;

— торасемід (трифас) — титрувати до 200 мг/добу;

— спіронолактон — 25-50 мг