Комитеты по лекарственным формулярам и клинические руководства

 

Врачи с финансовыми связями с фармацевтическими компаниями не должны участвовать в комитетах по лекарствам или клиническим руководствам, будь то в лекарственных агентствах, больницах, специализированных обществах, или где бы то ни было еще88, 89. Постоянный аргумент, выдвигаемый в споре с врачами и теми, кто к ним обращается, заключается в том, что лучшие специалисты принимают наиболее правильные решения и разрабатывают лучшие клинические руководства и что неудивительно, что лучшие врачи сотрудничают с промышленностью для взаимной пользы. Это забавный аргумент, поскольку он со всей очевидностью неверен. Как поясняется в главе 8, люди, находящиеся на заработной плате промышленности, имеют тенденцию к необъективности и предпочитают дорогие лекарства, которые ничуть не лучше, чем дешевые альтернативы. Еще хуже, когда обнаруживается, что широко используемые новые препараты вредны, эти специалисты всегда высказываются против них самыми последними. Они находят всевозможные оправдания, чтобы не принимать новые доказательства, независимо от того, насколько эти доказательства убедительны.

Например, было совершенно очевидно, что гормоны, назначаемые женщинам в менопаузе, вредны90, 91. Раскрытые в суде документы показывают, что компания Wyeth опубликовала серию обзорных статей, написанных теневыми авторами, которые расхваливали гормоны и утверждали, что они полезны во многих ситуациях. Эти статьи были опубликованы в журналах с высоким импакт-фактором, таких как «Архивы медицины внутренних органов»  (Archives of Internal Medicine),  и их авторами были врачи, не имевшие статуса эксперта92, 93. Ни одна из статей не была отозвана, хотя все они серьезно вводили в заблуждение. Вот несколько примеров заголовков:

• «Есть ли связь между заместительной гормональной терапией и раком молочной железы?»  (Да, она вызывает рак молочной железы);

• «Роль заместительной гормональной терапии в профилактике постменопаузальной болезни сердца»  (Никакой роли нет, гормоны вызывают сердечно-сосудистые заболевания);

• «Роль заместительной гормональной терапии в профилактике болезни Альцгеймера»  (Никакой роли нет, гормоны увеличивают  риск получить это заболевание).

 

Отрицание вреда специалистами встречается во всех областях медицины, даже тех, что не связаны с лекарствами, яркий пример – было доказано, что скрининг с помощью маммографии имеет сомнительную пользу, при этом приводит к огромному вреду с точки зрения гипердиагностики и избыточного лечения здоровых женщин94.

Нам нужны лидеры, которые движимы фактами, а не деньгами. Врачи с финансовым конфликтом интересов – не лучшие врачи; они даже не врачи второго сорта. Лучшие – это опытные методологи, имеющими определенные знания о рассматриваемой области, так как они могут – и готовы – найти недостатки в научной документации. На втором месте – просто опытные методологи. Третье место могут занять специалисты, работающие на промышленность, которые также являются квалифицированными методологами.

Многие врачи – особенно те, которые получают наличные деньги, – думают, что если они признаются в конфликте интересов, проблема каким-то волшебным образом исчезает. Но, как отметил Шелдон Крымски (Sheldon Krimsky), «мы бы не позволили судье… иметь долю в тюрьме, работающую на прибыль, даже если бы он об этом рассказал»95. Мы в равной степени не признали бы судебное разбирательство, в котором судья подкуплен одним из корпоративных участников тяжбы36. Врачи должны защищать пациентов, их основная ответственность – обеспечить, чтобы они не пострадали, что сформулировано в клятве Гиппократа: «Во-первых, не причини вреда». Нелогично, что врачи не воспринимают судебное дело, в котором судья оплачивается одной из сторон, в то время как охотно соглашаются, чтобы им платила фармацевтическая промышленность. Врачи страдают от обмана восприятия до такой степени, что это напоминает коллективный психоз. Когда я читаю лекции об этом, я иногда провоцирую своих коллег, в отчаянной попытке разбудить их совесть.

 

Судья Смит ведет судебное дело против Коза Ностра и перед началом заявляет, что:

• получил грант на поездку от Сильвио Берлускони;

• является членом Консультативного совета Немилосердных Одиноких акул;

• получил средства от Наркодилеров International;

• получил неограниченные образовательные гранты от Ла Каморра;

• является членом бюро лекторов Убийства Incorporated.

 

Мафия убивает гораздо меньше людей, чем фарма, так зачем принимать деньги от промышленности, если вы не готовы принять деньги от мафии? Согласно специалисту по медицинской этике Карлу Элиотту (Carl Eliott), «раскрытие [конфликта интересов] является пустым ритуалом, придуманным, чтобы облегчить совесть ученых, которые не способны отказаться от заработной платы»96. Врачи хватаются за эту соломинку, потому что это позволяет им и иметь кусок пирога, и съедать его14. Они должны спросить себя, готовы ли они к тому, чтобы об этих договоренностях с промышленностью было широко известно, и если да, то согласны ли размещать эту информацию у себя в приемной56.

В соответствии с законами о государственном управлении члены консультативных комитетов лекарственных агентств не могут консультировать производителей лекарств, и поэтому, соответственно, большинство  таких специалистов находятся на зарплате промышленности незаконно1, 14, 38, 97. В равной степени неприемлемо, чтобы те, кто заседает в комитетах по лекарственным формулярам и клиническим руководствам, рекомендовали за деньги конкретные препараты2. Часто врачи пытаются обойти закон, скрывая подобные вещи. Мы изучили 45 датских клинических рекомендаций 14 обществ клинических специалистов с 2010 по 2012 год и обнаружили, что 43 из них (96 %) имели одного или нескольких авторов с конфликтами интересов, но лишь одно руководство об этом упоминало98. Около половины авторов были связаны с фармацевтическими компаниями.

Институт медицины США в 2009 году опубликовал доклад о конфликтах интересов, который призвал исключать подобных врачей из команд-разработчиков клинических руководств и запрещать промышленности финансировать разработку этих руководств и рекомендаций99. Если в исключительных случаях невозможно найти экспертов, которые были бы бесконфликтны, такие люди не должны участвовать в обсуждениях, составлении текста или голосовании по специфическим рекомендациям. Я считаю, не должно быть никаких «исключительных случаев». Любая крошечная экономическая лазейка всегда на практике расширяется. Более того, поскольку считается очень престижным быть в комитетах по разработке рекомендаций, очень легко потребовать, чтобы те, кто хочет быть членами комитетов, избавились от финансовых договоренностей с промышленностью. Наконец, около трети американских профессоров не сотрудничают с промышленностью100, так в чем же проблема? Возьмите их на место тех, кто сотрудничает.

Во Франции врачи из некоммерческой организации Formindep (Formation Indépendante) заявили, что клинические руководства, выпущенные органами здравоохранения, должны быть отозваны, так как противоречат национальному закону о конфликте интересов и собственным внутренним правилам этого агентства101. Органы управления здравоохранением отказали им, хотя, например, председатели рабочих групп по сахарному диабету 2 типа и болезни Альцгеймера имели огромные финансовые конфликты. Организация Formindep обратилась в суд, и Высший административный суд Франции постановил, что клинические руководства должны быть немедленно изъяты из обращения по причине потенциальных смещений и необъявленного конфликта интересов их авторов. Я расцениваю это как большую победу здравого смысла, которой в здравоохранении добиться очень сложно.

 

Маркетинг лекарств

 

Нет никакой необходимости рекламировать лекарства, поскольку продукты должны говорить сами за себя. Маркетинг лекарств так же вреден, как маркетинг табака, и должен быть запрещен, как и реклама табачных изделий. Если бы не было никакой лекарственной рекламы, никаких продавцов-консультантов, никаких посевных испытаний и никакого «образования», спонсируемого промышленностью, это стало бы огромной победой. Попробуйте представить себе, каким был бы этот мир. Люди стали бы гораздо здоровее и богаче.

Мы вряд ли когда-нибудь будем жить в таком мире, но можно добиться прогресса в рамках системы, которую мы имеем сейчас. Участвовать в посевных испытаниях и других исследованиях, не имеющих научной ценности, – преступление, так как это форма взяточничества, и санкции не должны ограничиваться штрафами, они должны также включать период карантина, когда на врачей и компании налагается запрет на проведение клинических исследований. Лекарственные агентства и комитеты по этичности научных исследований в случае, если исследования в них представляются, в настоящее время их не запрещают, а должны запрещать.

Фармацевтическим компаниям нужно запретить финансировать непрерывное медицинское образование89, поскольку их цель – продать лекарства, а это приносит вред1. Параллельно лекторы должны публично заявлять о своих конфликтах интересов, о размерах гонораров и другой выгоде, получаемой от всех спонсируемых компаниями мероприятий в течение последних трех лет. Если бы это стало обязательным, было бы существенно меньше участников и меньше мероприятий, так как стало бы легко выявлять «шлюх от образования», которые готовы рекламировать за деньги что угодно.

Штрафы за незаконный маркетинг должны быть достаточно большими, чтобы иметь профилактический эффект. Если бы штрафы за обман налоговых органов были намного меньше, чем доходы от обмана, было бы очень мало стимулов для честных заявлений. Датские налогоплательщики получают штрафы, в три раза превышающие ту сумму, на которую они обманули налоговую, несмотря на то что этот обман не вредит другим людям непосредственно, как это делают лекарства. В 1979 году американский законопроект предложил дать судьям право штрафовать подсудимых на сумму, в два раза превышающую выгоду от преступления, но сенатор Эдвард Кеннеди (Edward Kennedy) отклонил его после давления со стороны корпораций102. Нам нужно законодательство, которое гарантирует, что прибыли и компаний, и их топ-менеджеров, основанные на преступлениях, будут подвергнуты штрафам, как минимум в три раза превышающим выручку от преступлений. В настоящее время в США компании рассматривают даже очень большие штрафы как побочные выплаты за возможность рекламировать препарат. Чтобы предотвратить преступления, штрафы должны быть настолько большими, что компании рисковали бы обанкротиться, но это вряд ли произойдет. Крупнейшие компании зарабатывают для своей страны так много денег, что правительства никогда не решатся пойти на такой риск. В 2010 году 10 крупнейших компаний продали лекарств на 303 миллиарда долларов103, что превышает валовой национальный продукт всех стран мира, кроме 34 самых богатых стран104. Федеральный закон США требует, чтобы любая компания, признанная виновной в мошенничестве, автоматически исключалась бы из страховых программ Medicare и Medicaid, но правительственные прокуроры решили, что это приведет к краху «настолько серьезному, что компания Pfizer обанкротится»105. Исключение из программ Medicare и Medicaid произошло только в нескольких случаях, и редко в эти дела были вовлечены крупные фармацевтические компании106.

 

Для выведения преступлений на свет, в том числе за пределами США, необходимы законы, которые защищают осведомителей и гарантируют, что они получат справедливую долю штрафов. Штрафы в США показывают, что это может являться экономически эффективным и в других странах для расследования и привлечения преступников к ответственности в суде. В Министерстве юстиции США подсчитали, что судебные преследования приносят более 15 долларов в возмещениях за каждый 1 потраченный доллар106.

 

В этой ситуации фармацевтическая промышленность напоминает другие виды организованной преступности, которая в некоторых странах или городах приобрела настолько большое влияние, что все боятся, что она обанкротится. Еще одно сходство – в поведении начальства. И в мафии, и в большой фарме верховные боссы предпочитают оставаться в неведении о неудобных деталях их торговли, при условии, что грязная работа приносит им огромные деньги102.

Нам нужно избегать ситуаций, в которых с помощью урегулирования обвинений в преступлениях фармацевтические компании могут притвориться, что они невиновны, утверждая, что не были осуждены за преступление106, 107. Более того, избегая приговора, компании получают преимущество в том, что не создается прецедента для следующих разбирательств.

Топ-менеджеры должны нести личную ответственность за преступления и осознавать, что рискуют попасть в тюрьму, совершая преступление или попустительствуя ему. Тюремные приговоры – хороший сдерживающий фактор. Против компании Grünenthal – производителя талидомида – были выдвинуты обвинения в непредумышленном убийстве, поскольку она скрывала данные об ужасающем вреде этого лекарства39, 108. Такие обвинения могут быть выдвинуты и против тех, кто с помощью искаженных исследований, рекламы или путем удержания данных о летальных вредоносных эффектах лекарств вызывает гибель пациентов, независимо от того, работают они в промышленности или в лекарственных агентствах, или в третьем месте. Если водитель насмерть сбивает пешехода на перекрестке, он попадает в тюрьму. В этом нет вопросов. Сравните с ярчайшими представителями лекарственного бизнеса, которые убивают множество людей своим безрассудным и преднамеренным игнорированием фактов. Единственное, что с ними происходит, это обогащение. Мы должны преследовать корпоративных преступников по закону с не меньшей энергией, чем традиционных преступников, и если бы мы это делали, в тюрьмах было бы больше белых воротничков, чем синих39. Промышленность уже готова к этому, так как некоторые компании ввели должность «вице-президента, ответственного за тюремную отсидку». Это, однако, не может обеспечить иммунитет для генерального директора, поскольку корпоративная этика, бесспорно, определяется именно им39.

В некоторых странах, например в США, фармацевтические компании могут выкупить данные о лекарственных назначениях, что позволяет им шпионить за врачами12. Это крайне неэтично и способствует коррупции: промышленность «награждает» врачей, назначающим препараты в больших объемах. Это должно быть запрещено.

 

Врачи и их организации

 

Организации врачей должны заявить, что когда врачи участвуют в совещаниях или учебных мероприятиях, финансируемых промышленностью, принимают продавцов лекарств или пожертвования от промышленности, в том числе бесплатный проезд и бесплатные образцы лекарств (поставка которых должна быть запрещена законом), это нарушает закон. Причина проста: это впоследствии негативно сказывается на пациентах2, 14, 29, 39, 67, 88, 109–114. Некоторые университеты и больницы ввели политику, которая предотвращает это115, а Датская Медицинская ассоциация уже много лет отказывается предлагать спонсируемое промышленностью «образование» своим членам.

Врачи отучаются от плохих привычек, но медленно. Опрос 105 врачей-ординаторов, обучавшихся в университетской программе по медицине внутренних болезней, показал, что 61 % из них считали, что контакт с промышленностью не влиял на назначение ими лекарств, в то время как только 16 % считали, что и на других врачей это также не действует116. Джером Кассирер (Jerome Kassirer) считает, что одна из главнейших проблем нашего времени в том, что к врачам не применяют стандарты специалистов других профессий: журналистов, адвокатов и так далее14. Врачи должны жить в соответствии с теми же правилами, которые применяются к журналистам. Журналисту, который пишет пресс-релизы для компании Pfizer, не позволят писать для газеты New York Times  о новых препаратах для лечения импотенции, чтобы немного подзаработать117. Почему мы признали, что это правило не распространяется на врачей? Взаимоотношения врачей с фармацевтической промышленностью даже не соответствуют критериям дегустации вин в Wall Street Journal 14, хотя выбор лекарств или вообще отказ от них гораздо важнее для здоровья людей, чем то, какой тип вина они предпочитают: «Мы не принимаем бесплатное вино, бесплатные поездки или бесплатное питание… Мы пробуем вина слепым образом, если не указано иное. Мы считаем, что вина должны говорить сами за себя». Таким же образом должны говорить сами за себя и лекарства!

Врачи обманывают себя, что могут управлять своими финансовыми отношениями с промышленностью, и было написано многожество глупых – так называемые этических – руководств, в которых говорится о размере наличных сумм, которые не считаются взяткой. Это корыстная рационализация117. Отношениями нельзя управлять; их следует избегать. Какой-то контакт с промышленностью, конечно, необходим, например, в связи с проведением важных испытаний, но рефлекторная реакция, что это должно включать обмен финансами, неправильна. Точно так же, если врач отчаянно желает войти в консультативный совет компании или давать хорошие советы другими способами, это можно делать бесплатно. Это вовлекает двоих танцевать танго, а то, что нам нужно больше чего-либо на свете, это чтобы врачи оставались чистыми и говорили «НЕТ» деньгам. Во всех странах должно быть, как в Дании: врачи не могут помогать компании в маркетинге, хотя именно это многие фактически делают, когда консультируют промышленность, входят в составы консультативных советов или «образовывают» врачей. И даже в Дании это происходит.

Перед нами очень долгий путь.

Когда Американская Медицинская Ассоциация в 2001 году начала кампанию по убеждению врачей не принимать подарки от промышленности, ее финансировали компании Eli Lilly, Bayer, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Merck, Pfizer и Wyeth-Ayerst14 – этот список включает самые страшные компании на земле, безжалостные действия которых привели к гибели десятков тысяч пациентов. Сама Ассоциация продолжала принимать подарки.

 

Опрос в США обнаружил, что ошеломляющие 94 % врачей широкого спектра специальностей взаимодействовали с фармбизнесом в течение прошлого года118. Большинство из этих взаимодействий включали прием пищи на рабочем месте (83 %), обсуждение образцов лекарств (78 %), 28 % врачами заплатили за консультирование, лекции или зачисление пациентов в исследования. Масштабы этого взаимодействий, вероятно, занижены, так как социальное смещение, возможно, заставило людей занижать то, что можно рассматривать как отрицательное поведение, к тому же опрос не был анонимным.

 

Когда в 2009 году американский сенатор Чарльз Грассли запросил финансовую информацию от 33 профессиональных ассоциаций и групп, которые проводили исследования или содействовали осведомленности о заболеваниях, Американская Медицинская Ассоциация сообщила, что 16 компаний – производителей лекарств, устройств и поставщики средств связи в 2007 году пожертвовали почти 5 миллионов долларов на программы «непрерывного медицинского образования» и «конференции по установлению связи»119. Ассоциация не ответила на запрос от BMJ  касательно этих проблем. Производители предоставляли более половины общего объема финансирования Североамериканского общества специалистов по позвоночнику и почти половину финансирования общества Сердечного ритма и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. Джером Кассирер (Jerome Kassirer) привел многочисленные вопиющие примеры академической проституции в специализированных обществах14.

 

Ограниченные необразовательные гранты

 

Существует широко распространенная форма «сотрудничества» между научными учреждениями и промышленностью, которая не требует одобрения властей. И имеет разные названия, и вот пример. В статье 2007 года, предоставившей результаты опроса заведующих кафедрами медицины и психиатрии в США, сообщалось, что 67 % из них получили распределяемые по своему усмотрению средства  от промышленности в течение последнего года120. Эти цифры, вероятно, занижены, так как опрос не был анонимным. Пожертвования заведующим кафедрами и другим лицам, принимающим решения, иногда называют неограниченными образовательными грантами, хотя – как один остроумный человек однажды выразился – на самом деле это ограниченные необразовательные гранты, так как их целью является подкуп врачей39. В одном случае, например, такой грант был использован для оплаты плавательного бассейна врача16.

Промышленность очень осторожно тратит деньги своих акционеров, и если она что-то отдает, то это не внезапный альтруистический порыв, а голый расчет. Цель дискреционных средств, которые кафедры могут использовать для исследований, образования или любой другой функции, какую ее заведующий сочтет нужной, это купить лояльность, и эта модель четко работает. Заведующие кафедрами слишком хорошо знают, что если они начнут использовать дешевые генерики вместо дорогих продуктов спонсора, поток финансирования иссохнет. И индустрия знает, что если кто-то на кафедре обнаружит серьезный вред одного из препаратов, заведующий будет скорее защищать препарат, чем осведомителя. Удивительно, что врачи не понимают, что согласие принять деньги «без всяких условий» – это тоже коррупция. Я считаю, это нужно донести до всех остальных. Академические учреждения не должны принимать финансовую поддержку от промышленности39, 97, 121.

 

Мы движемся в правильном направлении, но слишком медленно и робко. В 2009 году Ассоциация американских медицинских колледжей призвала все медицинские учебные заведения и университетские больницы поддержать политику, запрещающую врачам, преподавателям или сотрудникам, врачам-ординаторам и студентам принимать какие-либо подарки от промышленности, включая поставляемое промышленностью питание, не связанное с программами аккредитованного непрерывного медицинского образования122. В том же году Институт медицины США сделал еще один шаг вперед. Он предложил врачам отклонять все подарки промышленности, включая питание; потребовал, чтобы продвижение продукции среди врачей компаниями-производителями полностью прекратилось; призвал запретить врачам участвовать в деятельности и публикациях, содержание которых контролируется промышленностью; а также объявил, что профессионалы, которые имеют конфликт интересов, не должны участвовать в написании практических клинических руководств123.

В 2012 году Американская медицинская ассоциация наконец-то изменила свою пропромышленную позицию и объявила, что «по возможности» непрерывное медицинское образование (CME) должно осуществляться без поддержки промышленности и без участия преподавателей или руководителей планирования программ, которые имеют финансовые интересы124. Следующий шаг – закрыть все лазейки, которые могут дать промышленности карт-бланш. Всегда  можно избежать влияния промышленности.

В настоящее время среди врачей процветает культура, в которой они принимают подарки промышленности и соглашаются на «авторство» ложных статей, не разрушая при этом свою карьеру; часто это наоборот способствует их карьерному росту, так как они имеют больше публикаций и становятся более известными лекторами. Наша задача – превратить эту культуру в культуру профессионального остракизма, так, чтобы эти врачи стыдились показываться на глаза своим академическим коллегам117. Статьи теневого авторства должны рассматриваться как научное мошенничество, и с почетными авторами должны обращаться как со студентами, которые ставят свои имена рядом со статьей, купленной в Интернете96. Должны быть существенные штрафы за сокрытие теневого авторства, так как это подрывает доверие, самый важный аспект медицинских публикаций. Необходимо, чтобы законодательство закрепило ответственность врачей за нелегальный маркетинг с вредными последствиями для пациентов – в любой форме, с санкциями вплоть до вычеркивания их имени из медицинского регистра.

Врачи должны отказаться принимать вознаграждение от фармацевтической промышленности, а общества специалистов должны отказаться их предлагать. Датское общество клинической микробиологии в течение многих лет получало от компании Wyeth премии размером 1300 евро, но решило прекратить эту практику и брать деньги из членских взносов. Это путь, которым следует идти.

Все страны должны иметь общедоступные реестры врачей, сотрудничающих с промышленностью, с подробным описанием денежных сумм и других полученных выгод. Нет лучшего дезинфицирующего средства, чем солнечный свет, и в США Закон о Солнечном свете, посвященный выплатам врачам, требует, чтобы производители лекарств, медицинских устройств, биологической и медицинской продукции сообщали в Департамент здравоохранения и социальных служб о платежах, превышающих 10 долларов, врачам и университетским больницам125.

Закон требует сообщать о фондовых опционах, роялти, выплатах за консультационные услуги, гонорарах, оплаченном образовании, исследовательских грантах, обедах, подарках, развлечениях и путешествиях. База данных предоставляет информацию о врачах, получающих выплаты, их адрес, даты выплат и информацию о препарате или устройстве, которое врач помог продвинуть. Предусмотрены суровые наказания за непреднамеренное неразглашение (до 150 000 долларов в год за сокрытие) и умышленное неразглашение (до 1 миллиона долларов в год).

Один из худших видов академической проституции – когда врачи связываются с политиками и притворяются, что являются независимыми экспертами, когда в действительности они наняты фармой. Наше общество построено на доверии, и политики не смогут мудро управлять страной, если их вводят в заблуждение. Понятно, что они очень расстраиваются, когда случайно обнаруживают, что их одурачили126.

И последнее, но не менее важное: врачи и их организации должны внимательно рассмотреть, считают ли они этически приемлемым получать деньги, которые были частично заработаны на преступлениях, причинивших вред пациентам. Как отмечалось в главе 2 и других главах, многие преступления было бы невозможно осуществить, если бы врачи не были готовы и не желали бы в них участвовать.

 

Пациенты и их организации

 

Организации пациентов имеют те же проблемы, что и организации врачей. Они часто спонсируются промышленностью и поддерживают маркетинговые цели индустрии, а не заботятся об интересах пациентов. Эти организации не сделали абсолютно ничего, чтобы остановить вопиющее злоупотребление пациентами в спонсируемых промышленностью клинических исследованиях56. Многие клинические испытания неэтичны, потому что пациенты не знают, что вносят вклад не в науку, а только в доход компании-спонсора, и потому что многие испытания или их результаты не публикуются. Согласно Хельсинкской декларации, «авторы обязаны предать гласности результаты исследований с участием людей и несут ответственность за полноту и точность своих отчетов»71. Разве когда-нибудь организации пациентов давили на промышленность по этому поводу?

Другой позорный пример. Организации пациентов часто и громко жалуются, когда национальные органы принимают решение, что препарат слишком много стоит по сравнению с тем, что может предложить, в то время как я никогда не слышал, чтобы какая-либо пациентская организация пожаловалась, что цена на лекарство слишком высока, и фармацевтическая компания должна ее снизить. Вроде бы замкнутый круг: многое из того, что мы платим за лекарства, тратится на маркетинг, который включает поддержку групп пациентов и врачей-экспертов, настаивающих, что мы должны платить очень высокую цену за лекарства, что в свою очередь негативно отражается на независимых организациях, таких как NICE, которые консультируют правительство, какие препараты использовать56.

 

Организации пациентов должны предупредить своих членов, чтобы они не верили информации от фармацевтических компаний или с веб-сайтов, финансируемых ими. Компании обнаружили, что могут обойти закон, запрещающий прямую рекламу потребителям рецептурных лекарств, продавая вместо препаратов болезни. Это очень прибыльно2, и подавляющее число веб-сайтов о заболеваниях созданы фармацевтическими компаниями, либо непосредственно, либо через какую-то проплаченную пациентскую организацию127.

 

Далее, организации пациентов при поддержке промышленности иногда распространяют рекламные материалы от фармацевтических компаний. Члены Датской ассоциации СДВГ приходили в школы и распространяли там листовки, написанные фармацевтической компанией, предупреждая детей, что у них может быть СДВГ, хотя этим диагнозом и так широко злоупотребляют. Единственным типом лечения, который обсуждался в листовках, были препараты, а директор ассоциации была нанята из-за ее «коммерческой ориентации», с акцентом на создание «партнерства с частными компаниями»128. Какая гадость.

Организации пациентов зачастую создаются фармацевтическими компаниями, хотя они это скрывают. Между 1996 и 1999 годами Национальный альянс США для душевнобольных – «массовая организация людей с мозговыми нарушениями и членов их семей» получил почти 2 миллиона долларов от 18 фармацевтических компаний, во главе с Eli Lilly129.

Промывание мозгов руководителям пациентских организаций чрезвычайно выгодно компаниям, так как эти организации могут себе позволить быть гораздо более активными и воинственными, чем сами компании. Я часто был свидетелем подобного, и это одни из самых неприятных эпизодов в моей профессиональной карьере. Слушать руководителей организаций, рекламирующих препараты, о вреде и высокой стоимости которых мне известно, – это уж слишком для меня. Очень часто они проводят «кампании запугивания», заставляющие сотни тысяч пациентов покупать лекарства, которые им не нужны. В 2005 году Датский Фонд сердца объявил, что 30 000 человек умрут в течение 10 лет, если еще 900 000 людей не начнут принимать лекарства для снижения уровня холестерина130. Девятьсот тысяч? В мире всего около 5,4 миллиона датчан!

У меня есть краткий бриф 2005 года с двумя логотипами наверху – один логотип Оксфордского Альянса здоровья, другой – компании Novo Nordisk. В нем говорится: «Оксфордский симпозиум по правам пациентов созывается компанией Novo Nordisk в Дании под эгидой программы симпозиумов Оксфордского Альянса здоровья». Когда фарминдустрия заявляет об этике и правах пациентов, пора проснуться и сказать: «Это вас не касается. Мы, врачи, сами позаботимся об этом».

Крупные международные федерации пациентов требовали от Европейской Комиссии, чтобы промышленности было позволено предоставлять прямую «информацию» о рецептурных лекарствах потребителю. Однако для пациентов это было бы чрезвычайно вредно. К счастью, Европейский парламент на протяжении долгих лет яростно противостоит этому предложению, которое выдвигается снова и снова.

В 2011 году об этом даже было сказано прямо. Международный альянс Организаций пациентов (ИАПО – IAPO) позиционирует себя как единственную глобальную организацию, продвигающую здравоохранение, ориентированное на пациента, по всему миру и поддерживающую пациентов всех национальностей во всех областях медицины. В ней состоиит более 200 членов в более чем 50 странах и она объединяет примерно 365 миллионов пациентов, их семей и ухаживающих за ними131. Медицинские компании, заинтересованные в членстве «Группы партнеров медицинской промышленности» Альянса, должны предоставить четыре уровня финансовой поддержки: золотой уровень (50 000 долларов в год), серебряный (25 000 долларов в год), бронзовый (10 000 долларов в год) и стандартный (5000 долларов в год). И к чему все это? Руководство, финансируемое компанией Novo Nordisk, дает советы по работе с различными заинтересованными сторонами, включая фармацевтические компании, которые являются ключевыми партнерами Альянса в «улучшении здоровья и качества жизни пациентов и отличным источником специальных знаний, информации и контактов». Преимущества работы с промышленностью – фармацевтической и другой здравоохранительной в соответствии с этим руководством включают предоставление дополнительного голоса для лоббирования политиков.

Достаточно? К счастью, есть некоторые организации, которые радикально отличаются и действительно работают для пациентов. Мне доставляет удовольствие сотрудничать с несколькими из них, например с Трансатлантическим Диалогом потребителей и с организацией, являющейся его членом – Health Action International Europe.

В 2010 году Датская Ассоциация фармацевтической промышленности опубликовала данные, что индустрия сообщает о 163 случаях поддержки пациентских организаций132. Однако подобной поддержки вообще не должно быть. Когда пациентов спросили, как они относятся к подаркам врачам, половина из них были против117; следовательно, они не должны позволять и своим организациям принимать подарки. Общение с пациентами должно быть признано незаконным для промышленности, особенно через рекламу, кампании, повышающие осведомленность о болезни, и листовки о болезнях и их лечении.

Организации пациентов в целом считают, что могут вступать в партнерские отношения с промышленностью для взаимной выгоды, что крайне наивно. Точно так же, как врачи, организации должны тщательно проанализировать, считают ли они этически приемлемым получать деньги, которые были частично заработаны преступлениях против пациентов.

Вот чем вы можете помочь.

• Отзовите свое членство, если ваша организация пациентов принимает подарки от промышленности.

• Спросите своего врача, получает ли он или она деньги или другие награды от промышленности, имеет ли акции какой-либо компании или принимает у себя продавцов лекарств, и если да, найдите другого врача.

• Избегайте употреблять лекарства без абсолютной необходимости, которая возникает крайне редко. Спросите, есть ли другие варианты лечения и не будет ли вам лучше без лечения; помните, что очень немногие пациенты получают пользу от лекарств, которые принимают (смотрите  главу 3).

• Спросите, если есть более дешевые препараты, чем тот, что врач вам предлагает.

• Избегайте принимать новые лекарства в первые 7 лет их нахождения на рынке, если это один из очень редких «революционных» препаратов, который предлагает вам документально подтвержденное терапевтическое преимущество по сравнению со старыми препаратами. Большинство лекарств изымается с рынка по соображениям безопасности в течение первых 7 лет133.

• Постоянно напоминайте себе, что нельзя верить ни единому слову, сказанному фармацевтическими компаниями, ни исследованиям, ни рекламе, ни информации, предоставляемой пациентам.

 

Медицинские журналы

 

В 2011 году журнал Emergency Medicine Australasia («Скорая медицина Австралазии»)  объявил, что больше не будет публиковать рекламу, потому что главная ее цель – вызвать у читателей искаженное представление о конкретном продукте, что в корне противоречит миссии медицинских журналов134. Редакторы добавили, что это был ответ на растущее число фактов пагубного влияния фармацевтической промышленности на медицину, включая искажение научных результатов и публикация сомнительной и неэтичной информации.

В общем случае медицинские журналы скорее подводят нас по этому вопросу. Они должны перестать рекламировать лекарства, как перестали рекламировать табак, так как оба эти вида деятельности очень вредны для здоровья населения. Многие медицинские журналы не выживут без рекламы, но пусть так. Их слишком много в любом случае, и большинство из них публикуют некачественные исследования, что лишь вносит свой вклад в загрязнение науки. Специалист по биостатистике, который был консультантом BMJ, выразил это в подзаголовке редакционной статьи135:

 

«Плохие медицинские исследования: нам нужно меньше исследований, нам нужны более качественные исследования и исследования, проведенные по правильным показаниям.»