Нестабильные переломы костей таза и оказание медицинской помощи при повреждении одновременно переднего и заднего полукольца таза

Нестабильные переломы костей таза возникают при повреждении связочного аппарата таза, лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних и задних крестцово-подздошных связок. Различают переломы в переднем и заднем полукольце таза.

Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце.

В зависимости от направления травмирующего фактора различают переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления.

Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса кресцово-подвздошных связок.

Часто такие переломы называют переломами по типу «открытой книги». Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев позвоночника костей.

Внутренняя ротационная нестабильность возникает при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца. Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошной кости.

Вертикально-нестабильные переломы возникают тогда, когда наблюдается полное разрушение передних, межкостных и задних крестцово-подвздошных связок. При этом происходит краниальное смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц.

При ветрикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза. При осмотре пострадавшего с нестабильными переломами таза необходимо обращать внимание на позу больного, положение нижних конечностей, наличие локальной болезненности, расстройств чувствительности, наличие отеков и мест припухлости мягких тканей таза, выделение крови из уретры и прямой кишки, ограничение и болезненность при пассивных движениях в тазобедренных суставах.

Поза пострадавшего в «положении лягушки» (симптомом Волковича) – ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены, движение ноги усиливает боль – признаки повреждения переднего полукольца таза. При переломах вблизи симфиза и его разрывах: бедра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль, резко положителен симптом «прилипшей пятки».

При повреждении заднего полукольца – таз повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны.

При повреждении переднего и заднего полуколец определяется асимметрия таза, смещение одной из половин его вверх на 2–3 см.

При переломе вертлужной впадины с центральным вывихом бедра – отмечается укорочение ноги на стороне повреждения, западение большого вертела.

Оказание помощи при нестабильных переломах костей таза. Летальность при нестабильных переломах таза составляет 40–80 %, причем 75 % пострадавших умирают в первые сутки. Пострадавшие погибают от продолжающегося кровотечения из губчатого вещества костной ткани и венозных сплетений. Остановить кровотечение из мест перелома кости консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Даже если пострадавший переживет острый период – остаются проблемы его лечения в дальнейшем: невозможность активизировать больного даже в кровати, длительность постельного режима, трудности в достижении хорошей консолидации из-за несостоятельной иммобилизации, множество различных инфекционных осложнений (пневмонии, пролежни, инфекции мочевых путей, сепсис), высокий процент инвалидизации в последующем.

Создание Ганцом (1992г.) противошоковой С-образной рамы (тазовые щипцы) для временной стабилизации нестабильных переломов принципиально изменило алгоритмы лечения этой категории пострадавших.

Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) и относительно надежно стабилизировать таз и создать компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть, при необходимости, перемещено на живот или на бедра.

Дальнейшее развитие этого направления травматологии привело к созданию стержневых аппаратов (КСТ), которые могут применяться при всех видах нестабильных переломов и повреждениях вертлужной впадины.

Это способствует быстрому выведению пострадавшего из шока и эвакуации его для оказания специализированной помощи. Однако установка стержневых аппаратов требует определенных навыков, диктует необходимость специального обучения.