Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика.

ОБ с обструктивным синдромом характеризуется более тяжёлым течением с выраженной ДН.

Предрасполагающие факторы Из основных анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста, способствующих развитию у них обструктивного бронхита следует отметить: относительную узость воздухоносных путей, богатую васкуляризацию подслизистого слоя бронхов, неспособность в течение 3-4 месяцев окретировать иммуноглобулин А, обеспечивающий противовирусную защиту у слизистой бронхов, физиологический гиперальдостеронизм, наличие у детей раннего возраста трансплацентарных антител к РС- и парагриппозной инфекции, что обуславливает соответствующую тканевую реакцию, приводящую к бронхиальной обструкции.

Патогенез.

Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как их сужение или окклюзию. Её причины:

– скопление материала в просвете

– утолщение стенки

– сокращение бронхиальных мышц

– уменьшение силы ретракции лёгкого

– разрушение дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани

– и (или) компрессия ДП.

У ДЕТЕЙ, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиальной мускулатуры типичен для астматического бронхита, являющегося эквивалентов БА.

Особенности клинических и рентгенологических проявлений.

Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым на расстоянии от больного (дистанционно). Причина свистящего выдоха – турбулентные движения воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляциями по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебаниями скорости потока воздухапри этих условиях на выдохе.

Основные диагностические критерии обструктивного бронхита: чаще возникает у детей второго и третьего года жизни, развивается на 2-3-й день ОРВИ, одышка до 50 в минуту, вздутая грудная клетка, на фоне удлиненного выдоха - масса сухих, свистящих хрипов (у 50% больных выслушиваются средне- крупно- и единичные мелкопузырчатые хрипы), сухой нечастый кашель, слабовыраженный симптом интоксикации. Рентгенологически определяются признаки вздутия легких. Картина крови соответствует таковой при неосложненной ОРВИ

Отличия:

ООБ	БА
уровень цАМФ в крови и соотношение цАМФ/цГМФ повышены	понижены
уровень IgE повышен лишь у 5% детей	повышен у большинства детей
причина затрудения выдоха неаллергическая, а обусловлена: – как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста, – так и биологическими особенностями возбудителя	аллергическая причина

Пр.: РС-вирус может вызвать у детей одного и того же возраста как ОБ без обструкции, таки и бронхиолит. Причина этого пока не ясна.

ДД с бронхиальной астмой, для которой характерно:

– аллергические болезни в семье

– данные анамнеза, указывающие на аллергический диатез у самого ребёнка

– связь приступа ухудшения дыхания с инфекционным фактором

– нормальная температура тела

– положительный клинический тест на введение адреналина, эуфиллина

Неотложная терапия.

При лечении обструктивных бронхитов в числе неотложных мероприятий оправдано пробное применение b-миметиков (орально или в виде ингаляций с помощью спейсера), при значительном ухудшении состояния - оксигенотерапия.

Рекомендовано назначение седативных средств при выраженном беспокойстве.

Применяют сальбутамол внутрь 0,225 мг/кг или в ингаляциях с использованием спейсера или аэрозольного ингалятора, тербуталин подкожно 0,005-0,01 мг/кг каждые 3-6 часов или внутривенно 0,05-0,075 мкг/кг/мин; теофиллин (эуфиллин) в возрасте 1 мес. - 6 мг/кг/сут; атровента ингаляции с помощью спейсера или аэрозольного ингалятора, кортикостероиды кратковременно в больших дозах (преднизолон - 5-10 мг/кг/сут), секретолитики.

Лечение. При легком течении заболевания проводиться на дому, тяжелом - в стациионаре. Оно включает:

· организацию ухода, питания;

· этиотропную терапию (интерферон, реаферон, рибавирин, ДНК-аза, противогриппозный иммуноглобулин);

· отхаркивающие средства (раствор КJ, мукалтин, пертуссин, грудной элексир, ацетилцистеин);

· витамины (С, В1, В2, А, Е, В6).

При обструктивном бронхите без выраженных дыхательных нарушений спазмолитики не применяют. При значительных дыхательных расстройствах назначают эуфиллин 4 мг/кг внутримышечно. При уменьшении одышки через 1 час эуфиллин продолжают давать в суточной дозе 10-12 мг/кг. При неэффективности эуфиллина - адреномиметики. При получении эффекта - повторное введение не требуется, при отсутствии - вводят преднизолон. Применение адреномиметиков короткого действия в аэрозолях показано при наличии технических возможностей.

Антибиотикотерапия.(показана детям первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном, при подозрении на бактериальную инфекцию.

Антигистаминные препараты (лишь детям с явными аллергическими проявлениями).

Кортикостероиды (в раннем периоде облитерирующего бронхиолита).

Физиотерапию в условиях поликлиники не назначают.

Профилактика: закаливание, рацио­нальное питание), предупреждению контакта с инфекцией, раннее применение интерферона при первых признаках ОРВИ.

Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно в раннем возрасте (наиболее часто болеют дети 5-6 месячного возраста).

Острый бронхиолит – генерализованное обструктивное воспаление бронхиол и мелких бронхов с затруднённым выдохом. ДН может быть тяжёлой.

Этиология: вирусное заболевание. Чаще РС-вирус, реже вирус парагриппа II типа, ЦМВ, аденовирус, микоплазма, хламидии.

Если дети старшего и взрослого возраста и заболевают РС-вирусной инфекцией, то бронхиолит у них развивается редко. Предполагают, что имеет значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу (IgG) при дейиците секреторного IgA, что ведёт к образованию иммунныхъ комплексов, оседающих в лёгких.

Предрасполагающие факторы:

– аллергический и экссудативный диатезы

– паратрофия, искусственное вскармливание.

Патогенез.

· отёк стенки бронхов и бронхиол,

· сосочковые разрастания их эпителия (РС-инфекция, парагрипп, аденовирус)

· накопление в просвете слизи и погибших клеток.

Т.к. диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, то клинически у больного затруднён больше вдох. Т.к. в большинстве случаев у больных развивается двустороннее и диффузное поражение бронхиол, как правило, появляется дыхательная недостаточность.

Гиперкапния развивается не всегда – преимущественно при тахипноэ более 60 в минуту.

Гипоксемия ® легочная гипертензия и другие расстройства гемодинамики, что типично для бронхиолита.

Эмфизему, также характерную для острого бронхиолита, объясняют как компенсаторной гипервентиляцией непораженных участ­ков, так и вздутием пораженных участков из-за клапанного механизма.

Бронхиолит иногда может привести к ателектазам.

Mycoplasma pneumoniae вызывает некротизирующий бронхиолит.

Клиника. Течение.

1. - респираторный синдром связан с ОРВИ

2. - синдром токсикоза выражен

3. - бронхообструктивный синдром инфекционного характера

4. - дыхательная недостаточность 2-4 степени

5. - бронхолегочный синдром: удлинение выдоха, появление экспираторной одышки; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, вздутие грудной клетки, тимпанический перкуторный звук, жесткое дыхание, диффузные мелко-среднепузырчатые хрипы, крепитация;

R - расширение корней легких, повышенная прозрачность легочных полей, изменен легочный рисунок

Предшествуют умеренно выраженные явления ринита, назофарингита. В одних случаях внезапно, в других-постепенно состояние ухудшается:

– вялый с периодами раздражительности, снижается аппетит,

– появляется кашель, нарастает одышка с затрудненным дыханием, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Ярко выражены и другие признаки дыхательной недостаточности:

– бледность, периоральный или более генерализованный цианоз, тахикардия.

Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, перкуторный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, за счет чего можно пальпировать на несколько сантиметров ниже, чем обычно, печень и селезенку. Тоны сердца несколько приглу­шены.

Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе: После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и умень­шиться количество мелкопузырчатых хрипов. При очень выраженной одышке и по­верхностном дыхании иногда хрипы почти не выслушиваются. В этих случаях плохо слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита. Могут по­являться периоды апноэ. Выраженная одышка приводит к эксикозу.

Температура тела чаще невысокая, т.е. субфебрильная или даже нормальная.

ОАК количество лейкоцитов N либо умеренно снижено, ­ СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет.