Период раскрытия. Течение родов в период раскрытия. Схватки. Методы регистрации родовой деятельности.

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин про­исходит по-разному. Перед родами у пер­вородящих на­ружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки растягивается все бо­лее и более, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Оста­ется закры­тым только наружный зев ("акушерский зев"). Затем начинает раскры­ваться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как уз­кая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточ­ного зева - свое­временное вскрытие плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря до родов или при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см раскрытия) называют преждевременным вскрытием плодного пузыря (соот­ветственно - дородовое, раннее). Иногда вследст­вие плотности плодных оболо­чек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки - это запоздалое вскрытие плодного пузыря.

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя про­должительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов.

Течение периода раскрытия

Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненно­стью. В начале родов схватки повторяются ка­ждые 15-20 ми­нут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схват­ками укорачиваются, продолжи­тельность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракцион­ное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лон­ной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднима­ется к подреберью, а контрак­цион­ное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищ­ном исследовании. В про­цессе раскрытия происходят нару­шения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь на­прягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность полу­чить более точную информацию об интенсивности сокра­щений матки.

 

16. Ведение 1-го периода родов. Медикаментозное обезболивание родов. Влияние обезбо­ливающих средств на плод.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное аку­шерское исследование в периоде раскрытия производят систематически. Произ­водят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслу­шивают ЧСС плода через 15 минут. На­блюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании. Влагалищное исследование производят при поступле­нии в ро­дильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникно­вении патологиче­ского течения родов. Оценивают и фиксируют в ис­тории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покро­вов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция моче­вого пузыря и кишечника. При изли­тии околоплодных вод определяют их ко­личество, цвет, прозрачность, запах.

Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму.

Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до по­явления структурных измене­ний в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих.

Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном рас­крытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу Þ родильный зал.

Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. В отличие от хирургических операций, в родах не тре­буется дости­жения глубоких стадий III1-2, а является достаточной стадия анальгезии (I3) при сохранении у рожениц соз­на­ния, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах.

Нефарм. Анальгезия

Подготовка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обез­боливания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Гипнозом - состояние измененного сознания; он не является состоянием сна. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотиче­ское состояние до завершения их. ЧЭНС. В процессе родов две пары электродов накладыва­ются на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов зад­них ветвей от Т10 до L1. Ниж­няя пара помещается на обеих половинах крестца. Электроды подсоединяются к прибору.

Фарм. Анальгезия.

1. средства строго избирательная анальгезия, наркотиче­ского действия. 2. анальгетики + спазмолитики. 3. комбинированное применение 4. не должен угне­тать РД “-” воздействие на плод и новорожденного. 5. Метод должен быть легко управляемым и доступным.

Медикаменты,

1.парентерально для снятия боли и тре­воги, 2.местная инфильтрации и регио­нальных блокад, 3.ингаляционной аналгезии и ане­стезии.

1)парэнтеральная:

Наркотики. Поб эффекты! Промедол стал стандартом для сравнения с более новыми наркотиками. Он назначается внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутри­венно - 25-50 мг. В родах наиболее удачной считается схема, при которой первая доза 50 мг вводится в/в с добав­лением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 ч. Пер­вичный побочный эффект для матери - депрессия дыхания, отсро­ченный эффект для плода - депрессия при рождении и по­нижение нейроповеден­ческой оценки в первый и второй дни жизни.

Налорфин, налоксон (наркан) - наиболее предпочтительный из ныне существую­щих наркотических антагони­стов, не рекомендуется при­менять как у матерей, злоупотреблявших наркотиками, так и у их детей в связи с риском острого разви­тия синдрома отмены.

Транки. Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты.

Кетамин (кеталар, калипсол) - диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным аналь­гетиком.

Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций ве­ществ, обладающих анальгети­ческими свойст­вами, обеспечи­вающими обезболи­вание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения.

2)региональная: Эпидуральная, Каудальная, Субарахноидальное введение опиоидов, Продленная спиналь­ная, Парацервикальный блок, Блок срамного нерва, Местная инфильтрация промежности(лидокаин, ново­каин).

Обезболивание осложнённых родов: При слабости и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация + ГОМК.

При кесаревом сечении: Общая анестезия “-” 1.неудачи интубации; 2.аспирации содержимого желудка; 3.неожиданное пробуждение; 4.непредвиденное расслаб­ление мускулатуры матки; 5.угнетения ЦНС у плода и новорожденного; 6.аллергия

Регионарная анестезия: “-” отсутствие эффекта, недостаточно; головная боль после спинномозговой пункции; последующие неврологиче­ские осложнения; ток­сичность местных анестетиков.

Показания к общей анестезии: 1) требование роженицы; 2) физиологические особенности пациентки, пре­пятствующие выполнению ре­гионарной блокады; 3) значительная кровопотеря/гиповолемия; 4) экламптические судороги либо изме­ненный уровень сознания роженицы; 5) необходимость немедленного выполнения хирургической операции, если невозможен спинальный блок.

Противопоказания к общей анестезии: 1) наличие обстоятельств, затрудняющих либо делающих невоз­можной интубацию трахеи; 2) аллергия на общую анестезию в анамнезе; 3) заболевния, Þ осложн проведе­ние общей анестезии: злокачест­венная гипертермия; диа­бет.

Показания для регионарной анестезии: 1) просьба роженицы; 2) преждевременные роды; 3) улучшение связи матери и плода; 4) большая безо­пасность по сравнению с общей анестезией; 5) тромбоз глубоких вен в анамнезе.

Противопоказания к регионарной анестезии: 1) отказ роженицы; 2) повышенная кровоточивость, наруше­ния свертывающей системы крови; 3) локальный сепсис; 4) септицемия; 5) аллергия пациентки на местные анестетики. 6) При малых аку­шерских операциях.