Ущемление отделившегос последа в полости матки. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

71. Гипо- и атоничекие состояния матки. Причины. Клиника, диагно­стика, лечение.

Гипотония матки - это такое состояние ¯ тонус и сократительная способность матки. Под воздей­ствием мероприятий и средств, возбуж­дающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя не­редко сила сократитель­ной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее ника­кого действия. Нервно-мышеч­ный аппарат матки нахо­дится в состоянии паралича. Атония матки наблюда­ется редко, но вызывает мас­сив­ное кровотечение.

Этиология: 1) Истощение сил организма, 2) упорной слабости РД, 3) быстрые, стремительные роды, 4) применение окситоцина. 5) Тяжелые гестозы (нефропа­тия, эклампсия), 6) гипертоническая болезнь. 7) Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке по­сле опера­ций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие за­мену значительной части мышечной ткани матки соедини­тельной. 8) Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. 9) Предлежание и низкое при­крепление плаценты.

Клиника: 1) массивное кровотечением из послеродовой маткиÞрасстройство гемодина­микиÞгеморрагический шок.

Диагноз: гипотонии на основании кровотечения из матки, при пальпации матка большая, расслаблена.

Лечение: остановка кровотечения + восполнения кровопотери. Консерва­тивные Þ оперативные вплоть до уда­ления матки.

1)катетер моч пузыря. 2)Наружный массаж матки. 3)утеротоники 4)холод Þ Руч­ное обследование полости матки и массаж матки на ку­лаке. Тампон смоченный эфиром (холодовый раздражитель). Отсутствие эффекта от ручного обследова­ния полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позво­ляет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вме­шательству. Борьба с ост­рой анемией.

72. Геморрагичекий шок в акушерстве. Гипокоагуляционный син­дром. Патогенез. Класси­фикация. Реанимационные мероприя­тия.

73. – 75. Понятие об узком тазе (анатомически суженный таз и кли­нически узкий таз). Формы анатомичеки узкого таза и степени су­жения. Этиология и диагностика анатоми­чески узкого таза. Осо­бенности течения и ведения беременности и родов при ана­томи­чески узком тазе. Последствия для матери и плода. Особенности вставления головки при различных формах анатоми­чеки узкого таза. Методы диагностики клиничеки узкого таза. Акушерская так­тика в завистмости от степени несоответсвия размеров головки плода и таза матери

причинами анатомически узкого таза: нерациональное питание, частые острые и хро­нические заболевания в детстве и пубертатном воз­расте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы кос­тей и сочленений таза, чрез­мерные нагрузки и эмоцио­нальные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием еди­ной классификации узкого таза и разными ди­агностическими возможностями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме таза: редко встречающиеся формы и часто встречающиеся формы.По размерам истинной конъю­гаты (ИК), т.е. на степени су­жения таза, является ос­новной. Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см). Классификация Крассов­ского – три степени сужения (I – от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подраз­деляют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоя­щее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простойпло­ский таз, реже встречаются общеравно­мерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных усло­виях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже вто­рой степени сужения.

ДИАГНОСТИКА

1)антропометрия, 1)индекса Соловьева, 1)измерение ромба Михаэлиса, наружное и внут­реннее акушерское исследование, дополнитель­ные методы исследо­вания: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют опреде­лить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для опреде­ления предполагаемой массы плода исполь­зуют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вы­числения истин­ной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной конъюгате;по наружной конъюгате;по вертикальному размеру ромба Миха­элиса;по размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консульта­ции, уточнение диагноза - в стационаре, за 2 недели до срока родов. Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифици­руют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 сте­пени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пупо­вины и мелких частей плода, клиническим несоответст­вием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, ин­фек­цией и т.д. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагае­мой массы плода, сопутствующей акушерской и экстра­генитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжида­тельный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и СДМ, с функциональной оценкой таза, с адекват­ным поэтапным обезболиванием, приме­нением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, пре­пидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефа­лии и др. патологии беременной производят кеса­рево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родо­разрешения как для матери, так и для плода.

Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах кли­нически, или функционально, узкого таза. Клинически уз­ким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его раз­меров. Причинами его воз­никновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления го­ловки плода, переношенная бере­менность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутст­вии плодного пузыря, опорожнен­ном мочевом пузыре и нормальной СДМ. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, вы­соту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, кото­рый может рас­про­страняться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опу­холи. характерна непроиз­вольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени не­соответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение при выявлении клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактика - своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.

76. Разрыв промежности, влагалища и ШМ. Клиника, лечение и про­филактика.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Причины: 1) Воспаление, 2) рубцовые изменения. 3) Ригидность ШМ у пожилых первородящих. 4) Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, 5) разгибательные предлежаниях. 6) Быстрые и стремительные роды. 7) Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.. 8) Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и вы­деление последа. Плодоразрушающие операции. 9) Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная дея­тельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. воз­никают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вслед­ствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глу­бины делят на три степени: I сте­пень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не дохо­дящие до сво­дов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влага­лища и переходящие на них.

симптом разрыва шейки матки кровотечение из влагалища при хорошо сократив­шейся матке, после рожде­ния плода и последа. кровь имеет алый цвет. При по­вреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным -, геморрагический шок.

диагностика разрывов шейки матки: осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов Þ заши­вают сразу. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бы­вает затруднена.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Причины: 1) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, 2) рубцы, 3) высокая промежность, 4) крупный плод, 5) прорезыва­ние го­ловки большим раз­мером при разгибательных предлежаниях, 6) оперативное ро­доразрешение, 7) анатомически узкий таз, 8) быст­рые и стремительные роды, 9) неправильное оказание аку­шерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание го­ловки плода).

При наличии признаков угрозы разрыва промежности производят или ее средин­ный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпи­зиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

Делятся на самопроизвольные и насильственные. По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени: I степени - это нарушение целостно­сти кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.III степени - кроме вы­шеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

симптом разрыва промежности - кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влага­лища сразу после рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ наложение швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором ново­каина, при раз­рывах III степени показано общее обез­боливание.

При разрывах промежности III степени зашивают стенку прямой кишки отдель­ными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают по­гружные отдельные кетгу­товые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при раз­рывах I-II степени. При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазели­новое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день сни­мают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут со­провождаться кровотече­нием, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты от­дельными уз­ловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв распо­ложен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металли­ческого катетера в мочевой пузырь.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать само­стоятельно. могут быть само­произвольными и насильствен­ными. Могут распола­гаться в нижней, средней и верхней его трети. Поврежде­ния могут быть поверх­ностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вы­зывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением Зашивание разрывов производят от­дельными кетгутовыми швами.

77. – 78. Разрыв матки. Этиология. Механизмы возникновения и классификация. Клиниче­ская картина угрожающего, начавше­гося и совершившегося разрыва матки. Диагно­стика и профилактика. Лечение.

Разрыв матки может произойти во время беременности и в ро­дах. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.

Причины разрывов беременной матки: 1) Повреждения матки до настоящей бе­ременности. 2) Во время родов: внутренний поворот плода, щипцы, 3) извлечение за тазовый конец, 4) аномалии плодаÞсильным растяжением н/сегмента, 5) сильное давление на дно матки, 6) трудная операция ручного отделения пла­центы. 7) бер в не полностью развившейся матке или маточном роге. 8) плацента increta or percreta, 9) инвазивный пузырный занос и хорионэпителиома, 10) аденомиоз, 11) истончение прочно ретровертирован­ной матки.

Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964): I. Повременипроисхождения: Разрыв во время беременности.Разрыв во время родов. II. Попатогенетическомупризнаку: Самопроизвольные: Типичные:- механические (механическое препятствие для родо­разрешения и здоровая матка); Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);- механическо-гистопатиче­ские (при сочета­нии механического препятствия для родоразрешения и патологических измене­ний маточной стенки). На­сильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сег­мента или во время беременности и ро­дов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяже­нии нижнего сег­мента. III. По клиническому течению: Угрожающий разрыв. На­чавшийся разрыв. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не про­никающий в брюшную по­лость). Полный разрыв (прони­кающий в брюшную по­лость). V. По локализации: Разрыв в дне матки. Раз­рыв в теле матки. Разрыв в н/сегменте. Отрыв матки от сво­дов влагалища.

Этиопатогенез: теории механическая т. Þ сильного растяжения н.маточного сегмента Þнесоответствием размеров предлежащей части плода с разме­рами таза матери. Головка плода ущемляет шейку матки, ме­шает ее смещению кверху. После излития вод при нарастаю­щей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент матки. При переходе за пределы растяжимости тка­ней или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.. Клиническаякартина разрыва матки по Бандлю - это бурная родо­вая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершив­шийся разрыв.

Гистопатическая т.. Þглубокие патологические изменения в мускулатуре матки вос­палительного и дегене­ративного характера Þ функ­циональная неполноцен­ность органа Þ виде слабости и дискоординации родо­вой деятельности в одних случаях Þ разрыву матки. Þ клинически Þслабая или дискоординированная родо­вая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или много­рожавших женщин. В этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба ме­ханизма.

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ зависит от преобладания механических или гис­топатических причин разры­вов матки в случае их сочета­ния, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совер­шившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в парамет­ральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу­дов, от величины и скорости кровотечения. Сопутствующие заб ССС, паренхиматоз­ных органов, гестозы, физическое и психическое исто­щение беременной и роже­ницы, присое­динение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме. Угро­жающий разрыв матки - нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиника: Бурная родовая деятельность, сильные, болез­ненные схватки, не судорожные. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки истончен, перерас­тянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в ре­зультате чего опреде­лить предлежащую часть невозможно. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стен­кам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "ба­хромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распро­стра­ниться на влагалище и наруж­ные половые органы. Вследствие прижатия уретры или моче­вого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоя­тельное мочеотделение затруднено. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоя­щей головке плода, полном открытии шейки матки и отсут­ствии плодного пузыря. угрожающий разрыÞначавшийся разрыв матки. Для на­чавше­гося разрыва угрожающего разрыва + начинающимся надрывом эндомет­рия. Cхватки Þ судо­рожный харак­тер Þ сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Cтрадать плод. Жалу­ется на слабость, головокружение, чувство страха, бо­язнь смерти. Во время родов признаками не­состоя­тельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекра­щающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определе­ние его истончения и/или ниш Þ разрыв матки, Þ”зловещей ти­шины” в род зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы. В момент раз­рыва резкую боль в животе, жжение,. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать Þ апатична, угнетенной. Картина болевого и ге­моррагического шока. Преобладают стертые клинические картины разрывов матки из-за обезболивания в родах, с введением спазмолитических препара­тов. Клиника: раздражение брюшины, боли в животе в н.отделах, вздутие живота. Тошнота, ощущение "хруста" при паль­пации бр стенки, нар гематому рядом с мат­кой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза Þ ухудшение состоя­ния роже­ницы Þ учащением пульса, ¯ АД, бледностью кожных покровов, под­вижность, до того фиксированной ко входу в малый т аз, головки плода, внезап­ное появ­ление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под перед­ней брюшной стенкой.

Тактика оказания неотл помощи лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает сроч­ное и одновременное выпол­нение: 1) Оперативного вмешательства. 2) Адекватного анестезиологического пособия. 3) Адекватной кро­вопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. 4) Коррекции гемокоагуля­ции.

При начавшемся разрыве Þкесарево сечение с последующей ревизией матки. Профилактика разрывов матки заключается в тщатель­ном изучении специаль­ного анамнеза, обследования в условиях жен­ской кон­сультации и своевременной госпитализации в роддом бере­менных, угрожаемых по родовому травматизму. При ведении родов у женщин с ОАГА на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсирован­ное родоразрешение противопоказано.

79. Послеродовые септичекие заболевания. Классификация Бар­телься-Сазонова. Особен­ности течения послеродовых заболе­ва­ний в современных условиях.

Это заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с бе­ремен­ностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией.

Классификация: Сазонова-Бартельса, различные формы послеродовой инфек­ции рассматривают как от­дельные этапы единого ди­нами­чески протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пре­делы родовой раны, но оста­лась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап –инфекция вы­шла за пределы малого таза и имеет тенден­цию к генерализации: разлитой перитонит, септиче­ский шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофле­бит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септи­копиемия).

Этиопатогенез: 1) нарушении баланса организм-микробÞподавлению лактоба­цилл Þ активации усл-пат мик­рофлоры. Cостояние макро­организма, вирулент­ность микробного агента и массивность инфицирова­ния. Причины нар равновесия в системе "организм-микроб": 1) эндогенные экстраг очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; 2) экстрагенитальные не­инфекционные за­боле­вания (диабет, наруше­ние жирового обмена). 3) физиол нар в иммунной сис­теме беременной. 4) анемия, ОПГ-гестоз, предлежание пла­центы, пиелонефрит. 5) инвазивные методы исследования состояния плода.

Клиническим инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У ро­женицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается об­щее состояние, повы­шается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мут­ными с запахом, иногда появ­ляются гноевид­ные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном про­межутке у 50% рожениц раз­вива­ется хориоамнионит, а спустя 24 часа этот про­цент приближается к 100 %. Þпослеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Полость матки легко инфицируется за счет восхож­дения пато­генной и условно-патогенной флоры из влагалища. Послеродовая ин­фекция - преимущественно раневая.

В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной ин­фекции, грибов. Золотистый стафило­кокк вызывает раневую инфекцию и после­родовый мастит. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обуслов­ленных определенным возбудителем, различные клинические формы послеродо­вой инфекции могут быть вызваны различ­ными микроорганизмами.

80. Формы первого этапа послеродовой инфекции. Клиника. Диагно­стика. Современные принципы терапии послеродовых сеп­тиче­ских заболеваний.

Первый этап: 1) Послеродовая язва Þ после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преоб­ладает местная симптома­тика: боль, жже­ние, гиперемия, отеч­ность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадек­ватном лечении может произойти генерализация инфекции. 2) Нагноение швов на промежности вклю­чают в эту же группу заболеваний. В этих случаях сни­мают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некро­литических ферментов, адсорбентов. После очи­щения раны накладывают вто­ричные швы. 3) Послеродовой эндометрит является результатом хориоамнио­нита. У трети родильниц с по­слеро­довым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродо­вого эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кеса­рева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела по­вышается до 38-39° С, появ­ляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, ме­стно - субин­волюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изме­нена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исче­зает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства ро­дильниц отсут­ствуют изменения лейкоцитарной фор­мулы. Местная симптоматика выра­жена слабо (незначительная болез­ненность матки при пальпа­ции). В 20% случаев приобретает волнообраз­ное течение, реци­див возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после ке­сарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндо­метрита с выраже­ными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопрово­ждается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диу­реза.

Диагностика: жалобы, анамнез, оценки клин проявлений, рез лаб и инструмен­тальных методов исследова­ния. Производят тщательный осмотр молочных же­лез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зер­калах, а также влагалищное исследова­ние. Бакт исследование Þ этиологический диагноз. аппаратные и инструментальные методы иссле­дования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Антиинфекционное лече­ние является основным компо­нентом в комплексном ле­чении гнойно-воспалительных послеродо­вых заболе­ваний.

Противопоказано применение у кормящей стреп­томицина, тетрациклинов, ри­фампицина, левомицетина. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты нистатин или лево­рин. Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др. Противо­воспалительная терапия. Обработка очага производят по принципам гнойной хирургии Þпервичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия). Десен­сибилизирующая. Профилактика гемокоагуляционных нару­шений. Ан­тигипок­сическая терапия. Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирур­гия). Про­филактика. В жен­ской консультации не­обходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфек­ции или с ее проявлениями, и прово­дить превентивные и лечебные меро­приятия. В акушер­ском стационаре соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять но­вые тех­нологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание ново­рожденного к груди, систему изолиро­ванного совме­стного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение ис­пользования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нару­шающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка).

81. Перитонит после кесарева сечения. Классификация, клиника, ди­агностика, лечение.

Воспаление брюшины – перитонит

Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено: 1) эндомиометритом, 2) метротромбофлебитом, 3) параметритом с последую­щей генерализацией ин­фекции, 5) инфицирован­ным расхождением швов кеса­рева сечения; 6) заболеваниями придатков матки.

классификацию К.С. Симоняна: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют при­знаки гипоксии. Общее состояние отно­сительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом поли­морфноклеточных лейкоцитов сущест­венно не меняются. Токсиче­ская фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обмен­ные про­цессы, изменя­ется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятель­ность ферментативной системы - значи­тельно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз. При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы пора­жения ЦНС, общее состоя­ние тяжелое, больные вялые, адинамичные. На­руша­ется моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не про­слушивают. Имеется угнетение активности ферментов. по клиническому течению, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39° С), выраженную тахи­кардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Ре­ак­тивная фаза выражена недостаточно. Быстро разви­вается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточ­ность. 2 -й вариант возникает в тех случаях, когда инфициро­вание брюшины связано с развитием эндометрита в после­операцион­ном пе­риоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удов­летво­рительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6° С, умеренная тахикар­дия (90-100 уд./мин.), рано появ­ляется парез кишечника. Болей в животе нет. Пе­риодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют сим­птомы раздражения брюшины. Наиболее ха­рактерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консерва­тивную те­рапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. 3-й вариант - развитие перитонита при несостая­тельности швов на матке.. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарас­тают признаки перитонита. Состояние больной ухудша­ется, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся та­хикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарас­тает. Ин­токсикация наступает быстро.

Лечение: Предоперационную подг в течение 2-2,5 часов, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, вод­ноэлектролитных на­рушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства. Под общим обезболиванием проводят операцию. Производят экстирпацию матки с маточ­ными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яични­ков производят удаление придат­ков матки. Борьба с инфекцией применяют анти­биотики. гормональные препараты. назогастральное зонди­рование, пе­ридураль­ную блокаду, внутривенное введение церукала..

82. Послеродовый мастит. Этиология, клиника, диагностика в зави­симости от стадии процесса, лечение, профилактика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1) Серозный (начинающийся) мастит 2) Инфильтративный мастит 3) Гнойный мас­тит 4) Инфильтративно-гной­ный 5) диффузный узловой 6) Абсцедирующий фурун­кулез ареолы 7) абсцесс ареолы абсцесс в толще железы 8) абсцесс позади же­лезы (ретромаммарный) 9) Флегмонозный гнойно-некротический 10) Гангренозный

Этиопатогенез: основ лактационного мастита золотистый стафилококк. Проник­новение 1) лимфогенным путем, 2) трещины сосков 3) галактоген­ным путем. Разви­тию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, свя­занный с окклюзией прото­ков, выводя­щих молоко.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового пе­риода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит Þ2-3дня Þ инфильтративную форму. В молоч­ной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ин­фильтратом - всегда гиперемирована Þ гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интокси­кации: вя­лость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспа­лительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки раз­мягчения в области ин­фильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с рас­плавлением ее ткани и переходом на окру­жающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяже­лое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко уве­личивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемирован­ная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезнен­ная. Флегмонозный мастит может сопровож­даться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвы­чайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом мо­лочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1) производят посев молока. 2) антибиотики.

3) применение физических факторов воздействия. 4) При интоксикации показана инфузионная терапия. Ос­новные принципы терапии гнойного мастита: Лечение в хирургических. Грудное вскармливание должно быть прекращено. В современ­ном акушерстве показа­нием для подавления лактации при маститах служат: 1) стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсив­ную тера­пию; 2) многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мас­тит; 3) флегмонозная и гангренозная формы маститов; 4) любая форма мастита при рецидивирующем течении; 5) вяло текущий мастит, не поддающийся ком­плекс­ной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.

83. – 84. Акушерские шипцы. Показания, условия, техника операции выходных щипцов при переднем виде затылочного пред­лежа­ния. Осложнения для матери и плода. Уст­ройство акушерских щипцов. Показания, условия, техника наложения полост­ных аку­шерких щипцов при переднем виде затылочного предлежания.