Методы проведения ингаляционного наркоза

Масочный наркоз применяют во время операций, если нет потребности в отключении самостоятельного дыхания больного; у больного нет значительных нарушений дыхания, функции сердца, паренхиматозных органов.

Масочный наркоз осуществляют в такой последовательности: на лицо больного накладывают маску от наркозного аппарата, дают ему сначала подышать воздухом, а затем кислородом и постепенно подключают ингаляционный анестетик. После наступления наркозного сна количество анестетика уменьшают. Маску фиксируют к лицу больного. Для лучшего обеспечения проходимости дыхательных путей можно ввести воздуховод, а на него сверху наложить маску. Кислород подают постоянно. Если необходимо вывести больного из наркоза, прекращают подачу анестетика, а кислород продолжают подавать до пробуждения больного.

Интубационный наркоз применяют во время операций на органах грудной полости, а также длительных (больше 1 часа) и травматических операциях на органах брюшной полости; в случае нейрохирургических вмешательств; при оперативных вмешательствах в таком положении больного на операционном столе, когда нарушается механизм дыхания и возникает потребность в применении ИВЛ (положение Тренделенбурга, на животе).

Интубационный наркоз осуществляют в такой последовательности: сначала проводят ингаляцию кислородом через маску наркозного аппарата, далее – индукцию в наркоз (обеспечивается, как правило, внутривенным введением анестетиков), потом вводят миорелаксант, который обеспечивает расслабление скелетных мышц, и выполняют интубацию трахеи.

Миорелаксанты – это препараты, которые оказывают обратимое расслабление скелетных мышц. Их разделяют на две группы: деполяризующие и недополяризующие.

Деполяризующие миорелаксанты – это препараты короткого действия. После их внутривенного введения наблюдается фибриллярное подёргивание скелетных мышц (лица, конечностей, туловища). Потом наступает полное расслабление мышц и апное (отсутствие дыхания). Расслабление длится 6 – 8 минут, после чего дыхание и тонус мышц восстанавливаются. К таким миорелаксантам относится сукцинилхолин хлорид (листенон, дитилин). Их применяют преимущественно для проведения интубации и во время непродолжительных операций, которые требуют отключения самостоятельного дыхания.

Недеполяризующие миорелаксанты (например, ардуан, панкуроний) имеют длительное действие. Через 3 – 5 минут после их введения скелетные мышцы расслабляются последовательно: лицо → шея → верхние конечности → нижние конечности → передняя брюшная стенка → межрёберные мышцы → диафрагма. Длительность миорелаксанта до 30 минут (в зависимости от препарата, который применяется). Возобновление тонуса мышц осуществляется в обратном порядке.

Интубация трахеи, то есть введение эндотрахеальной трубки в трахею, осуществляется при помощи ларингоскопа. Для осуществления такой манипуляции медицинская сестра перед началом наркоза готовит инструментарий для интубации трахеи.

После интубации больного подключают к аппарату ИВЛ.

Поддержку наркоза осуществляют с помощью анестетика, подобранного для наркоза; поддерживается аппаратная ИВЛ. В этот период проводят оперативное вмешательство.

Завершение наркоза осуществляется путём прекращения введения миорелаксантов, подачи ингаляционного анестетика. Подачу кислорода продолжают.

Только после возобновления сознания, мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания проводят экстубацию трахеи, то есть удаляют трубку из трахеи, после чего переводят больного в послеоперационную палату.

 

Неингаляционный наркоз

На современном этапе основным видом неингаляционного наркоза является внутривенный.

Внутривенной общей анестезии достигают путём введения общего анестетика в венозный кровоток, откуда он поступает в ЦНС и распределяется в органах и тканях.

Для неингаляционного наркоза применяют препараты разных фармакологических групп.

Например, используют такие препараты:

· Производные барбитуровой кислоты – тиопентал-натрий. Препарат (кристаллический порошок) разводят перед применением, используют для введения в наркоз. Действие препарата наступает через 1 – 2 минуты после введения и длится 20 -30 минут.

Преимущества: быстрое введение и выведение из наркоза.

Недостатки: не оказывает аналгетическое воздействие, угнетает гемодинамику и дыхание. Во время интубации трахеи могут наблюдаться бронхоспазм, остановка сердца.

· Кетамина гидрохлорид (кеталар, калипсол) – водный раствор во флаконах. Действие препарата наступает через 1 – 2 минуты после его введения и длится 15 – 20 минут. После наркоза возникают галлюцинации, поэтому, чтобы предотвратить их появление, вместе с кетамина гидрохлоридом вводят диазепам. Анестезию поддерживают введением рассчитанной дозы.

Преимущества: быстрое введение в наркоз, эффективная анальгезия, не угнетает гемодинамику.

Недостатки: психомоторное возбуждение, галлюцинации, повышенное АД, ригидность мышц.

· Пропофол (рекофол) – средство короткого действия. Препарат выпускают в виде белой эмульсии в ампулах и флаконах с раствором для инфузий. Действие препарата наступает через 20 – 40 секунд после введения и длится 6 – 8 минут. Анестезию поддерживают введением расчётной дозы или инфузией.

Преимущества: быстрое и короткое действие, управление анестезией.

Недостатки: заметное угнетение деятельности сердца и дыхания, возбуждение.

· Натрия оксибутират натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). Препарат по фармакологическим особенностям подобен ГАМК (гамма-аминомасляная) – метаболит мозга, что обуславливает некротический эффект. Выпускают в виде жидкости в ампулах. Действие препарата наступает через 333 – 10 минут после введения и длится от 15 до 45 минут. Применяют для индукции в наркоз, поддержки анестезии в соединении с другими средствами, которые выполняют обезболивающее действие.

Преимущества: свыше 80% анестетика метаболизируется в воду и СО₂, остальное выделяется с мочой.

Недостатки: вызывает гипокалиемию.

В анестезиологической практике применяют комбинированную анестезию, когда вводят разные средства: общие анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты. Их соединяют с диазота оксидом и кислородом, что даёт возможность уменьшить концентрацию средств и сделать наркоз более управляемым.

 

Стадии наркоза

При введении в организм общих анестетиков установлена закономерная стадийность в клинической картине наркоза, которая наиболее чётко прослеживается с использованием эфира. Проявление наркотизации развивается аналогично во время использования разных средств, но раздел на стадии менее чёткий. Анестезиологи придерживаются классификции стадий наркоза, которую разработал в 1920 году А. Гведел и модифицировал И.С. Жоров. В соответствии с этой классификацией, различают такие стадии наркоза:

I стадия – анальгезия. Начинается с момента вдыхания эфира. Через несколько минут больной теряет сознание, возникает сонливость. Кожа лица гиперемирована, зрачки без изменений или расширены, на свет не реагируют. Дыхание учащённое, неритмичное. ЧСС увеличенное, АДдро также повышено. Сохранена тактильная и температурная чувствительность. Болевая чувствительность снижена, что даёт возможность проводить кратковременные манипуляции.

II стадия – возбуждение. Начинается сразу после утраты сознания. У больного возникают речевое возбуждение и нескоординированные движения конечностей, кожа гиперемированная, веки закрыты, зрачки расширены, реагируют на свет. Вековой рефлекс отсутствует, возникает слёзотечение, глазные яблоки произвольно двигаются. ЧСС увеличена, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усиленные. Мышцы напряжены, тризм. Может развиться фибрилляция желудочков сердца.

III стадия – хирургическая, имеет четыре уровня:

III₁ – первый уровень – поверхностный наркоз. На фоне спокойного сна сохранены мышечный тонус гортанно-глотательный рефлекс. Зрачки сужены, сохранены реакции на свет, движение глазных яблок, проявление роговичного рефлекса. Дыхание ритмичное, до 30 вдохов за 1 минуту. ЧСС повышена, АД на выходном уровне.

III₂ – второй уровень – выраженный наркоз. Кожа розового цвета. Зрачки сужены, есть реакция на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки фиксированные и рефлексов нет. Дыхание ритмичное, ЧСС и АД на выходном уровне. Гортанно-глотательный рефлекс отсутствует. Тонус мышц сниженный.

III₃ – третий уровень – глубокий наркоз. Характерно проявление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-розового цвета. Зрачки расширены, реакция на свет пониженная (вялая). Дыхание диафрагмальное, ускоренное. АД пониженное, значительная тахикардия. Тонус мышц сниженный.

Операции проводят во время первого, второго или в начале третьего уровня.

III₄ – четвёртый уровень – передозировка. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует. Сохранено диафрагмальное дыхание, поверхностное, аритмичное, с западанием межрёберных промежутков. Пульс учащённый, аритмичный (резкая тахикардия), нитевидный, АД низкое. Этот уровень наркоза недопустимый и является ошибкой.

IV стадия – пробуждение. Она наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется поступательным восстановлением чувствительности, рефлексов, тонуса мышц, сознания в обратном порядке.