Техника ручного отделения плаценты и выделение последа

 

Общие сведения: операция применяется в третьем периоде родов.

Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода даже в отсутствие кровотечения; вагинальные роды при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала, стерильный одноразовый халат, защитные очки, стерильные перчатки.

Лекарственные средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД) – 3 ампулы, метилэргометрин 0,2 мг – 2 ампулы, простин Е₂ 0,75 мг, шприцы стерильные разовые, изотонический раствор натрия хлорида 0,9% 400,0 мл, антисептическое средство, 1% спиртовой раствор йода.

Изделия медицинского назначения: стерильные ватно-марлевые шарики, стерильный разовый урологический катетер для матери, 2 стерильные пеленки, шприцы стерильные разовые, системы для инфузионной терапии.

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные ёмкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Медицинская документация: история родов уч. форма 096/у.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Подготовительный этап:

1. выложить на манипуляционный столик стерильный разовый урологический катетер для матери, лекарственные средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД), метилэргометрин 0,2 мг, шприц стерильный разовый, изотонический раствор натрия хлорида 0,9%, антисептическое средство, 1% спиртовой раствор йода;

2. пригласить анестезиолога для обезболивания;

3. обеспечить венозный доступ (минимум 2 периферические вены), объём инфузионно-трансфузионной терапии определить с анестезиологом;

4. начать внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30-40 капель в минуту);

5. убрать ножной конец родовой кровати;

6. опорожнить мочевой пузырь роженицы стерильным разовым катетером (если не был опорожнен ранее);

7. положить одну стерильную пеленку под ягодицы роженицу, вторую на живот;

8. обработать ватно-марлевым шариком на корнцанге 1% раствором йодоната: наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;

9. надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску;

10. провести хирургическую обработку рук, высушить руки;

11. надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки;

12. информировать пациентку о сути операции, получить письменное согласие.

Основной этап (проводят под обезболиванием):

1. Развести левой рукой половые губы;

2. Ввести во влагалище конически сложенную правую руку (рука акушера) тыльной поверхностью к крестцу, до маточного зева, придерживаясь пуповины;

3. Поместить левую руку на дно матки (через стерильную пеленку на передней брюшной стенке) и фиксировать ее и ввести правую руку в матку;

4. Следовать по пуповине правой рукой до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности переместить до ее края.

5. Вытянуть и плотно прижать друг к другу пальцы правой руки, ладонную поверхность обратить к плаценте, тыльную – к плацентарной площадке;

6. Начать отслаивать бережно плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения пилообразными движениями.

7. Контролировать наружной рукой действия внутренней руки, оказывать умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отделение плаценты.

8. После полного отделения плаценты внутренней рукой способствовать выделению последа. Ассистент должен потянуть за наружный отрезок пуповины, вывести послед из родового канала, осмотреть послед на целостность долек и оболочек (при отсутствии помощника послед можно выделить левой рукой потягиванием за пуповину и подталкивая пальцами руки, введенной в матку).

9. Оставить правую руку в полости матки и провести ее обследование, удалить сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани.

__________________________________________________________________________

Примечание. Тщательно проверить стенки матки, особенно плацентарную площадку. При обследовании стенки матки гладкие, плацентарная площадка шероховатая, но ровная (нет выпуклостей), если есть, то это, возможно, оставшиеся кусочки плацентарной ткани, или сгустки крови, их удалить. Оценить целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку).

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу стенки матки, необходимо сразу прекратить дальнейшие манипуляции, роженицу перевести в операционную для лапаротомии и удаления матки.

_______________________________________________________________________________________________

10. Извлечь руку из полости матки

Заключительный этап:

1. Приступить к осмотру мягких тканей родовых путей, при наличии разрывов ушить.

2. Продезинфицировать фартук, снять фартук

3. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

4. Вымыть и осушить руки, провести гигиеническую антисептику рук.

5. Внести данные в медицинскую документацию под подписью врача и акушерки.

6. Повторно оценить состояние родильницы, кровопотерю, возместить кровопотерю.

7. Положить пузырь со льдом на низ живота.

8. Продолжить внутривенное капельное введение окситоцина не менее 2-х часов.

9. Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

 

 

Взятие материала для цитологического исследования шейки матки

Общие сведения: Это исследование дает возможность выявить изменения клеток, предшествующие развитию злокачественной опухоли и ранние стадии рака шейки матки (скрининг предраковых заболеваний и рака шейки матки).

Показания: профилактический осмотр, не реже 1 раза в 6 месяцев, поступление в гинекологический стационар, взятие на «Д» учет беременных в женской консультации, при обнаружении любой патологии на шейке матки.

Противопоказания: кровотечение, менструация, наличие воспалительного процесса.

Материальное обеспечение.

СО халат.

СИЗ: перчатки.

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Пеленка одноразовая (индивидуальная чистая).

Изделия медицинского назначения: стерильное двустворчатое зеркало (возможны зеркала однократного применения); стерильный пинцет и корнцанг в индивидуальных упаковках; стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке; 2 цитощетки в блистерных упаковках; предметное стекло (толщиной не более 1,5 мм, чистое, сухое, обезжиренное, с заштрихованным матовым краем); карандаш для маркировки.

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные емкости: «Опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

Оборудование: гинекологическое кресло, манипуляционный стол.

Медицинская документация: медицинская карта стационарного пациента форма №003/у-07, медицинская карта амбулаторного пациента форма №025/у-07, индивидуальная карта беременной и родильницы форма №111/у; бланки направления в лабораторию.

Подготовительный этап:

1. Подготовка документации: отметить в медицинской документации дату осмотра, жалобы при обращении, дату первого дня последней менструации.

2. Заполнить бланк направления: название лечебного учреждения, фамилия, имя, отчество пациентки, возраст (количество полных лет), адрес, дата первого дня последней менструации (либо срок отсутствия менструаций), диагноз клинический, дата взятия мазка, зона взятия мазка и номер, ФИО исследующего.

3. Подготовить инструменты: на манипуляционный столик (предварительно обработанный химическим средством дезинфекции) разместить необходимое оснащение.

4. Подготовить цитощетки: согнуть рабочую часть одной цитощетки под прямым углом по отношению к рукоятке, вскрыть упаковку со стороны рукоятки; вскрыть упаковку второй цитощетки также со стороны рукоятки. При использовании цервикальной щетки с тампоном – вскрыть упаковку до середины.

5. Подготовить и промаркировать предметное стекло: взять сухое обезжиренное предметное стекло с заштрихованным матовым краем; стекло мысленно разделить на 4 равные части: слева 1/4 часть (матовая) для маркировки (номер соответствует номеру на бланке направления), на средние 2/4 (вдоль) наносить мазок из экзоцервикса, на оставшуюся 1/4 перпендикулярно к предыдущему мазку, наносить мазок из эндоцервикса.

6. Подготовить пациентку: проинформировать о манипуляции, получить согласие на ее выполнение; предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло, предварительно застелив одноразовую (индивидуальную чистую) пеленку в положение на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны (при отсутствии пеленки обработать гинекологическое кресло химическим средством дезинфекции).

7. Подготовка акушерки (врача): провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки.

__________________________________________________________________________

Примечание. Забор цитологического материала с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводить до бимануального исследования, перед расширенной кольпоскопией и без предварительной обработки влагалища и шейки матки.

Мазки желательно брать не ранее чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации.

_______________________________________________________________________________________

Основной этап:

1. выбрать зеркала соответствующего размера, в зависимости от возраста и количества родов у пациентки;

2. взять двустворчатое зеркало в правую руку в сомкнутом виде;

3. положить ладонь левой руки на лобок пациентки, большим и указательным пальцами (левой руки) развести большие и малые половые губы;

4. ввести двустворчатое зеркало сомкнутым в прямом размере
по задней стенке влагалища до его середины, затем перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до сводов (одна створка должна быть спереди, другая сзади, рукоятка зеркала – обращена вниз);

5. раскрыть зеркало, надавив на замок, обнажить шейку матки, зафиксировать зеркало винтом;

6. убрать мягким ватным тампоном путем легкого промокания избыток слизи на шейке матки

7. Забор материал с влагалищной части шейки матки (экзоцервикса)

7.1. взять в правую руку согнутую цитощетку (как писчее перо), ввести ее во влагалище до касания с передней губой шейки матки;

7.2. провести цитощетку в направлениях сверху вниз, справа налево, плотно прижимая к шейке матки;

7.3. извлечь цитощетку, не касаясь стенок влагалища;

нанести полученный материал, прижав цитощетку к предметному стеклу, на средние 2/4 (вдоль) предметного стекла тонким слоем вначале с одной стороны цитощетки, затем с другой.

8. Забор материал из цервикального канала (эндоцервикса).

8.1. взять в правую руку прямую цитощетку (как писчее перо), ввести ее в цервикальный канал на глубину не менее 2,5 см;

8.2. осуществить 2 круговых движения цитощеткой по и против часовой стрелки, извлечь;

8.3. нанести полученный материал тонким слоем в правой части предметного стекла на оставшуюся ¼, перпендикулярно к мазку из экзоцервикса, путем «прокатывания», плотно прижав к стеклу.

________________________________________________________________________

Примечание.

При отсутствии видимых изменений на шейке матки материал из экзо- и эндоцервикса берется на одно стекло; при имеющихся патологических изменениях забор материала осуществляют на несколько стекол, раздельно: с поверхностного эпителия шейки матки и цервикального канала.

Вначале берется мазок в соответствии с вышеописанной методикой. Затем на 2–3 или больше дополнительных предметных стекла тонким слоем наносятся мазки с зоны поражения с указанием в направлении места взятия материала. При этом 1/4 стекла остается для маркировки, на оставшиеся 3/4 поступательным движением материал с цитощетки распределяется равномерно на всю ширину стекла.

__________________________________________________________________________

9. ослабить после осмотра шейки с помощью винта замок так, чтобы створки зеркала свободно двигались и не сжимали шейку матки;

10. вывести постепенно зеркало в полусомкнутом состоянии и одновременно осмотреть стенки влагалища.

11. подсушить стекло с мазком на воздухе (при комнатной температуре), материал с направлением доставить в цитологическую лабораторию не позднее 2–3-х дней со дня взятия мазка.

Заключительный этап:

2. прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2;

3. поместить использованный медицинский инструментарий однократного применения, цитощетки, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

4. снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б;

5. вымыть и осушить руки; провести гигиеническую антисептику рук;

6. предложить пациентке встать с кресла, помочь.

7. проверить правильность заполнения бланка направления;

8. сделать отметку в медицинской документации о взятии мазка и внести номер мазка;

9. надеть перчатки и обеззаразить гигиеническое покрытие гинекологического кресла химическим средством дезинфекции (обеззараживание не проводится при использовании пациенткой индивидуальной одноразовой салфетки или полотенца).

10. В случае получения из лаборатории цитологического заключения неинформативности мазка пациентка должна быть повторно обследована с тщательным соблюдением технологии забора материала; при наличии «воспалительного типа» мазка после проведения противовоспалительного лечения, осуществляют повторное цитологическое обследование; при получении заключения «дисплазия», «подозрение на рак», «клетки рака», «базальноклеточная гиперактивность эпителия», «выраженная пролиферация эпителия» и др., пациентку с указанным заключением немедленно направляют к врачу женской консультации.

________________________________________________________________________

Примечание. Чтобы получить максимально достоверные результаты, перед сдачей мазка на цитологию пациентке следует придерживаться следующих рекомендаций (за два дня до исследования): не вступать в половые контакты; не спринцеваться; не вводить во влагалище тампоны; приостановить лечение вагинальными средствами (свечами, таблетками мазями).

Но, в случае наличия визуальной патологии на шейке матки, мазок следует брать независимо от указанных выше факторов.

Инструменты для взятия цитологического материала должны быть стерильными и сухими, так как вода, дезинфицирующие жидкости и формалин вызывают разрушение клеточных элементов.

Рекомендовано строго соблюдать размеры и взаиморасположение мазков из экто- и эндоцервикса на стекле, а также сохранять указанную зону для маркировки, что обусловлено технологическим процессом окрашивания цитологических препаратов и сказывается на качестве окраски и, как следствие, интерпретации клеточного материала мазка.

_______________________________________________________________________