Верхние конечности. Плечевой сустав (сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация).

Для выделения движений в плечевом суставе нужно добиться самостоятельных движений плечевого пояса и фиксации его положения, характерного для правильной осанки: плечи на одном уровне, слегка опущены и отведены назад, лопатки приближены к позвоночнику. Это положение плечевого пояса является чрезвычайно важным для движений рук во всех исходных положениях с сохранением правильной осанки.

При выполнении пассивных движений в плечевом суставе обучающий находится сбоку от больного, лежащего на спине или на животе. Он производит захват одной рукой под кисть согнутой в локтевом суставе руки больного, другая рука, находящаяся на надплечье, помогает фиксировать плечевой пояс в правильном положении.

Приемы расслабления: поглаживание к подмышечной впадине (наиболее часто большой грудной мышцы) и к ключице (верхней части трапециевидной мышцы с одной или двух сторон); «катание» (на плече); «встряхивание» (за дистальный отдел плечевой кости); точечный массаж (см. прилож. II).

Стимуляция по мере необходимости может производиться при вызове разгибания в плечевом суставе, штрихованием в области трехглавой мышцы и широчайшей мышцы спины в сочетании с расслаблением сгибателей или общим расслаблением мышц руки, действуя тормозным методом в точке 21.

Стимуляция отведения может осуществляться, например, при помощи вибратора в точке 58 ¹ (см. прилож. II).

Коррекция при движениях в плечевом суставе может быть осуществлена по линии фиксации и перемещения лопатки при выполнении движений конечностью. Она осуществляется при поддержке перемещаемой руки больного под локоть и фиксации плечевого пояса. При этом конечность больного не
только поддерживается, но и направляется рукой
методиста в нужном направлении. Для лучшего
запоминания больным ощущения от выполняемого

^{1 После действия тормозным методом в точке 50.}

движения применяются задержки в конечном положении и по ходу движения при постепенно уменьшающейся или с полностью снятой поддержкой.

Коррекция движения может применяться и при совместном перемещении больным и методистом верхней конечности. Это возможно с более старшими детьми, когда размеры конечности более или менее совпадают. Такие упражнения проводятся следующим образом. Больной сидит, а сзади него садится методист с таким расчетом, чтобы можно было соединить (связать бинтом, резинкой) их руки в области плеча и предплечья. При этом методист производит соединенными руками совместное движение с больным. Во время этого совместного движения методист обращает внимание больного на правильное и неправильное выполнение движения, может фиксировать остановки на разных уровнях, может менять скорость, сохранять определенный ритм движения. Этот прием, как показала практика, для старших детей значительно быстрее дает возможность освоить предложенные задания по восстановлению движений в плечевом суставе.

Облегченные условия для движений в плечевом суставе могут быть созданы при перемещении руки по скользкой поверхности (пластмасса), в теплой воде и т. д.

Движения с преодолением силы тяжести производятся во всех направлениях с согнутой в локте рукой.

Если необходима коррекция положений кисти и пальцев, то все приведенные ранее упражнения выполняются с надетой на кисть и пальцы шинкой.

Кроме движений по осям сустава, рекомендуются движения по косым направлениям (вперед — внутрь, вперед — наружу, в сторону — вверх, а также круговое движение и т. д.). Это важно не только для ознакомления больного с различными направлениями и амплитудой движения, но и для тренировки новых координационных отношений в работе мышц.

Движения с сопротивлением или с отягощением, самостоятельные и в чередовании с расслаблением в плечевом суставе, производятся, начиная с применения сопротивления ближе к плечевому суставу давлением на плечевую кость. Удалять точку приложения сопротивления и усиливать давление надо очень осторожно, чтобы

не вызывать таких компенсации, как поднимание плечевого пояса, смещение туловища и т. д.

Локтевой сустав (сгибание, разгибание). Для пассивных движений, производимых в исходном положении лежа и сидя, захват производится одной рукой за нижнюю треть предплечья, другой рукой фиксируется плечевая кость.

Для расслабления мышц применяются те же приемы, что и для мышц плечевого сустава (поглаживание, катание, валяние, потряхивание). Очень эффективным оказывается прием сближения точек прикрепления сгибателей (максимальное сгибание в локтевом суставе). Хорошим способом является и потряхивание, производимое с поддержкой за плечевую кость. Применяется и точечный массаж (см. прилож. II).

Приемы стимуляции преимущественно рассчитаны на разгибание локтевого сустава. Давление или вибрация могут применяться в точках 22, 22а и др. (см. прилож. II).

Приемы коррекции в основном связаны с возможным исправлением пронации предплечья. Для этой цели применяются пассивные движения с различными приемами захвата и движения. Исходное положение больного — лежа на спине или сидя с согнутым под прямым углом предплечьем, плечо прижато к туловищу, предплечье пронировано. Способы захвата: 1) четыре пальца с тыльной поверхности над лучезапястным суставом, большой палец надавливает на головку лучевой кости, производя вместе со всеми остальными супинацию предплечья; другая рука фиксирует плечевую кость, сохраняя постоянный угол сгибания локтевого сустава (90°); 2) захват с ладонной поверхности четырьмя пальцами (между первым и вторым пальцами) руки больного, большой палец отведен; большой палец методиста давит на основную фалангу большого пальца ребенка для выполнения вместе с давлением остальными пальцами супинации предплечья; 3) захват «ладонь в ладонь», когда давление в основном оказывается четырьмя пальцами методиста; пальцы больного по возможности выпрямлены.

Эти основные приемы пассивных движений и коррекции применяются в зависимости от степени контрактуры и выявления ведущего звена в образовании порочной позы.

Если пронация предплечья связана с общей внутренней ротацией конечности, то достаточно тех приемов, о которых говорилось выше при правильной постановке плечевого пояса.

В случае необходимости движения в локтевом суставе и супинация предплечья производятся с коррекцией положения кисти и пальцев при помощи шинки. При этом по мере необходимости, можно фиксировать кисть и пальцы, только кисть или отведение большого пальца и пр.

Облегченные условия при выполнении сгибания и разгибания в локтевом суставе, помимо движений в воде и на скользкой поверхности, создаются исходным положением — руки перед грудью, когда отсутствует необходимость преодоления силы тяжести.

С преодолением силы тяжести сгибание производится при супинированном предплечье в исходном положении сидя. Разгибание — в исходном положении сидя, рука отведена в плечевом суставе с поддержкой под плечо, предплечье согнуто.

Движения с сопротивлением производятся в разных исходных положениях, с применением давления на предплечье, с фиксацией плечевой кости, избегая проявления различных компенсаций. Движения с сопротивлением даются в сочетании с упражнениями на расслабление и с разучиванием маховых и плавных движений предплечьем. Все эти упражнения имеют большое значение для восстановления основ координации движений.

Лучезапястный сустав (сгибание, разгибание, отведение, приведение) и суставы пальцев (сгибание, разгибание). Пассивные движения кисти производятся в исходном положении лежа на спине или сидя, рука согнута под прямым углом в локтевом суставе, плечо прижато к туловищу, предплечье в среднем положении, пальцы сжаты в кулак или свободно.

При движениях кистью захват одной рукой производится так, что большой палец находится на тыльной поверхности кисти больного, остальные — на ладонной. Другая рука методиста фиксирует предплечье.

При движениях пальцами одной рукой производится захват за пальцы, большой палец на тыльной стороне, на уровне средних фаланг, остальные — на ладонной. Другая рука фиксирует лучезапястный сустав.

При движениях большим пальцем (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление) — одной рукой производится захват за основную фалангу большого пальца, другая — фиксирует кисть.

Расслабление-потряхивание при захвате за нижнюю треть предплечья. При спазме межкостных мышц может быть рекомендована длительная непрерывная вибрация в точке 1 и других точках (см. прилож. II).

Приемы стимуляции в основном направлены на восстановление разгибательной функции кисти и пальцев. Для этой цели нужно выбрать наиболее эффективные точки — 67, 9, 10, 11, 65 и др. (см. прилож. II)—для применения давления или вибрации.

Для отведения большого пальца может быть использована вибрация в точках 66, 1 или по ходу отводящей мышцы большого пальца.

Коррекция при восстановлении движений в лучезапястном суставе производится по линии сохранения среднего положения предплечья или его супинации, а также положения пальцев. При этом пальцы могут быть фиксированы сжатыми в кулак, с выведенным наверх большим пальцем, или же с разогнутыми основными фалангами и с отведенным большим пальцем, или же, наконец, с полностью выпрямленными пальцами и с отведением большого.

Все эти исходные положения с коррекцией будут соответствовать постепенному преодолению пассивной недостаточности сгибателей кисти и пальцев, являющейся существенным препятствием при осуществлении разгибания. Вместо ручной фиксации могут быть применены ортопедические приспособления.

Весьма эффективной является также коррекция при помощи совместных движений, аналогичная тому, как это было описано при восстановлении активных движений в плечевом суставе. Но здесь для той же цели одевается общая перчатка соответствующего размера или же пальцы, кисть и предплечье соединяются резинками или мягкой шинкой (см. гл. XIII). При этом можно выполнять не только движения пальцами, кистью, но и предплечьем.

Заключительными упражнениями для восстановления произвольных движений кисти и пальцев будут чередование сгибания и разгибания, разведения и сведения

пальцев, захват и отпускание небольшого мешочка, свободно набитого песком или какой-либо крупой. Можно использовать и удобную для захвата мягкую резиновую игрушку и др.

Что касается детей с наличием гиперкинетических движений, то в этих случаях можно рекомендовать такого же рода пассивные движения с коррекцией, приемы точечного массажа и другие приемы расслабления мышц и стимуляции. Очень хорошо при этом применять совместные движения с методистом указанными способами. Особенно важна работа в «перчатке», при наличии атетоидных движений, для разучивания движений пальцев, захвата и бросков предметов. При наличии хореиформных движений может быть широко использован костюм с отягощением. Расположение карманов для груза на передней и задней поверхности плеча должно быть отрегулировано при наблюдении за больным, так же как и вес применяемого груза. Е. И. Рогачева (1967) рекомендует начинать с 100—150 г в каждом кармане, постепенно увеличивая до 400—500 г, в зависимости от возраста и состояния больного. При отсутствии костюма с грузом движения могут вначале выполняться одной конечностью при фиксации других на «станке», о котором говорилось ранее.

Построение простых цепей движений и элементарных целенаправленных дей­ствий. Разрешение этой задачи для верхних конечностей осуществимо более полноценно тогда, когда в той или иной степени будет восстановлена подвижность во всех суставах. Исключение могут представлять некоторые упражнения, когда ребенок, держа предмет в руках (палку, кольцо), выполняет последовательно или одновременно движения в суставах. Например (с палкой): вытянуть прямые руки вперед, согнуть в локтевых суставах, выпрямить и опустить вниз и т. д. Но сочетание движений в разных суставах свободными конечностями лучше проводить после указанной выше подготовки.

Приведем примеры рекомендуемых заданий. Так, первые движения в локтевом и плечевом суставах могут быть те же, что и предложены в упражнении с палкой, но в ином сочетании. Затем может быть добавлен захват какого-либо предмета, бросок и возвращение в исходное положение.

В целом цепь движений будет выглядеть так: согнуть руку в локтевом суставе, поднять согнутую до уровня плеча, разогнуть руку в локтевом суставе, взять игрушку, положить ее обратно, опустить руку вниз.

Таким образом, по элементам можно разучить определенное целенаправленное движение, постепенно включая новые звенья. Так можно разучить, предположим, захват предмета и поднесение его ко рту или поднимание руки на голову и др. Полезно тренировать и такие действия, которые требуют опоры на руки, как, например, вставание со стула с опорой руками на стол и т. д.

Помимо разучивания по элементам различных целенаправленных действий могут быть даны элементарные гимнастические цепи движений для верхних конечностей без предметов и с предметами.

При сохранении порочного положения кисти и пальцев все указанные выше гимнастические упражнения надо проводить с надетой на кисть и пальцы шинкой.

Нижние конечности. Тазобедренный сустав (сгибание, разгибание, отведение, приведение, поворот наружу и внутрь). Восстановление движений в тазобедренном суставе обязательно должно сочетаться с симметричной постановкой таза при умеренном лордозе позвоночного столба (см. «Стабилизация положения туловища»). Поэтому внимание занимающегося не только должно быть привлечено к мышцам тазобедренного сустава, но и к мышцам брюшного пресса и спины. Все упражнения для мышц тазобедренного сустава рекомендуется проводить при возможно более симметричном положении таза, что достигается соответствующей укладкой. В особо тяжелых случаях, при значительном асимметричном спазме мышц брюшного пресса, можно применять не только медикаментозные средства для расслабления мышц, но и орошение хлорэтилом или растирание анестезирующим составом кожной зоны соответствующей сильно спазмированным мышцам, или в области выхода нервных корешков, иннервирующих данный участок.

Ортопедические укладки таких больных также должны быть направлены на ликвидацию асимметричного положения таза.

Что же касается увеличения лордоза в поясничном отделе, то это чаще всего бывает связано с гипертонусом
и функцией подвздошно-поясничной мышцы, действующей как сгибатель туловища. Поэтому надо в первую очередь проверить ее состояние и действие как сгибателя тазобедренного сустава.

Пассивные движения в тазобедренном суставе выполняются в исходных положениях лежа на спине, на животе и на боку.

Сгибание в тазобедренном суставе производится до касания бедром живота. Методист стоит сбоку, одной рукой производит захват в верхней трети голени, другой фиксирует таз.

Отведение — исходное положение лежа на боку, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Методист одной рукой поддерживает голень с внутренней стороны колена при этом голень лежит на предплечье методиста, другой рукой фиксирует таз.

Разведение и разгибание ног («лягушка») — больной лежит на спине, ноги согнуты и прижаты к животу, методист стоит сбоку, руки на голенях больного, около коленных суставов. Сначала согнутые ноги разводятся в стороны, а затем их выпрямляют и приводят.

Повороты наружу и внутрь — в исходном положении лежа на спине с прямыми ногами, руки методиста на передней поверхности бедра.

Разгибание в тазобедренном суставе выполняется в исходном положении лежа на животе, нога согнута в коленном суставе. Методист одной рукой производит захват под колено другой рукой фиксирует таз. Голень больного лежит на его предплечье.

Расслабление, как и для мышц плечевого сустава, производится с применением приемов поглаживания, но по направлению к паху, «катания» — в области верхней трети бедра, легкой вибрации ладонью на передней поверхности бедра для расслабления сгибателей, «встряхивания» с захватом за бедро, применения положений с приближением точек прикрепления расслабляемых мышц, точечного массажа (см. прилож. II).

Стимуляция, как правило, производится для разгибателей и отводящих мышц бедра ритмичной прерывистой вибрацией в точках 70, 45 (см. прилож. II) или же при помощи электростимуляции в точке 70.

Чаще всего приходится выделять сокращение больших ягодичных мышц. Это движение обязательно надо
разучивать, но только при этом надо следить за тем, чтобы больной содружественно не напрягал мышцы задней поверхности бедра, а иногда и мышцы спины. Электростимуляцию надо проводить в медленном темпе, может быть и на точке 49. Больного заставляют контролировать своей рукой напряжение большой ягодичной мышцы и отсутствие напряжения в поясничной области и на задней поверхности бедра. Пока не будет освоено это задание, нельзя давать его без контроля методиста, так как больной легко может перейти к различным содружественным движениям и замещениям. Между тем именно точность сокращения ягодичных мышц важна не только для нормализации движений в тазобедренном суставе, но и для правильной фиксации тела в положении стоя и при ходьбе, когда работа этих мышц имеет большое значение.

Для наружной ротации бедра в сочетании с пассивными движениями могут быть использованы для расслабления внутренних ротаторов точки 45 и 41а.

Коррекция при движениях в тазобедренном суставе обыкновенно выражается в фиксации таза и фиксации тутором или шинкой стопы в среднем положении.

Облегченные условия создаются при выполнении упражнений в воде, с поддержкой бедра рукой, на гамачке или с блоком, лежа на боку со скольжением по плоскости. В этом исходном положении особенно важно произвести первые попытки непрерывного перехода от сгибания к разгибанию в тазобедренном суставе.

Упражнения с преодолением силы тяжести с отягощением или с сопротивлением производятся в исходном положении лежа на спине (сгибание), лежа на животе (разгибание), лежа на боку (отведение).

Особое внимание следует уделить тренировке статических напряжений мышц и опорности всех звеньев нижней конечности. Это является заключительным этапом работы. При этом могут даваться такого рода упражнения, как вставание на колени у опоры с правильной постановкой таза и бедер, — под каждое колено подложена звучащая резиновая игрушка. При этом надо добиться, чтобы обе резиновые игрушки «пищали» одинаково громко, т. е. давление на них было бы одинаковое. Для тренировки равномерной опоры с напряжением мышц рекомендуется также пробовать сдвинуть с места правую и

левую ногу ребенка, стоящего на коленях, производя давление с разных сторон.

Коленный сустав (сгибание, разгибание). Пассивное движение на разгибание коленного сустава производится в исходном положении больного лежа на боку, на спине; голени спущены с опоры, под туловище и голову подложена подушка. Методист производит одной рукой захват в верхней трети голени, другой фиксирует таз или бедро.

Сгибание в коленном суставе производится в исходном положении больного лежа на боку или на животе, руки под подбородок. Методист одной рукой производит захват над коленом, другой фиксирует таз. Голень больного на предплечье методиста.

Расслабление мышц коленного сустава производится при помощи поглаживания бедра и голени по направлению к паху; применяются приемы «катания», «валяния», вибрации, потряхивания.

При спастичности четыреглавой мышцы с фиксацией подтянутого вверх надколенника применяется ритмичное перемещение его из стороны в сторону и сверху вниз. Это может быть соединено с раскачиванием, потряхиванием голени. Такие приемы применяются и самостоятельно, так же как и точечный массаж.

Стимуляция для разгибания в коленном суставе производится в точках 38, 39, 42 или 40 (см. прилож. II). Для стимуляции сгибания могут быть использованы точки 43, 48.

Коррекция при разгибании в основном должна быть направлена на ликвидацию внутренней ротации всей нижней конечности, что можно значительно устранить прочной фиксацией таза, бедра. Коррекция при сгибании ноги в коленном суставе в исходном положении лежа на животе в основном будет сводиться к фиксации таза для ликвидации содружественного сгибания в тазобедренном суставе.

Движения в коленном суставе в облегченных условиях производятся лежа на том же боку с прочной фиксацией бедра. В этом исходном положении нужно тренировать не только последовательное сгибание и разгибание, но и разный характер их выполнения: медленно, быстро, ритмично, без задержки в конечных положениях, рывком и т. д. Желательно, чтобы при этом положение
стопы соответствовало ее положению при ходьбе, а не совпадало с порочным стереотипом. А именно — разгибание в коленном суставе производится (с помощью и самостоятельно) с разгибанием стопы, а сгибание в коленном суставе — с ее сгибанием. В этом исходном положении лежа на боку с опорой под стопы длинной закрепленной доски, жесткого валика или щита разучиваются положения переднего и заднего толчка, с опорой разогнутой ноги на пятку — спереди, а согнутый на носок — сзади.

Сгибание и разгибание в коленном суставе с преодолением силы тяжести производятся в исходном положении стоя с опорой рук. Упражнения с сопротивлением или отягощением рекомендуется выполнять в положении лежа и сидя.

Голеностопный сустав (сгибание, разгибание, супинация, пронация). Пассивные движения. При выполнении подошвенного сгибания исходное положение больного лежа на животе, руки под подбородок, нога, которой производится движение, согнута (валик под голень) в коленном суставе. Одной рукой методист производит захват в области плюсневых костей, другой фиксирует голень.

При тыльном сгибании исходное положение больного лежа на спине, ноги выпрямлены. Методист одной рукой производит захват в области плюсневых костей, другой фиксирует голень.

При выполнении отведения и приведения, пронации и супинации исходное положение то же.

При выполнении пассивных движений на сгибание и разгибание пальцев стопы исходное положение больного то же. Методист захватывает пальцы сверху, удерживая их в среднем положении. При этом большой палец методиста находится на тыльной поверхности пальцев, все остальные — на подошвенной.

Расслабление мышц, действующих в голеностопном суставе, производится при помощи потряхивания, поглаживания и валяния трехглавой мышцы голени. Точечный массаж также может быть применен.

Стимуляция разгибания стопы производится при помощи вибрации и давления в точках 24, 25, 26, 27, 29 и др., а также штрихованием по подошве, по линии между II и III пальцами.

Стимуляция подошвенного сгибания может быть произведена при точечном массаже на точках 35, 35а и др., а также штрихованием по ахиллову сухожилию, давлением в центре пяточной кости.

Супинацию стопы можно вызвать точечным массажем в точке 32 и др., штрихованием под внутренней лодыжкой и вдоль первой плюсневой кости или вибрацией по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы от внутренней лодыжки на подошву.

Пронация стопы может стимулироваться в точках 29, 36, 37 и др. или штрихованием под наружной лодыжкой, на месте прикрепления короткой малоберцовой мышцы, по наружному краю стопы и по ходу сухожилий малоберцовых мышц от наружной лодыжки к подошве.

Коррекция движений в голеностопном суставе производится с удерживанием большого пальца. При активной недостаточности разгибателей всех пальцев также необходимо сохранение среднего положения стопы как исходного положения для всех движений.

Упражнения в облегченных условиях, так же как и для коленного сустава, рекомендуется проводить в исходном положении лежа на том же боку. В этом исходном положении при фиксации голени и пальцев производится выполнение сгибания и разгибания в голеностопном суставе.

Упражнения в равномерной опоре на обе стопы в исходном положении лежа на спине являются заключительными упражнениями для этого раздела. Рекомендуется также отработка движений стопы и пальцев при «ходьбе» на месте в исходном положении лежа на спине с опорой обеих стоп на щит. В этом же исходном положении рекомендуется «стоять» на одной ноге с подниманием другой от опоры. При этом проверяется опорность на правую и левую ногу при попытке сдвинуть стопу больного со щита, производя давление или толчки с разных сторон.

Таким образом, восстановление движений по суставам нижней конечности обязательно должно включать в заключительном этапе упражнения на тренировку статических напряжений мышц при облегченной опоре. Рекомендуется также тренировать задержки движений на разных уровнях и упражнения с отягощением или сопротивлением.

Что касается детей, страдающих гиперкинезами, то, кроме приведенного материала, можно рекомендовать упражнения в костюме с грузом, упражнения на «станке».