Вклад отечественных и зарубежных ученых в учение об асептике и антисептике.

До середины XIX в. от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран умирало более 80% оперированных. Эмпирические начала антисептики (антисептика - комплекс мер, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме в целом) связаны с именем венгерского акушера Игнаца Земмельвейса, работавшего в акушерской клинике профессора Клейна и обратившего внимание на то, что в данном отделении, где обучались студенты, смертность от родильной горячки достигала 30%, а в другом, куда студенты не допускались, смертность была «невысокой». После длительных наблюдений Земмельвейс установил, что заразное начало, являющееся причиной родильной горячки, вносится загрязненными руками студентов, которые приходят в родильное отделение после анатомирования трупов. Поняв причину, он предложил метод защиты - мытье рук раствором хлорной извести. В результате смертность в родильном отделении снизилась до 1-3% (1847 г.). Тем не менее, при жизни Земмельвейса крупнейшие западноевропейские авторитеты в области акушерства и гинекологии не приняли его открытия. Научное обоснование антисептики и асептики стало возможным только после работ Луи Пастера, который показал, что процессы брожения и гниения связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов (1863 г.). Идею Пастера в хирургию впервые привнес английский хирург Джозеф Листер - основоположник антисептики (1867 г.). Связав нагноение ран с попаданием и развитием в них бактерий, он дал научное объяснение хирургической инфекции и впервые разработал комплекс мероприятий по борьбе с ней. Метод Листера основан на применении 2-5% раствора карболовой кислоты и представляет стройную систему антисептики (уничтожение микробов в самой ране) с элементами асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной). Особое значение Листер придавал воздушной инфекции. Поэтому перед началом и во время операции в воздухе операционной распыляли карболовую кислоту при помощи специального распылителя. После операции рану закрывали многослойной воздухонепроницаемой повязкой. Ее первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты в смолистом веществе. Поверх шелка накладывали восемь слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой. Благодаря методу Листера, послеоперационные осложнения и смертность снизились в несколько раз. Учение Листера открыло новую антисептическую эру в хирургии.

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух ученых: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса - коробки, до сих пор использующейся для стерилизации - бикс Шиммельбуша.

На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно.
В 1885 г. русский хирург М. С. Субботин для выполнения оперативных вмешательств производил стерилизацию перевязочного материала, чем и положил начало методу асептики.

Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность  в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. - 2,1%.

В современной асептике и антисептике широко используются термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

 Следующее, что мы с вами рассмотрим на лекции - это понятие об асептике и антисептике.

Асептика – (от греч. «а» – отрицание и «septicos» – гнилостный) - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных мероприятий путем обеззараживания всех соприкасающихся с раной предметов.

Асептика включает:

а) стерилизацию инструментов, материалов, приборов и др.;

б) специальную обработку рук хирурга;

в) соблюдение особых правил и приемов работы при проведении операций, исследований и др.;

г) осуществление специальных санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.

Существуют экзогенные и эндогенные источники инфекции.

Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями и бациллоносители. Инфицирование происходит воздушно-капельным (с брызгами слюны и других жидкостей), контактным (с предметов, соприкасающихся с поверхностью раны), имплантационным (с предметов, оставляемых в ране, - швов, дренажей и др.) путем.

Источники эндогенной инфекции - хронические воспалительные процессы в организме самого больного вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин) или в органах, на которых выполняется операция (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.), а также сапрофитная флора полости рта, кишечника, дыхательных путей и др.

Пути инфицирования - контактный, лимфогенный, гематогенный.

 

Способы проведения асептики

Предупреждению воздушно-капельной инфекции в операционных и перевязочных способствуют их устройство и оборудование, организация работы в них, проведение мероприятий, направленных на уменьшение загрязнения воздуха микробами и на уничтожение уже имеющихся в нем бактерий: систематическая влажная уборка, наличие вентиляционных установок с преобладанием притока воздуха над вытяжкой ("подпор воздуха"), установок для создания ламинарного потока кондиционированного воздуха, бактерицидных ламп, а также соблюдение медперсоналом установленных правил.

Доступ в операционные посторонних лиц должен быть максимально ограничен, передвижение персонала сокращено. Все лица, находящиеся в операционной, должны быть в халатах, колпаках, масках, бахилах. О степени загрязнённости воздуха в операционной и перевязочной судят по результатам систематически проводящихся бактериологических исследований.

При подготовке к операции должен строго соблюдаться определённый порядок. Первой к операции готовится операционная сестра. Она надевает маску, обрабатывает руки, надевает стерильный халат (с помощью санитарки), стерильные резиновые перчатки, а затем раскладывает на стерильном столе белье, стерильные инструменты, шовный материал. Хирург и его помощники обрабатывают руки, с помощью операционной сестры надевают стерильные маски, халаты и приступают к обработке операционного поля, которое ограждают стерильным бельём.

Предупреждение контактного инфицирования достигается стерилизацией операционного белья, перевязочного и шовного материала, перчаток, инструментов, обработкой рук хирурга и операционного поля. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику инфицирования раны. Ответственность за стерильность несёт операционная сестра.

Профилактика эндогенного инфицирования раны заключается в выявлении и лечении очагов инфекции у больного, готовящегося к плановой операции. Плановая операция должна быть отложена, если у больного повышена температура тела, имеются фурункулы, тонзиллит, кариозные зубы или другие очаги гнойной инфекции. Если в области операционного поля или близ него имеются инфицированные участки, например, кишечный свищ, их тщательно отгораживают стерильными салфетками, специальными клеящими пленками от линии операционного разреза, заклеивают пластырем, иногда зашивают и только после тщательной обработки операционного поля производят операцию.

В послеоперационном периоде частота смены повязки на операционной ране зависит от характера отделяемого и степени её промокания, т. к. повязка, пропитанная раневым отделяемым, перестает защищать рану и под ней создаются условия для развития инфекции, её генерализации.

Антисептика тесно связана с асептикой.

 

Антисептика – (от греч. «анти» – против и «septicos» – гнилостный) – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране или в организме в целом.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

В основе механической антисептики лежит механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей, а также инородных тел, промывание ран, вскрытие гнойных очагов и затеков. К механической антисептике относится первичная хирургическая обработка раны, одной из целей которой является уменьшение количества бактерий в ране или полное удаление их из нее вместе с иссеченными тканями.

К физической антисептике относится использование гигроскопичности перевязочного материала, который в результате капиллярных свойств создает условия активного отсасывания раневого отделяемого, содержащего микроорганизмы и их токсины. С целью усиления этого процесса перевязочный материал пропитывают гипертоническими растворами (чаще 5-10% раствором хлорида натрия). Большое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеет также применение других физических факторов: сухого тепла (Тепловое лечение), УФ-излучения (Светолечение), лазерного излучения (Лазеры), ультразвука (Ультразвуковая терапия), полей УВЧ (УВЧ-терапия) и др.

Химическая антисептика предусматривает местное или парентеральное применение веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием - антисептических и химиотерапевтических препаратов (Антисептические средства, Химиотерапевтические средства).

Биологическая антисептика - применение разнообразных препаратов, воздействующих на микробную клетку или ее токсины непосредственно (бактериофаги, антитоксины, вводимые обычно в виде сывороток) или опосредованно через организм больного (препараты крови, средства активной иммунизации, протеолитические ферменты).

Смешанная антисептика основывается на применении нескольких видов антисептики и имеет наибольшее распространение.

Методы применения антисептических средств разделяют на местные и общие.

Местная антисептика делится на поверхностную и глубокую. Поверхностно используются препараты в виде мазей, аппликаций, присыпок, для промывания ран и полостей; при глубокой антисептике их вводят в ткани в области раны или патологического очага.

Общая антисептика - это насыщение организма антисептическими и химиотерапевтическими препаратами, которые поступают в очаг инфекции с током крови или воздействуют на микрофлору, находящуюся в крови.

Особое значение имеет химическое обеззараживание инструментов, предметов ухода, а также кожи, ран, инфицированных полостей.

 

                                Понятие стерилизации

Стерилизация – это полное уничтожение всех микроорганизмов и их спор на инструментарии, перевязочном материале.

Любые предметы, применяемые при лечении и уходе за пациентами, если они не будут полностью обеззаражены, могут привести к инфицированию других людей. Использование недостаточно простерилизованного инструментария может вызвать развитие парентерального гепатита, СПИДа, стафилококковой и других инфекций. Стерилизации подвергаются все инструменты, средней и высокой степени риска инфицирования: изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами и медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать её повреждение. Стерилизацию проводят после предстерилизационной очистки с отрицательными результатами проб на следы крови (азопирамовая) и щелочных компонентов синтетических моющих средств (фенолфталеиновая проба). Для пациентов, перенесших вирусный гепатит, используется только шприцы и иглы однократного применения!

        Документы, регламентирующие способы стерилизации.

Приказы и рекомендации, регламентирующие работу лечебно-профилактических учреждений по созданию и поддержанию санитарно- противоэпидемического режима:

Отраслевой стандарт 42-21-2—85, определяющий методы, средства и режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария).

 Приказ №236 от 04.04.2012года «Об организации контроля и профилактики послеоперационных гнойно – воспалительных инфекций, вызванных микроорганизмами, резистентными к действию антимикробных препаратов».

 Приказ №916 от 4 августа 1983 года «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персо­нала инфекционных больниц».

 Приказ №408 от 12 июля 1989 года «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране». СанПинН 5179-90 от 1991 года. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров.

 Приказ №575 от 13.06. 2016 года «Об утверждении нормативных правовых актов о мерах защиты работников от заражения ВИЧ- инфекцией при использовании профессиональных обязанностей»

                          «Методы и режимы стерилизации»

                    Виды, методы и режимы стерилизации

Виды стерилизации	Методы стерилизации	Действующий агент, режим
Физический	паровой   воздушный     гласперленовый инфракрасный радиационный	пар под избыточным давлением (120 °С, давление 1,1 атм. – 45 минут) (132 °С, давление 2,0 атм. – 20 минут) сухой воздух (при 180 °С – 60 минут) (160°С – 150 минут)    нагретые стеклянные шарики при 190–240 °С  инфракрасное излучение при 200+3 °С; облучение ионизирующим излучением;
Химический	жидкостный   плазменный газовый	растворы химических соединений (альдегид-, кислород- содержащих и др.) пары 20 % пероксида водорода; окись этилена в смеси с углекислым газом, бромистым метилом и др.

Паровой метод стерилизации

Метод широко распространен в повседневной медицинской практике. Паровой метод – надежный, недорогой, нетоксичный, обеспечивающий стерильность не только поверхности, но и всего изделия. Он осуществляется при относительно невысокой температуре, позволяет стерилизовать изделия в упаковке, благодаря чему предупреждается опасность реконтаминации. Стерилизующий агент при этом – водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Во всех типах паровых стерилизаторов (автоклавов) принцип устройства одинаковый. Они состоят из 3-х цилиндров, расположенных один в другом. Внутренний цилиндр является стерилизационной камерой, куда закладывается материал для стерилизации. С ней сообщается полость среднего цилиндра. Внешний цилиндр – это защитный кожух, уменьшающий тепловые потери. Автоклав оснащен манометром, предохранительным клапаном, парообразующим бачком, воронкой для заливания воды.

Стерилизацию проводят при следующих режимах:

· Щадящий режим -120°С, давление 1,1 атм., 45мин. При таком режиме стерилизуют изделия из резины, латекса, некоторых полимерных материалов,

· Основной режим - 132°С, давление 2 атм., 20мин. При основном режиме стерилизуют белье, перевязочный материал, инструментарий, изделии из стекла и т.д.

Температурный режим стерилизации в современных паровых стерилизаторах варьирует от 126 до 141°С, а время стерилизации соответственно от 3 до 10 мин. Изделия могут быть упакованы в стерилизационные коробки (биксы), стерилизационные коробки с фильтром, крафт-пакеты из пергамента, бумаги мешочной непропитанной, мешочной влагопрочной, бумаги упаковочной высокопрочной, бумаги крепированной, двойные мягкие упаковки. Чтобы пар хорошо проникал в различные точки стерилизационной камеры, между изделиями и внутрь изделий из текстиля очень важно соблюдать нормы загрузок как стерилизатора, так и бикса.

Виды укладки биксов:

· видовая;

· целевая (целенаправленная);

· универсальная.

Материал может быть уложен послойно и секторально. Срок хранения простерилизованных изделий: в биксах без фильтра, в двойной мягкой упаковке, крафт-пакетах – 3 суток; в стерилизационной коробке с фильтром – 20 суток.  В современных упаковках и более 20 суток. При открытой стерилизационной коробке любого образца стерильность материалов, изделий сохраняется до 24 часов. Повышение надежности регламентного срока хранения (до 90 дней) достигается хранением упаковок во вторичной (защитной) упаковке. Запечатывание защитных упаковок проводят с помощью самоклеющейся ленты шириной не менее 12 см или с помощью термосварочных аппаратов, обеспечивающих ширину шва не менее 8 мм. По окончании запечатывания защитную упаковку маркируют с указанием даты стерилизации, наименования отделения. При комплектовании наборов инструментов перед упаковкой необходимо следить за тем, чтобы нержавеющие инструменты не соприкасались с инструментами, которые имеют повреждение хромового или никелевого слоев. Такие инструменты не должны использоваться во избежание развития коррозии инструментов, не имеющих коррозии. Упакованные инструменты укладываются в стерилизационные контейнеры на ребро, чтобы образующийся конденсат не скапливался в упаковках. Почкообразные лотки при стерилизации укладываются на ребро или дном вверх для предотвращения накопления конденсата. Сложенное операционное белье укладывается в бумажные упаковки, биксы вертикально, чтобы пар мог равномерно проходить между его слоями. Плотность упаковки должна быть такой, чтобы между уложенными слоями белья свободно могла проходить кисть руки. Для предотвращения реконтаминации  простерилизованных изделий пользуются дополнительными защитными упаковками, например, текстильными мешками, пластиковыми чехлами, особенно при транспортировке на значительные расстояния. Наиболее эффективным является помещение упаковок, подлежащих стерилизации, предварительно в защитную упаковку с последующей стерилизацией одновременно всего комплекса упаковок. Хранение стерильных материалов осуществляется в закрытых шкафах. Следует избегать даже кратковременного хранения стерильных упаковок на полу, подоконниках, рядом с раковинами для мытья рук, вблизи незащищенных водопроводных труб, т.к. попадание влаги на упаковку увеличивает риск ре-инфицирования материалов. На каждой упаковке должна быть маркировка с указанием даты стерилизации или срока использования изделия. Сроки хранения стерильных изделий определяются действующими инструктивно-методическими документами. В последние годы для хранения простерилизованного инструментария используются «ультрафиолетовые шкафы» отечественного и импортного производства для увеличения сроков хранения и удобства использования.

Для контроля паровой стерилизации применяют термовременные ленты фирмы «Винар» – ИС-132, ИС-120. Это современные тесты контроля стерилизации, представляющие собой бумажные полоски с нанесенными на одну сторону специальным индикаторным составом, который меняет цвет при заданном режиме стерилизации (температуре и времени) и подтверждает наличие пара в стерилизаторе.

Преимущества метода: благодаря стерилизации изделий в упаковке уменьшается возможность повторного обсеменения микроорганизмами (реконтаминации) простерилизованных изделий в процессе транспортировки. Метод надежен, нетоксичен, обладает щадящим действием на стерилизуемый материал.

Недостатки: увлажнение стерилизуемых изделий, коррозия металлических изделий, что ухудшает условия хранения и увеличивает возможность повторного обсеменения при хранении.

Работать с этой стерилизующей аппаратурой имеют право только медицинские работники, прошедшие специальный курс обучения и имеющие соответствующий документ.