Методы временной остановки Кровотечения. Определение вида Кровотечения и подбор наиболее оптимального метода временного гемостаза.

Методы временной остановки наружного кровотечения приме­няются при оказании первой медицинской помощи на месте трав­мы. Они предполагают быструю доставку пострадавшего в ЛПУ, где будет выполнена окончательная остановка кровотечения. Различа­ют следующие методы временного гемостаза:

1) пальцевое прижатие артерии к кости выше раны, а на шее и голове ниже раны;

2) придание поврежденной конечности возвышенного положе­ния;

3) наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении

4) максимальное сгибание конечности в суставе при артериаль­ном кровотечении;

5) наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении;

6) тугая тампонада раны;

7) прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

8) наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране при оказании первой медицинской помощи в условиях ФАП, здравпункта, хирургического кабинета поликлиники;

9) местное применение холода.

Пальцевое прижатие артерий. Прижатие артерий пальцами в определенных анатомических точках позволяет немедленно остано­вить кровотечение и подготовиться к более надежному гемостазу (рис.1 - 5).

Точка пальцевого прижатия височной артерии находится на 1 см кпереди и выше козелка уха. Наружную челюстную артерию при­жимают к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети. Точка пальцевого прижатия сонной артерии распо­лагается на уровне щитовидного хряща по передневнутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Артерия прижимается к VI шейному позвонку. Точка пальцевого прижатия подключичной артерии располагается в сере­дине надключичной области. Артерию прижимают сверху к перво­му ребру. Подмышечную артерию в подмышечной впадине прижи­мают к головке плечевой кости. Плечевую артерию прижимают к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Лучевую ар­терию прижимают к лучевой кости в том месте, где обычно опреде­ляют пульс. Локтевую артерию придавливают к локтевой кости на­против точки прижатия лучевой артерии. Бедренную артерию при­жимают в паховой области к бугорку лонной кости. Подколенную артерию прижимают в середине подколенной ямки к болыпеберцовой кости. Точка пальцевого прижатия задней большеберцовой ар­терии находится позади внутренней лодыжки. Точка прижатия тыльной артерии стопы находится между первой и второй плюсневыми костями.

Рис.1 Места пальцевого прижатия артерий при остановке кровотечения:

Височной; 2 – подчелюстной; 3 – сонной; 4 – подключичной; 5 – подмышечной; 6 – плечевой; 7 лучевой и локтевой; 8 – бедренной; 9 - подколенной; 10- стопы.

 

Рис. 2 Пальцевое прижатие сонной артерии        Рис.3 Пальцевое прижатие плечевой артерии

Рис. 4 Временная остановка кровотечения из подключичной артерии: а) пальцевое прижатие артерии в середине надключичной области к бугорку 1 ребра; б) оттягивание руки книзу и назад

 

Рис.5 временная остановка кровотечения из поврежденной бедренной артерии: а) пальцевое прижатие; б) прижатие кулаком

Брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка.

Артерию на протяжении прижимают через кожные покровы к кости II—IV пальцами, ладонью или кулаком. Этим методом удается остановить кровотечение при ранении некоторых крупных артерий: сонной, подключичной, височной, плечевой, бедренной и др. К сожалению, пальцы человека, оказывающего помощь, быстро устают, кровотечение возобновляется.

   Придание поврежденной конечности возвышенного положения. Этот метод способствует опорожнению вен и уменьшению притока крови к ране.

Наложение артериального жгута. В настоящее время с целью временного гемостаза при артериальном кровотечении применяет­ся стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха. При его отсут­ствии можно использовать матерчатый жгут в виде тесьмы с закрут­кой и другие средства, но не проволоку, веревку и т. д.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута (рис. 6).

1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечно­стей. При повреждении сонной артерии с противоположной сторо­ны шеи накладывают импровизированную шину или шину Краме­ра с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича — рис. 7). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

2.Нельзя накладывать жгут на голую конечность.

3. Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней. Опти­мальная локализация жгута на верхней конечности — верхняя и нижняя треть плеча, на нижней конечности — область бедра. На среднюю треть плеча жгут накладывать нельзя, так как здесь на ко­сти лежит лучевой нерв. От раздавливания этого нерва разовьется паралич мышц предплечья и кисти.

4.Первый тур должен быть тугим, остальные — фиксирующими.

5.Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу.

7. При правильно наложенном жгуте кровотечение останавлива­ется, пульс на артерии ниже жгута не определяется, кожа становит­ся бледной.

8.Под последний тур жгута фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения.

9.Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию
поврежденной конечности и обезболивание.

10. Жгут всегда должен быть виден.

11.В холодное время года конечность необходимо утеплить во из­бежание отморожения.

12.В летнее время жгут можно держать до 1 ч, в зимнее — не более 30 мин. Превышение времени чревато омертвением конечности.

13. Если время истекло: прижимают пальцами поврежденную артерию выше жгута; осторожно ослабляют жгут на 20—30 мин для восстановления кровообращения в поврежденной конечности; повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;

 

Рис.6 Техника наложения жгута на бедро

 

Рис. 7 Жгут Микулича при кровотечении из сонной артерии

Техника наложения жгута-закрутки (рис. 8).

Жгут – закрутка – это широкая полоса любой материи, завязанная вокруг пораженной конечности выше источника кровотечения. Сдавление производится вращением деревянной палочки, подведенного через полоску.

 

Рис. 8 Этапы наложения жгута - закрутки

Ошибки при наложении жгута.

Выделяют следующие основные ошибки:

1) наложения жгута не по показаниям;

2) слабое наложение жгута — артериальное кровотечение про­должается;

3) чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нерв­ных стволов и мышц;

4) отсутствие отметки даты и времени наложения жгута;

5) маскировка жгута под одеждой или бинтами;

6) наложение жгута на голое тело и далеко от раны;

7) наложение жгута в средней трети плеча;

8) доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления.

После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны.

При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов.

Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Максимальное сгибание конечности в суставе. При отсутствии кровоостанавливающего жгута для остановки артериального крово­течения можно применить метод максимального сгибания конечно­сти в суставе (рис.9). При кровотечении из артерий предплечья или кисти эффективно максимальное сгибание руки в локтевом су­ставе с последующей фиксацией в этом положении. При кровотече­нии из артерий голени и стопы выполняется максимальное сгиба­ние ноги в коленном суставе. При кровотечении из бедренной арте­рии — максимальное сгибание ноги в тазобедренном суставе. При кровотечении из подключичной, подмышечной или плечевой арте­рий рекомендуется оба локтевых сустава с согнутыми предплечья­ми отвести назад почти до их соприкосновения и зафиксировать, на­пример, бинтом. Желательно вкладывать в область сгиба плотный валик.

Метод сгибания конечностей нельзя применять при переломе одной из костей, образующих сустав, в котором планируется макси­мальное сгибание. Сроки максимального сгибания конечности в су­ставе соответствуют срокам нахождения жгута.

 

 

Рис.9 Максимальное сгибание конечности в суставе: а) отведение локтевых суставов с согнутыми предплечьями почти до соприкосновения и фиксация; б) тазобедренный сустав; в) коленный сустав; г) локтевой сустав

Наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении. Этот метод дает хоро­ший результат, особенно если конечности при этом придается воз­вышенное положение. Манипуляция выполняется следу­ющим образом: на рану накладывают несколько салфеток, сверху на них кладут комок ваты или кусок бинта и туго прибинтовывают. На повязку сверху можно положить пузырь со льдом.

Тугая тампонада раны. При кровотечениях из глубокой раны, когда невозможно применить другие методы гемостаза, используют тугую тампонаду раны. Стерильным пинцетом или корнцангом в рану вводят стерильный тампон, туго ее заполняя. Наружный конец тампона должен быть виден, чтобы его не забыли в ране. Тугую там­понаду раны можно закончить наложением давящей повязки с мест­ным применением холода. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области под­коленной ямки, так как может произойти сдавление магистральных сосудов с последующим развитием гангрены конечности.

При неболь­шом носовом кровотечении простым способом остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Рекомендует­ся также ввести в нос тампон, смоченной 3 % раствором пере­киси водорода, и прижать его через крыло носа к пе­регородке. При отсутствии эффекта прибегают к передней тампона­де полости носа. На область затылка кладут пузырь со льдом, что реф­лекторным путем способствует уменьшению кровотечения.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. В экстренных ситуациях, часто во время операций применяется прижатие крово­точащего сосуда в ране пальцами. В других ситуациях, если позволя­ет обстановка, надо быстро надеть стерильную перчатку или обрабо­тать руки антисептиками, ввести пальцы в рану и прижатием кровоточащего сосуда остановить кровотечение.

Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. Применяется во время операции, чтобы потом перевязать концы сосуда.

Использование холода. При местном воздействии холода проис­ходит спазм капилляров, что способствует уменьшению или даже остановке кровотечения. С этой целью обычно используется пузырь со льдом. Дольше 15 мин холод держать не рекомендуется, так как наступает паралич капилляров и кровотечение возобновляется.

Зонд Блэкмора. При внутренних и скрытых кровотечениях временная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Исключения составляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени.
В этих случаях целесообразно применять зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра.Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка.