Ведение беременных женщин с тенденцией к перенашиванию.

По достижении гестационного срока 40 нед и при отсутствии предсуществующих показаний к дородовой госпитализации следует в амбулаторных условиях провести комплексную оценку состояния плода, включающую:

■ КТГ, в том числе дистанционную;

■ УЗИ с определением биофизического профиля + допплерометрию.

Различные влагалищные манипуляции с целью родовозбуждения в амбулаторных условиях недопустимы!

При удовлетворительном состоянии плода - обсудить дальнейший план наблюдения, включающий:

■ в некоторых случаях дополнительно контроль за индексом амниотической жидкости в 40,5 нед и НСТ (при реактивном тесте - выдать направление на госпитализацию через 3-4 дня, а при ареактивном тесте - госпитализация в тот же день);

■ учет двигательной активности плода в амбулаторных условиях;

■ госпитализация в сроке 41 недели для индукции родов или для интенсивного слежения за состоянием плода и подготовки к родам при «незрелой» шейке матки (преиндукция).

Госпитализация предпочтительней в стационар не ниже II уровня. После плановой госпитализации в 41 нед дальнейшие действия четко укладываются в 3 варианта сценария:

■ программированные роды в день поступления - при зрелой шейке матки;

■интенсивное слежение за состоянием плода и ожидание спонтанного начала родовой деятельности;

■слежение за состоянием плода в сочетании с подготовкой шейки матки (формирование родовой доминанты) для последующей амниотомии.

Второй и третий сценарии желательно завершить до достижения срока 42 недели. При выборе беременной любого из 3 предложенных сценариев или отказе от каких-либо вмешательств, включая госпитализацию, следует получать информированное согласие.

При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода.

Арсенал диагностических средств в стационаре:

■ сонофетометрия в динамике;

■субъективная оценка двигательной активности плода беременной (Кардифф, Садовский);

■ КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода (ПСП, Оксфорд-метод);

■ нестрессовый тест (НСТ);

■ контрактильный тест;

■ биофизический профиль плода (по Маннингу);

■модифицированный биофизический профиль (НСТ + определение объема околоплодных вод);

■допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Арсенал рекомендуемых методов воздействия в стационаре для подготовки шейки матки:

■ отслаивание нижнего полюса плодного пузыря (stripping);

■ ламинарии;

■ синтетические гидрофильные дилататоры;

■ катетер Фолея, специальный двойной баллон;

■ простагландины (гель);

■ антипрогестины (мифепристон или др.).

Амниотомию с целью родовозбуждения проводят исключительно при зрелой шейке матки (оценка по Бишопу >6 баллов).

От физиотерапевтических методов воздействия (гальванический воротник, электрофорез, токи и прочее) следует отказаться (отсутствие доказательной базы).

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке (преиндукции). При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенной инфузии окситоцина (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС (при информированном согласии беременной).

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке не менее 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путем КС.Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания и маловодия, довольно часто в родах наблюдают вариабельныедецелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появлениепозднихдецелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путем экстренного КС.

При перенашивании отмечается учащенная мекониальная составляющая в ОВ, что чревато синдромом аспирации мекония (25-30% переношенных беременностей).

Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза больше, чем при своевременных. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество вод уменьшается, что ведет к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии.

Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает теплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при перенашивании.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путем активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорожденного непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не дает ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности.Около 30% детей при запоздалых родах имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия). При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы; в два раза чаще отмечают дистоцию плечиков.

Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ.

При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов:

■ полостные акушерские щипцы, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательны: их применение при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков до 4,6%;

■ неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

■ на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков;

■ при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложненных родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем КС.

 

Ведение беременности и родов имеет особенности. При сроке беременности более 41 нед женщину госпитализируют в связи с необходимостью детального обследования и постоянного наблюдения за состоянием матери и плода. Роды при пролонгированной беременности нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (присутствие врача, мониторное наблюдение и др.). Переношенная беременность может закончиться спонтанным возникновением родовой деятельности, но течение родов часто бывает осложненным. Если самопроизвольные роды не наступают, то применяют методы возбуждения родовой деятельности, учитывая неблагоприятное влияние продолжающегося перенашивания на плод.

 При возникновении таких признаков, как снижение двигательной активности, ухудшение сердечной деятельности (аускультация, фоно- и электрокардиография), родоразрешение проводят без промедления.

 Возбуждение родовых сил осуществляется теми же методами, что и при слабости родовых сил. В течение 2 — 3 дней вводят эстрогенный гормон для усиления чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения. После этого назначают различные средства, повышающие тонус и сократительную деятельность матки (касторовое масло, хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландин и др.), в сочетании с глюкозой, витаминами (С, B1), препаратами кальция и др.

 Во время возбуждения родов, в периоде раскрытия и изгнания осуществляется постоянное наблюдение за состоянием плода (электрофонокардиография, мониторное слежение и др.).

 Во время родов нередко возникают показания (асфиксия, упорная слабость родовых сил и др.) к наложению акушерских щипцов и применению других операций и пособий. При возникновении непосредственной угрозы жизни плода, несоответствии размеров таза и головки приходится прибегать к кесареву сечению в интересах плода. Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения возникает также при крупном плоде, тазоьом предлежании у пожилой первородящей, в случае сочетания перенашивания с предлежанием плаценты, поперечным положением плода, рубпом на матке после ранее произведенных операций и другими осложнениями.

 Родильница и новорожденный нуждаются в тщательном наблюдении, особенно в случае осложнений в родах и оперативных вмешательств.