Определение понятий «порок», «стеноз», «недостаточность», «компенсация», «декомпенсация». Этиология и классификация пороков сердца.

Определение понятий «порок», «стеноз», «недостаточность», «компенсация», «декомпенсация». Этиология и классификация пороков сердца.

Порок сердца - врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок сердца и отходящих от него крупных сосудов, приводящие к нарушению кровообращения. Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные.

 Нами будут рассмотрены приобретенные пороки сердца - состояния, развившиеся в течение жизни больного в результате заболеваний или травматических повреждений сердца.

Сущность заболевания состоит в том, что в результате укорочения створок клапана (недостаточность) или сужения отверстия (стеноз), часто сочетающихся с изменениями подклапанного аппарата (укорочение и деформация сухожильных хорд и сосочковых мышц), возникают расстройства внутрисердечной гемодинамики с последующим развитием компенсаторной гиперфункции и гипертрофии соответствующих камер сердца. В дальнейшем в результате нарушения сократительной функции миокарда возникают расстройства в том или ином круге кровообращения. Таким образом, при прогрессировании клапанного поражения пороки сердца закономерно проходят несколько стадий. В связи с этим клиническая картина болезни при одном и том же пороке сердца у разных больных будет существенно различаться.

Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана (50-70%, по данным различных авторов), несколько реже - аортального (8-27%). Изолированные пороки трехстворчатого клапана встречаются не чаще чем в 1% случаев, однако в комбинации с пороками других клапанов поражение данного клапана отмечено примерно у половины больных.

Характер поражения клапана (недостаточность или стеноз отверстия) накладывает отпечаток на течение болезни.

Различают следующие приобретенные пороки сердца:

· стеноз - сростание створок клапана, что, в свою очередь, приводит к сужению соответствующего клапанного отверстия;

· недостаточность, т. е. деформация, укорочение створок клапана, вследствие чего они не полностью закрывают соответствующее клапанное отверстие;

· комбинированный порок, при котором недостаточность клапана объединяется со стенозом (недостаточность митрального клапана и стеноз левого венозного отверстия);

· сочетанные - одновременное поражение нескольких клапанов сердца.

Компенсация (от лат. compensare-заменять, вознаграждать), уравновешение. Этим термином условно обозначаются развившиеся в организме (в органе) приспособления, которые способствуют выравниванию функций, нарушенных патологическим процессом (при нарушениях клапанного аппарата сердца, если кровообращение совершается без заметного отклонения от нормы, если нет явлений застоя крови в том или другом кругу кровообращения, что совпадает с работоспособностью сердца, граничащей с нормальной).

Компенсация не является «бесплатной» — как правило, она приводит к тому, что орган или система работает с более высокой нагрузкой, что может быть причиной снижения стойкости к вредным воздействиям.

Декомпенса́ция (от лат. de… - приставка, обозначающая отсутствие, и compensatio — уравновешивание, возмещение) - нарушение нормального функционирования отдельного органа, системы органов или всего организма, наступающее вследствие исчерпания возможностей или нарушения работы приспособительных механизмов к патологическим изменениям, вызванным заболеванием, например, декомпенсация сердца при его пороках. О декомпенсированном пороке или о сердце, находящемся в состоянии декомпенсации, говорят тогда, когда имеются признаки нарушения кровообращения. В зависимости от степени недостаточности сердца говорят о полном расстройстве компенсации (декомпенсация) или лишь частичном (субкомпенсация).

Этиология

Наиболее частая причина приобретенных пороков сердца - ревматическая болезнь - 75% (у лиц молодого возраста), 25% приходятся на атеросклероз, инфекционные заболевания (скарлатина), сифилис, системные болезни соединительной ткани, дегенеративные изменения ткани клапана и подклапанного аппарата с включением солей кальция (преимущественно у лиц пожилого возраста).

Пороки митрального клапана

Митральный стеноз.

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2-14 раз (размер атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4-6 см2. «Критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства, составляет 1-1,5 см2), что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также с пороками других клапанов (аортального, трехстворчатого).

При стенозе митрального клапана затрудняется переход крови из левого предсердия в левый желудочек. В результате дополнительной нагрузки на мышцу левого предсердия развивается его гипертрофия, а впоследствии и декомпенсация. развивается застой крови в малом круге кровообращения, давление в системе легочной артерии повышается - все это способствует дальнейшей гипертрофии и декомпенсации правого желудочка.

Стадии митрального стеноза:

· компенсации;

· легочного застоя;

· недостаточности правого желудочка;

· дистрофическая;

· терминальная.

Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отверстия. В периоде компенсации митрального стеноза жалоб нет. В периоде декомпенсации сначала развивается одышка при обычной физической нагрузке, затем в покое. Отмечаются сердцебиение, циано-тический румянец щек в виде «бабочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота. При пальпации: пульс может быть неодинаковым на правой и левой руке (меньше на левой из-за сдавления левым предсердием левой подключичной артерии), малым, аритмичным. В области верхушки сердца (лучше в положении лежа на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье». Другой симптом - двух «молоточков», определяется, если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы - на основание сердца, то ладонь воспримет удары как бы двух «молоточков» -хлопающего I тона на верхушке и акцент II тона на легочной артерии. Аускультативные изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике.

При аускультации в области верхушки сердца определяется так называемая «мелодия митрального стеноза»: громкий хлопающий 1-й тон и отрывистый щелчок открытия клапана, диастолический шум, акцент 2 тона над легочной артерией. АД имеет тенденцию к снижению. Как правило, отмечаются признаки ХСН.

 

Пороки аортального клапана.

Стеноз устья аорты.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз - АС) - сужение аортального отверстия, создающее препятствие для поступления крови во время систолы в аорту из левого желудочка вследствие сращения створок клапана или рубцовых изменений.

При аортальном стенозе затруднен переход крови из левого желудочка в аорту. В связи с этим значительно повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к гипертрофии этого отдела сердца. Ни при каком ином приобретенном пороке сердца не развивается столь выраженной гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты.

В компенсации аортального стеноза принимает участие мощный левый желудочек, поэтому порок длительное время протекает без расстройств кровообращения, при этом показатели сердечного выброса остаются нормальными даже при физической нагрузке (за счет более интенсивной систолы левого предсердия, обеспечивающей хорошее наполнение левого желудочка). При ослаблении сократительной функции левого желудочка развивается его дилатация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия. Повышенное давление из левого предсердия ретроградно передается на легочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения (развивается пассивная легочная гипертензия). Значительной гипертрофии правого желудочка обычно не наблюдают. В дальнейшем появляются застойные явления в большом круге кровообращения.

Стадии аортального стеноза:

· полной компенсации;

· скрытой недостаточности кровообращения;

· относительной коронарной недостаточности;

· выраженной недостаточности левого желудочка;

· терминальная.

Клиника. Аортальный стеноз в течение длительного времени остается компенсированным. При декомпенсации отмечаются боли в области сердца при физической нагрузке типа стенокардии, головные боли, головокружение, склонность к обморокам. При осмотре отмечается бледность кожи. При пальпации - в области сердца во 2 межреберье справа у грудины систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Пульс малый, медленный, редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое АД понижается, диастолическое - нормальное или повышено. При аускультации - у верхушки I тон ослаблен, на аорте II тон ослаблен, грубый систолический шум с эпицентром на аорте.

 

Проблемы при пороках сердца: сердцебиение; одышка; отеки; цианоз; боли и перебои в области сердца; кашель; кровохарканье; асцит; слабость.

 

Принципы диагностики.

Среди основных лабораторно-инструментальных методов исследования можно выделить:

· общий анализ крови (позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных клеток), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красных кровяных клеток), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину порока сердца);

· общий анализ мочи (позволяет обнаружить осложнения пороков сердца);

· биохимический анализ крови (определение уровня общего холестерина, ХЛПНП, ХЛПВП, уровень триглицеридов, сахара крови);

· Фонокардиография - регистрация звуковых сигналов работающего сердца: шумов и тонов. Метод позволяет оценить продолжительность, интенсивность, характер, происхождение сердечных шумов и тонов, записать не различимые на слух третий и четвертый тоны сердца, что в итоге позволяет определить вид и характер порока сердца;

· ЭКГ (перегрузка различных отделов сердца, гипертрофия миокарда);

· обзорную рентгенографию сердца (конфигурация сердца);

· контрастные рентгенологические методики (ангиография, вентрикулография);

· ЭХО-КГ - основная методика - позволяет увидеть морфологию порока и определить функциональное состояние сердца;

· допплер-ЭХО-КГ - позволяет определить направление тока крови (регургитацию, турбулентность);

· Мультиспиральная компьютерная томография - кардиография (МСКТ сердца) - метод послойного сканирования структур сердца, основанный на регистрации рентгеновского пучка, прошедшего через ткани, с помощью нескольких рядов сверхчувствительных детекторов. МСКТ сердца дает возможность 3-мерной реконструкции сердца и используется для выявления дефектов клапанов;

· Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма.

 

Для лечения пороков сердца применяются медикаментозные и хирургические методы. Пороки сердца могут быть полностью компенсированы. Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и др.), улучшение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. Лечение с помощью медикаментов назначается для снятия воспалительного процесса в сердце, после чего проводится оперативное лечение, позволяющее устранить порок сердца.

В настоящее время выполняются следующие виды хирургического лечения приобретенных пороков сердца:

· пластические;

· клапансохраняющие операции;

· протезирование клапанов сердца механическими и биологическими протезами;

· реконструкция корня аорты;

· протезирование клапанов с сохранением подклапанных структур;

· операция по восстановлению синусового ритма сердца;

· операция атриопластики левого предсердия;

· биопротезирование при пороках с инфекционным эндокардитом;

· протезирование клапанов сердца в сочетании с шунтированием коронарных артерий при ишемической болезни сердца.

Оперативное вмешательство при пороке сердца часто дает очень хорошие результаты, избавляя больного не только от последствий порока сердца, но и устраняя сам порок.

Уход. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача по режиму и лечебному питанию; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема сердечных средств; о значении диеты с ограничение жидкости и соли для эффективного лечения и профилактики хронической сердечной недостаточности; проводит обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

Медицинская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, диуретиков, селективных бета-блокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адекватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации 2-х, 3-х и более лекарственных средств.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, двигательная активность, предупреждение простудных заболеваний, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, устранение вредных привычек; диспансерное наблюдение больных хроническим тонзиллитом (сезонная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 - лет). Вторичная: предупреждение обострений и прогрессирования основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани и др.), хронической сердечной недостаточности.

Определение понятий «порок», «стеноз», «недостаточность», «компенсация», «декомпенсация». Этиология и классификация пороков сердца.

Порок сердца - врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок сердца и отходящих от него крупных сосудов, приводящие к нарушению кровообращения. Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные.

 Нами будут рассмотрены приобретенные пороки сердца - состояния, развившиеся в течение жизни больного в результате заболеваний или травматических повреждений сердца.

Сущность заболевания состоит в том, что в результате укорочения створок клапана (недостаточность) или сужения отверстия (стеноз), часто сочетающихся с изменениями подклапанного аппарата (укорочение и деформация сухожильных хорд и сосочковых мышц), возникают расстройства внутрисердечной гемодинамики с последующим развитием компенсаторной гиперфункции и гипертрофии соответствующих камер сердца. В дальнейшем в результате нарушения сократительной функции миокарда возникают расстройства в том или ином круге кровообращения. Таким образом, при прогрессировании клапанного поражения пороки сердца закономерно проходят несколько стадий. В связи с этим клиническая картина болезни при одном и том же пороке сердца у разных больных будет существенно различаться.

Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана (50-70%, по данным различных авторов), несколько реже - аортального (8-27%). Изолированные пороки трехстворчатого клапана встречаются не чаще чем в 1% случаев, однако в комбинации с пороками других клапанов поражение данного клапана отмечено примерно у половины больных.

Характер поражения клапана (недостаточность или стеноз отверстия) накладывает отпечаток на течение болезни.

Различают следующие приобретенные пороки сердца:

· стеноз - сростание створок клапана, что, в свою очередь, приводит к сужению соответствующего клапанного отверстия;

· недостаточность, т. е. деформация, укорочение створок клапана, вследствие чего они не полностью закрывают соответствующее клапанное отверстие;

· комбинированный порок, при котором недостаточность клапана объединяется со стенозом (недостаточность митрального клапана и стеноз левого венозного отверстия);

· сочетанные - одновременное поражение нескольких клапанов сердца.

Компенсация (от лат. compensare-заменять, вознаграждать), уравновешение. Этим термином условно обозначаются развившиеся в организме (в органе) приспособления, которые способствуют выравниванию функций, нарушенных патологическим процессом (при нарушениях клапанного аппарата сердца, если кровообращение совершается без заметного отклонения от нормы, если нет явлений застоя крови в том или другом кругу кровообращения, что совпадает с работоспособностью сердца, граничащей с нормальной).

Компенсация не является «бесплатной» — как правило, она приводит к тому, что орган или система работает с более высокой нагрузкой, что может быть причиной снижения стойкости к вредным воздействиям.

Декомпенса́ция (от лат. de… - приставка, обозначающая отсутствие, и compensatio — уравновешивание, возмещение) - нарушение нормального функционирования отдельного органа, системы органов или всего организма, наступающее вследствие исчерпания возможностей или нарушения работы приспособительных механизмов к патологическим изменениям, вызванным заболеванием, например, декомпенсация сердца при его пороках. О декомпенсированном пороке или о сердце, находящемся в состоянии декомпенсации, говорят тогда, когда имеются признаки нарушения кровообращения. В зависимости от степени недостаточности сердца говорят о полном расстройстве компенсации (декомпенсация) или лишь частичном (субкомпенсация).

Этиология

Наиболее частая причина приобретенных пороков сердца - ревматическая болезнь - 75% (у лиц молодого возраста), 25% приходятся на атеросклероз, инфекционные заболевания (скарлатина), сифилис, системные болезни соединительной ткани, дегенеративные изменения ткани клапана и подклапанного аппарата с включением солей кальция (преимущественно у лиц пожилого возраста).