Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Прогноз.

ХГН — двустороннее диффуз­ное воспаление клубочков почек иммунного происхождения. В боль­шинстве случаев имеет прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс всех отделов нефрона, развитием нефросклероза и ХПН.

Этиология. В случаях трансформации острого гломерулонефрита в хронический определить причину заболевания относительно не­сложно. Однако зачастую выявить сроки начала болезни и ее причи­ны не представляется возможным.

Патогенез. В основе развития ХГН лежат иммунные механизмы. Иммунные комплексы, оседающие в почечной ткани и образующиеся в ней, вызывают воспалительную реакцию с повреждением эндотелия капилляров клубочков и высвобождением лизосомальных фермен­тов. Поврежденная ферментами почечная ткань становится аутоан-тигеном, на который вырабатываются аутоантитела. Такой меха­низм генеза ХГН в настоящее время считается наиболее обоснован­ным.

Классификация хронического гломерулонефрита у детей

(симпозиум нефрологов-педиатров, Винница, 1976)

Форма гломеруло­нефрита	Активность почечного процесса	Состояние функ­ции почек
2. Хронический: — гематурическая форма — нефротическая форма — смешанная форма	1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии	1. Без нарушения функции почек 2. С нарушением функции почек 3. ХПН
3. Подострый (злока­чественный)		1. С нарушением функции почек 2. ХПН

o При гематурической форме ХГН морфологически чаще диагностируется:

§ Мембранозно-пролиферативный ГН

§ Мезангиопролифиративный ГН

o При нефротическом варианте ХГН выявляются изменения:

§ Минимальные мембранозные

§ Мембранозно-пролиферативные

o При смешанной форме ХГН

§ Пролиферативно-фибропластические изменения

§ Фокально-сегментарным гломерулосклерозом

Клинико-лабораторные признаки различных форм гломерулонефрита

Формы	Гематурическая	Нефротическая	Смешанная
Возраст	Старше 5 лет	1-7 лет	старше 10-12 лет
Клинико-лабораторные признаки в дебюте заболевания	интоксикация, отек век, лица, ног; повышение АД; уменьшение диуреза	интоксикация; отечный синдром (м.б. асцит, гидроторакс, отек половых органов); повышение АД у 1/3	стойкая, нарастающая гипертензия; отечный с-м от пастозности лица до распространенных и полостных отеков
Характеристика мочевого синдрома	гематурия; протеинурия более 1-2г/л олигурия; абактериальная лейкоцитурия (преобл. мононуклеаров)	значительная протеинурия (до 3-20 г/сут) умеренная гематурия в первые 10-14 дней	выраженная протеинурия (более 1-2 г/сут); микро- или макрогематурия
Подтверждают активность процесса	СОЭ повышена умеренно; диспротеинемия (гипоальбуминемия умеренная, глобулины и мукопротеиды повышены)	гиперлипидемия гипоальбуминемия гипо-g-глобулинемия гиперкоагуляция СОЭ 50-70 мм/час	гипоальбуминемия гиперхолестеринемия гипереоагуляция снижение фильтрационной функции почек рано появл.
Морфология	Преобладание пролиферативных процессов в клубочках	Минимальные изменения в клубочках	Пролиферативно-мембранозные, пролиферативно-фибропластические изменения в клубочках

Основные клинические синдромы ГН.

Мочевой синдром.

· Олигурия - уменьшение нормального уровня диуреза на 20-50%. Причина - уменьшение массы функционирующих нефронов, снижение фильтрации и в функционирующих клубочках, повышение дистальной реабсорбции.

· Гематурия - может быть изолированной и сочетаться с протеинурией, абактериальной лейкоцитурией, цилиндрурией.

Причины:

· повышение проницаемости клубочковых капилляров

· кровоизлияния в клубочках в связи с разрывами капилляров

· поражение интерстициальной ткани

· нестабильность базальной мембраны (эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны)

· Протеинурия - количество теряемого белка за сутки превышает нормальный предел (100-60 мг).

Причины:

· повышение проницаемости базальной мембраны капилляров клубочков для белковых молекул

· нарушение реабсорбции белка в канальцевом отделе нефрона.

· Лейкоцитурия - у 40-50% больных. Всегда абактериальная, асептическая. Преобладают лимфоциты, появляются эозинофилы.

· Цилиндрурия. Различают цилиндры:

· клеточные (эритроцитарные, лейкоцитарные, эпителиальные),

· зернистые,

· гиалиновые, восковидные.

Клеточные цилиндры всегда свидетельствуют о почечном происхождении составляющих их клеток. Если клетки подвергались дегенеративному распаду, клеточные цилиндры превращаются в зернистые. Прогностически неблагоприятный показатель - обнаружение в моче зернистых и восковидных цилиндров.

2. Отечный синдром.

Патофизиологические механизмы:

1)поражение клубочков со снижением фильтрации, уменьшением фильтраци-онного заряда натрия и повышением его реабсорбции с последующей задержкой жидкости;

2) гиперальдостеронизм;

3) увеличение секреции АДГ, либо повышение чувствительности к нему дистального отдела нефрона;

4) повышение проницаемости стенок капилляров с выходом жидкой части крови из кровяного русла.

· Нефротический вариант отечного синдрома - распространенные периферические отеки, асцит. Вплоть до анасарки. Массивная протеинурия более 3 г/сут. Протеинурия приводит к гипопротеинемии с выраженной гипоальбуминемией. Снижение онкотического, затем осмотического давления в сосудистом русле крови, уменьшение объема циркулирующей крови. Повышение проницаемости сосудистой стенки также способствует уменьшению ОЦК. Низкий ОЦК включает гормональную регуляцию: усиление выделения альдостерона корой надпочечников, активная продукция АДГ, подавление натриуретического фактора. Нефротические отеки - типичный пример вторичного гиперальдостеронизма. Активация АДГ приводит к усилению реабсорбции воды в почечных канальцах, снижению диуреза.

· Нефритический вариант отечного синдрома - отеки умеренные, пастозность век, голени, поясницы. Выраженной гипоальбуминемии нет, значит, нет снижения онкотического давления в сосудистом русле. Ведущий патогенетический механизм - нарушение сосудистой проницаемости под влиянием комплекса факторов (повышение муколитической активности, гистаминемия, гипокальциемия, активация системы кинин-калликреин). Влияние альдостерона, АДГ.

Осложнения – Эклампсия- Спазм сосудов головного мозга, отёк, повышение В/Ч давления, внутриклеточная гипергидратация, гипертензия. Мучительная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения повышение АД, судороги, хрипящее дыхание

Лечение экламсии:

o Дибазол – 5%, папаверин – 1 %- 0,1 мл каждого р-ра на кг/массы тела

o Лазикс – 2 мг/кг/массы тела в/венно, в/мышечно.

o Диазепам (реланиум, седуксен, себазон) – 0,3-0,5 мг/кг/массы тела, в/мышечно

3. Гипертензионный синдром - повышение активности ренина плазмы, особенно при смешанной форме ГН. Повышение АД через систему ренин-ангиотензин-альдостерон. При склерозе почечной ткани снижается секреция антидепрессантных веществ (простагландины и калликреин-кининовая система).

Осложнения:

o ОПН

o Эклампсия

o ДВС–синдром

o Отек легкого

В фазе обострения – опасность гнойно-септических осложнений. У б-х с нефротической ф-мой ХГН, длительно леченных ГКС, возможны вторичный гипокортицизм, ожирение, появление кушингоидного синдрома и т д. Прогноз всегда серьёзен. Заболевание всегда приводит к ХПН.

57. Хронический гломерулонефрит. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение в зависимости от клинических вариантов). Реабилитация. Профилактика.

Базисная терапия:

ü Режим постельный

ü Диета №7

ü Антибактериальная терапия

ü Десенсибилизирующая терапия

ü Витаминотерапия

Симптоматическая терапия:

· Диуретические средства

Показания:

ü Выраженный отечный синдром

ü Олигурия

ü Гипертензия

Фуросемид (лазикс) 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приёма в 7 и 13 часов.

Калийсберегающие - верошпирон (спиронолактон) 2-5 мг/кг/сут в 2 приёма в 15 и 21 час.

· Гипотензивные препараты

ü Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента

ü Каптоприл (капотен), ангиоприл (табл. 0,025; 0,05), тензиомин (табл. 0,05; 0,1), ацетен (табл. 0,025), катопил (табл. 0,025; 0,05; 0,1) – 1-2 мг/кг/сут. внутрь

ü Каптоприл 0,3 – 1 мг/кг/сут.

· При азотемии

ü Хофитол

ü Леспенефрил

ü Карболен

ü Содовые свечи

ü Содовые клизмы

ü Кальций Д3 –Никомед 1 таблетка на ночь на период приема глюкокортикоидов

ü Альмагель - 2-3 недели во время приема глюкокортикостероидов

ü Эуфиллин - таблетки 0,015 внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день 2,4% 1 мл на год жизни в/венно капельно

Патогенетическая терапия:

· Антиагреганты

ü Курантил (персантил, дипиридамол) 2-3-5 мг/кг/сут. 2-3 месяца– препятствуют агрегации тромбоцитов.

ü Трентал (пентоксифилин) – 1,5-5 мг/кг/сут.

· Прямые антикоагулянты (гепарин 150 –250 Ед/кг подкожно 4 раза, 2-4-6 недель):

Показания:

ü Гиперкоагуляция

ü Быстронарастающее снижение функции почек при уменьшении уровня фибриногена и повышении продуктов распада фибрина в сыворотке крови

ü Наличие ДВС-синдрома

ü Выраженный отечный синдром

ü Выраженная гиперлипидемия

· Глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг, полная доза 4-8 недель, затем альтернирующий режим (через день) с постепенной отменой к 6 месяцам – 2-м годам)):

Показания:

ü ОГН с нефротическим синдром, особенно с затянувшимся течение

ü Обострение нефротической формы ХГН

ü Подострый злокачественный ГН

Противопоказания:

ü Резко выраженные парциальные нарушения функции почек при ХГН

ü Тенденция к азотемии

ü Стойкая гипертензия

ü ХПН

· Цитостатики

Показания:

ü Гормонорезистентность при нефротической форма ХГН (нефротический синдром)

ü Частые рецидивы гормонзависимой нефротической формы ХГН

ü Смешанная форма ХГН

Противопоказания:

ü ХПН

ü Анемия

ü Лейкопения

ü Тромбоцитопения

Хлорбутин 0,2-0,25 мг/кг/сут. - 6 нед. 1/2 дозы – 6 мес.

Азатиоприн (Циклофосфамид) 2-4 мг/кг/сут. - 6 нед. 1/2 дозы – 6 мес.

Показания к отмене цитостатиков

ü Снижение лейкоцитов менее 3 000 в 1 мкл (3х109/л)

ü Снижение тромбоцитов менее 100 х109/л)

ü Снижение эритроцитов менее 2 500 000 в 1 мкл (2,5х1012/л)

· Препараты 4-аминохинолинового ряда

Контроль окулиста ежемесячно (поражения роговицы и сетчатки)

Показания:

ü Изолированный мочевой синдром без экстаренальных проявлений

ü Делагил 5-10 мг/кг/сут. 3-6-12 мес.

ü Плаквенил 5-10 мг/кг/сут. 3-6-12 мес.

ü Резохин.

· Циклоспорин С

· Плазмоферез

Реабилитация. Профилактика. Диспансеризация

ü Первые 3 месяца участковый врач 10-14 дней осмотр: АД, ОАМ

ü следующие 9 мес. – 1раз в мес.

ü до 2-х лет – 1 р в 3 мес., а за тем 1 раз в 6 мес.

ü Снять с учета через 5 лет.

При интеркуррентных заболеваниях

ü Преднизолон - на период заболевания + 10-15 мг (ежедневный курс)

ü Альтернирующий и интермитирующие курсы+10-15 мг в дни без преднизолона

ü Ребенок получал преднизолон до одного года+ 15-20 мг ежедневно на 5-7 дней с быстрой отменой

ü Цитостатики – отмена.

ü АБ – обязательно, если были цитостатики.

ü Витамины А, В, Е в возрастных дозах

ü Эссенциале форте (мембрано-стабилизатор) 1-2 мг/кг/сут. 10-14 дней

ü Интерферон