Преждевременные роды: классификация, клиника, диагностика, тактика ведения.

В зависимости от срока гестации согласно классификации ВОЗ выделяют:

■ экстремально ранние преждевременные роды (<28 недель);

■ очень ранние преждевременные роды (от 28 до 31 нед 6 дней);

■ ранние и поздние преждевременные роды (от 32 до 36 нед 6 дней). Классификация ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России:

■ очень ранние преждевременные роды (<28 нед);

■ ранние преждевременные роды (от 28 до 30 нед 6 дней);

■ преждевременные роды (от 31 до 33 нед 6 дней);

■ поздние преждевременные роды (от 34 до 36 нед 6 дней).

 

По механизму наступления ПР делятся на:

■индуцированные (~30,0-40,0%) - вызванные искусственно по медицинским

показаниям, со стороны матери или плода;

■ спонтанные (~60,0-70,0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60,0- 70,0%) либо с ПИОВ (30,0-40,0%).

 

По клинической картине спонтанных родов выделяют:

■ угрожающие;

■ начавшиеся.

 

Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.

Начавшиеся преждевременные роды - регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

 

Преждевременные роды могут сопровождаться:

 

■ внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;

■ аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);

■ монотонностью частоты и интенсивности схваток;

■ повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.

 

Диагностика

При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска ПР (см. выше). При угрожающих преждевременных родах предъявляют жалобы на: повышенный тонус матки, боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство распирания во влагалище. В момент раскрытия шейки матки возможны тошнота и рвота. Для начавшихся преждевременных родов характерны жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе.

 

Физикальное исследование

При общем исследовании измеряют температуру тела, частоту и характер пульса беременной. При наружном акушерском исследовании при угрожающих преждевременных родах выявляются повышенный тонус и возбудимость матки. При начавшихся - регулярные схваткообразные напряжения матки. При влагалищном исследовании и угрозе ПР определяется размягчение и укорочение шейки матки до 1.5-2 см, расположение ее кпереди от проводной оси таза. Наружный зев может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний сегмент.

При начавшихся ПР шейка матки сглаживается и открывается.

Во время влагалищного исследования, проводимого крайне осторожно, не следует проходить шейку матки пальцами. Состояние шейки матки более 3 см целесообразно оценить с помощью зеркал.

 

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования позволяют прогнозировать и диагностировать угрозу ПР, выявить этиологический фактор и наметить методы лечения.

• Использование теста «Актим-Партус», основанного на обнаружении фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Указанный белок определяют в цервикальной слизи; он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует об угрозе преждевременных родов. Отрицательный тест - о возможности пролонгирования беременности в течение 7-14 дней. Чувствительность и специфичность показателей этого теста сопоставима с таковыми для фибронектина (чувствительность от 50,0 до 83,3%, специфичность от 78,0 до 84,4%) [8].

1. pH-метрия влагалищного содержимого.

2. Исследование влагалищного содержимого на флору.

3.  Посев содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам

4.  Проведение качественной ПЦР для выявления вирусной инфекции, что позволяет провести своевременную профилактику и лечение внутриутробного инфицирования.

5. Анализ крови на гемостаз, маркеры антифосфолипидного синдрома.

 

Инструментальные методы исследования

• Токография матки, определяющая тонус матки и наличие схваток.

• УЗИ для установления срока гестации и массы плода.

• Трансвагинальная эхография позволяет определить длину шейки матки, уменьшение которой до 2-2.5 см является признаком угрозы ПР. При наличии симптомов угрозы ПР проводится динамическая эхография шейки матки - уменьшение ее длины свидетельствует о возможности ПР. При длине шейки матки 3 см и более вероятность начала родов в течение 7 суток составляет около 1%.

• Допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного и плодового), кардиомониторинг для определения состояния плода.

 

Основные критерии угрожающих ПР с учетом использованных методов диагностики:

■ жалобы на схваткообразные боли внизу живота;

■ наличие 4 и более сокращений матки в час при токографии;

■ по данным УЗИ укорочение шейки матки (2.0-2.5 см) и расширение цервикального канала более 2 см;

■ положительный тест «Актим-Партус». Критерии начавшихся ПР:

■ регулярные схватки (4 за 20 мин);

■ сглаживание и открытие шейки матки.

 

Показания к госпитализации

Госпитализация беременных с угрозой прерывания с 22 недель беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома. Госпитализацию целесообразно осуществлять в лечебное учреждение III уровня.

Госпитализация беременных в родильное отделение на время острого токолиза проводится при:

■ угрозе прерывания и отрицательной динамике шейки матки;

■ укорочении шейки матки до 1 см или сглаживании ее;

■ начавшихся ПР;

■ данных анамнеза об имевших место ПР.

После купирования явлений угрозы ПР пациентка переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.

При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.

 

Лечение

Цель лечения: За счет устранения сократительной деятельности матки и снижения ее тонуса, пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение детей с морфофункциональной зрелостью (32-34 нед).

Немедикаментозные мероприятия

При угрозе ПР показан постельный режим, физический, эмоциональный покой.

Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

Медикаментозное лечение

Для лечения угрозы ПР рекомендуется один из следующих препаратов.

β-Адреномиметик - гексопреналин, блокатор медленных кальциевых каналов - нифедипин, блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан, магния сульфат, прогестерон.

Гексопреналин (гинипрал) - применяют в различных дозировках при остром, массивном или длительном токолизе.

Острый токолиз проводится с целью торможения схваток во время родов при острой гипоксии, необходимости оперативного лечения для иммобилизации матки или перед доставкой беременной в больницу при ПР.

Массивный токолиз используется при начавшихся ПР и наличии схваток. Длительный токолиз после купирования родовой деятельности или при угрожающих ПР.

Для острого и массивного токолиза 10 мкг (2 мл) гексопреналина разводят до 10 мл изотонического раствора и вводят медленно струйно. В дальнейшем продолжаются инфузии до 0.3 мкг/мин.

Возможно применение только инфузий со скоростью 0.3 мкг/мин без предварительного болюсного введения. Целесообразно вводить препарат инфузоматом: 25 мкг разводят до 50 мл изотонического раствора, суточная доза не превышает 430 мкг.При длительном токолизе с использованием инфузомата рекомендуется скорость введения, равная 0.075 мкг/мин. Указанные дозы являются ориентировочными, при токолизе их необходимо регулировать индивидуально.

При начавшихся ПР проводится массивный токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препаратов.

Продолжительность лечения определяется сроком гестации. При проведении терапии следует учитывать ПС и ПЗ в лечебном учреждении, соответствующую сроку гестации.

До 34 недель целью массивного токолиза является пролонгирование беременности минимум на 48 часов для профилактики РДС новорожденного путем введения глюкокортикоидов. В дальнейшем продолжают введение токолитиков с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта.

Введение β2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приемом блокаторов кальциевых каналов (верапамил 40 мг, нифедипин 1020 мг).

При проведении токолиза β2-адреномиметиками у матери осуществляют контроль артериального давления, ЧСС, глюкозы в плазме, диуреза; у плода проводится кардиомониторинг.

Побочные эффекты при применении β2-адреномиметиков.

• У матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гиперкалиемия, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.

• У плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии.

Противопоказания для лечения β2-адреномиметиками. Гиперчувствительность к препарату; тиреотоксикоз; феохромоцитома; мерцательная аритмия; миокардит; ИБС; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; артериальная или легочная гипертензия; гиперкалиемия; печеночная или почечная недостаточность; закрытоугольная глаукома; некорригируемые нарушения углеводного обмена; ПОНРП.

Блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин используют с целью подавления сократительной активности матки. Для токолитического эффекта первоначально принимают 20 мг; через 30 минут дозу повторяют, затем назначают каждые 3-8 часов (максимальная суточная доза 160 мг/сутки). При прекращении родовой деятельности дозу препарата уменьшают. На фоне приема нифедипина проводится контроль пульса, АД через 1-4 ч или при появлении жалоб свидетельствующих о побочных эффектах. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, сердцебиение, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость,астения, сонливость, депрессия, тремор кистей рук, отечность, повышение аппетита и активности печеночных ферментов.

Противопоказания для приема нифедипина: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, кардиомиопатия.

Блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан. Атозибан за счет блокады окситоциновых рецепторов снижает тонус и сократительную активность миометрия. Его применяют для замедления родовой деятельности при ПР и следующих ситуациях:

■ регулярные маточные сокращения продолжительностью не менее 30 сек и частотой >4 в течение 30 мин при раскрытии шейки матки от 1 до 3 см;

■ срок беременности 24-33 полные недели;

■ нормальная ЧСС у плода.

Терапия атозибаном должна назначаться и проводиться квалифицированным врачом, имеющим опыт ведения ПР. Атозибан вводят внутривенно в 3 последовательные этапа:

■ болюсно в течение 1 минуты раствор для инъекций в начальной дозе 6,75 мг (1 флакон);

■ инфузия раствора в высокой дозе - 300 мкг/мин (24 мл/ч) в течение 3 ч;

■ инфузия в низкой дозе - 100 мкг/мин (8 мл/ч), продолжительностью 45 ч.

Продолжительность лечения не должна превышать 48 ч. Полная доза препарата на весь курс терапии не выше 330 мг. Если сократительная активность матки персистирует на фоне приема атозибана, необходимо рассмотреть вопрос о терапии другим препаратом. Максимальное количество циклов лечения атозибаном не должно превышать трех.

Противопоказания для применения атозибана:

■ срок беременности менее 24 или более 33 полных недель;

■ преждевременный разрыв оболочек при беременности более 30 нед; ■ задержка роста плода;

■ аномальная частота сердечных сокращений плода;

■ маточное кровотечение;

■ эклампсия и преэклампсия;

■ внутриутробная смерть плода;

■ подозрение на внутриматочную инфекцию;

■ предлежание плаценты;

■ ПОНРП;

■любые другие состояния, касающиеся как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность;

■ гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам в анамнезе.

Магния сульфат 25% раствор для в/в введения. Сульфат магния используется для уменьшения риска развития ДЦП у детей при сроках гестации до 32 недель. Для проведения острого токолиза скорость введения 5-6 г/час, поддерживающая скорость введения 1-3 г/час, предпочтительно инфузоматом. Максимальная суточная доза - 40 г. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и диуреза до 3 мл/час - показание для отмены препарата.

Противопоказания для назначения магния сульфата: нарушение внутрижелудочковой проводимости, миастения, гипотония.

Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, тошнота, рвота, одышка, головная боль, глубокая седация, олигурия.

Прогестерон подавляет связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает экспрессию прогестероновых рецепторов в миометрии и снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточного сокращения.

В РФ используют дюфастон и утрожестан. Не существует единого мнения о дозах препаратов. Дюфастон принимают от 20 до 80 мг, таблетированно. Утрожестан от 100 до 600 мг таблетированно или вагинально. В РФ дюфастон может назначаться до 20 недель беременности таблетированно, утрожестан до 26 недель вагинально. При необходимости применения гестагенов в больших сроках необходимо информированное согласие пациентки.

Прогестерон можно использовать в следующих ситуациях:

■ наличии преждевременных родов в анамнезе;

■ короткой шейке матки (<2-2.5 см) (A-1b);

В большей мере прогестерон назначается для профилактики ПР: в группе риска в отношении преждевременных родов; после серкляжа; установки акушерского пессария в связи с ИЦН при длине шейки матки <2.5 см (А-1b).

Седативная терапия. В качестве седативных препаратов целесообразно использовать валериану, пустырник.

Ведение пациентки после купирования угрозы преждевременных родов

При наличии эффекта от лечения и купирования симптомов угрозы ПР пациентка выписывается из стационара и продолжает наблюдаться у врача в амбулаторных условиях. При короткой шейке матки, коррелированной акушерским пессарием или после серкляжа, продолжается терапия, направленная на сохранение беременности, может назначаться прогестерон.

Сроки и методы родоразрешения

Методы родоразрешения при ПР определяются:

■ наличием заболеваний, требующих экстренного родоразрешения;

■ сроком гестации и массой плода;

■ наличием или отсутствие околоплодных вод;

■ состоянием плода;

■ зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельности;

■ характером течения родовой деятельности.

Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров и неонатологов - основной принцип организации медицинской помощи при ПР.

ПР следует проводить в лечебных учреждениях при наличии отделения интенсивной терапии новорожденных; более целесообразно - в стационарах 3 уровня.

Врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, контроль исправности и готовности диагностической и лечебной аппаратуры, наличия лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии, согревание белья.

Вызванный заранее врач неонатолог оказывает необходимую реанимационную помощь в родильном блоке или в операционной (интубация, введение сурфактанта, ИВЛ и т.д.).

Основной целью ведения ПР является исключение церебральных повреждений у недоношенного ребенка.

В случае нормального течения самопроизвольных родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание.

Оптимальный метод обезболивания при ПР - эпидуральная аналгезия (A-1b), позволяющая:

■ уменьшить риск развития аномалий сократительной деятельности матки;

■ снизить гиперактивную родовую деятельность;

■ достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизации у недоношенных детей в родах.

При целых водах эпидуральную анестезию проводят без вскрытия плодного пузыря.

Амниотомию целесообразно осуществлять при полном открытии шейки матки и на фоне эпидуральной анестезии.

Важной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Быстрые роды являются причиной церебральных поражений у новорожденных. Эпидуральная анестезия предотвращает быстрые роды.

В случае развития чрезмерно сильной родовой деятельности, дискоординации родовой деятельности - проводится внутривенное капельное введение токолитиков на фоне эпидуральной анестезии. Токолиз продолжается не менее 2-3 ч, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки 8-9 см. Препаратом выбора является гинипрал (гексопреналин). Оптимально вводить гинипрал инфузоматом. При использовании инфузоматов 20 мкг разводят в 50 мл изотонического раствора NaCl, скорость инфузии - 0.3 мкг/мин.

При слабости родовой деятельности в сроках гестации 34-35 нед. и более возможна ее активация окситоцином на фоне эпидуральной анестезии. Более оптимально введение утеротонических средств (окситоцина) инфузоматом - 0.075 мкг/мин внутривенно капельно.

Введение утеротонических средств показано только до нормализации сократительной деятельности матки (под контролем монитора). Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то их отменяют.При плотной шейке или некупируемой дискоординации более бережным родоразрешением является оперативное (кесарево сечение).

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов возможно введение окситоцина. Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 35-36 нед, когда упущена возможность проведения кесарева сечения.

Показания к кесареву сечению

При индуцированных преждевременных родах:

■ экстрагенитальная патология, исключающая потуги сосудистых, легочных заболеваний);

■ осложнения беременности, требующие экстренного кровотечение при предлежании плаценты, преэклампсия, эклампсия);

■ экстремальные состояние плода (острая гипоксия плода, отечная форма ГБН и т.д.).

При самопроизвольных родах:

■ тазовое предлежание плода;

■ нарушения родовой деятельности (дискоординация, слабость до 32-34 недель);

■начало родовой деятельности при плотной, неподготовленной шейки матки, особенно при ПИОВ до 35-36 нед;

■ многоплодие до 34 нед;

■ отягощенный анамнез (невынашивание в анамнезе, антенатальная гибель плода, ЭКО и т.д.).

До 26 нед кесарево сечение осуществляется по экстренным показаниям: кровотечение, тяжелый гестоз. В 26-27 нед в 52.2% кесарево сечение проводится по следующим показаниям: ПИОВ, начало родовой деятельности (34.8%); ПИОВ, хориоамнионит (17.4%) - у остальных (47.8%) по экстренным показаниям.

До 26 нед метод родоразрешения при самопроизвольном начале родовой деятельности определяется индивидуально, с учетом пожеланий родителей, которых информируют о возможных осложнениях у детей.

Условия для проведения кесарева сечения при преждевременных родах:

■ участие в операции высококвалифицированного акушера-гинеколога;

 ■ регионарная анестезия;

■разрез на матке, обеспечивающий бережное выведение головки (в нижнем маточном сегменте, выше большого сегмента головки);

■ извлечение в плодном пузыре (при его наличии);

■ присутствие детского реаниматолога в операционной (по показаниям введение сурфактанта сразу после рождения в операционной).

Кесарево сечение при ПР снижает улучшает перинатальные исходы, особенно при многоплодии, за счет снижения частоты ВЖК III-IV ст. Кесарево сечение не исключает осложнений, связанных с незрелостью органов у детей.