Тема 2.3 Кровотечения. Гемостаз.

ЛЕКЦИЯ 3

Тема 2.3 Кровотечения. Гемостаз.

План лекции.

1. Понятие о кровотечении и кровопотере. Показатели адекватности кровообращения. Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения.

2. Причины кровотечений.

3. Виды кровотечений. Классификация кровотечений (по источнику, по интенсивности, по характеру проявления, по отношению к внешней среде, по времени возникновения).

4. Местные симптомы кровотечения.

5. Общие симптомы массивной кровопотери.

6. Понятие о критериях и оценки величины кровопотери. Лабораторные показатели при острой кровопотере.

7. Осложнения кровотечений (острая анемия, геморрагический шок, воздушная эмболия, сдавление органов и тканей, коагулопатия).

8. Методы временной остановки кровотечения (изменение положения тела, наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение жгута или закрутки, пальцевое прижатие сосуда в ране и на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима, тугая тампонада раны, применение холода). Определение вида кровотечения и подбор наиболее оптимального метода временного гемостаза.

9. Методы окончательной остановки кровотечения (механические, физические, химические, биологические).

10. Распознавание признаков геморрагического шока и оказание неотложной помощи. Тактика ведения пациента. Принципы лечения и ухода. Критерии эффективности лечения.

11. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ. Правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей.

12. Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением.

 

 

 

1. Понятие о кровотечении и кровопотере. Показатели адекватности кровообращения. Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения

Общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела. Например, в организме человека массой 60 кг (60:13) масса крови будет составлять приблизительно 4.600 мл. В кровеносной системе взрослого человека циркулирует определенное количество крови, называемое объемом циркулирующей крови (ОЦК). В среднем этот объем составляет от 2,5 до 5,0 л крови. Приблизительно ОЦК можно рассчитать по формуле:

ОЦК = Масса тела * 50

Например, у человека массой тела 60 кг ОЦК будет составлять 60*50= 3.000 мл. остальная кровь находится в депо.

Мониторинг кровообращения осуществляют путем пальпации пульса, определяя ЧСС и пульсовые характеристики; измерением АД. Показатели АД являются ведущими в гемодинамическом контроле.

(Гемодинамика, т. е. движение крови, обеспечивается работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объемом циркулирующей крови (ОЦК).)

Кровотечение - истечение  крови из просвета кровеносного сосуда во внешнюю среду, ткани или полости организма в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

При кровотечении кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. Если кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает (имбибирует) окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. При гематоме  излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью.

Причины кровотечений

1. Механические повреждения стенки сосуда(травма: укол, разрез, отрыв, размозжение и т. п.)

2. Патологические изменения сосудистой стенки(гнойное расплавление – аррозивное кровотечение, некроз, атеросклероз, нарушение проницаемости сосудистой стенки при интоксикациях, авитаминозе, сепсисе).

3. Нарушение проницаемости сосудистой стенки (диапедезное кровотечение) и изменение состава крови(гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический шок, при котором развивается синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания).

Осложнения кровотечений

Геморрагический шок. Внезапное уменьшение ОЦК на 1 — 3 л вызывает резкое «ухудшение» функции сердца, прогрессирующее па­дение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой геморрагический шок. При этом происходит спазм сосудов (капил­ляров), уменьшается скорость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монетные столбики» (образуются сгустки крови), что нарушает функции органов. Из-за этого кровь в легких плохо на­сыщается кислородом — возникает кислородное голодание. Затем в кровеносное русло из тканей поступает тканевая жидкость, и раз­вивается клеточная дегидратация (обезвоживание). Уменьшение ОЦК, активация тромбоцитов и плазменного гемостаза, замедленный ток крови в ка­пиллярах ведут к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Выделяют три степени геморрагического шока (табл. 2).

При компенсированном шоке кровопотеря восстанавливается благодаря компенсаторным возможностям организма пациента. При этом основное значение имеют следующие механизмы:

1) при кровопотере происходит спазм мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо;

2) учащается сердечная деятельность и ускоряется ток крови;

3) очень быстро начинается поступление в сосудистое русло жид­кости из тканей;

4) учащается дыхание, что увеличивает легочную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких, а это компен­сирует кислородное голодание.

Для декомпенсированного обратимого шока характерны более глубокие расстройства кровообращения. Если удалось остановить кровотечение, проводят экстренную интенсивную терапию, иначе могут возникнуть необратимые нарушения.

При декомпенсированном необратимом шоке уменьшается ско­рость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монет­ные столбики» (агрегация), нарушается тканевой газообмен, разви­вается острая анемия и гипоксия головного мозга. Смерть наступа­ет от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятель­ности из-за тяжелой кислородной недостаточности.

Профилактика геморрагического шока должна начинаться мак­симально быстро. Пострадавшему необходимо придать горизонталь­ное положение, приподнять ноги, дают горячий чай. При геморрагическом шоке у беременных нельзя опускать верх­нюю часть туловища, чтобы не усиливать гипоксию плода. Еще до определения группы крови и проведения проб на совместимость сле­дует начать введение кровезамещающих жидкостей (альбумин, про­теин, полиглюкин, реополиглюкин) с целью восполнения ОЦК. По­казана оксигенотерапия.

Таблица 2. Основные показатели при оценке степени шока

Шок	Систо­лическое АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Индекс Альговера	Дефи­цит ОЦК, %	Гематокрит, %	Диурез	Кожные по­кровы	Состояние сознания
Компенси­рованный	Более 80	100, слабого наполне ния	0,7—1,2	Менее 25	Более 23	Сниже­ние в 1,5 — 2,0 раза, но не менее 30 мл/ч	Бледность, кожа влаж­ная, симптом «пятна»	Возбуж ден, в сознании
Декомпенсированный:
обрати­мый	50 — 70	120—140, слабого наполне ния	1,3—1,4	30—40		Олигурия (менее 30 мл/ч)	Мраморность кожи, похолодание, ногтевые ложа цианотич ны	Спутан ное
необрати­мый	менее 50	Более 140, слабого наполне ния	Более 1,4	Более 50	Менее 23	Анурия	Акроциа ноз	Отсутст ву­ет

Симптом белого пятна - появление длительно неисчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти больного после надавливания пальцем;

наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах

конечностей, нарушении симпатической иннервации (удлинение времени капиллярного заполнения более 2 с после надавливания на кожу).

Воздушная эмболия. Крупные магистральные вены, в том числе и вены шеи, при ранениях не спадаются. В момент глубокого вдоха в них возникает отрицательное давление, и воздух через зияющую рану вены может попасть в правое предсердие, правый желудочек, легочные артерии или через артериовенозные анастомозы в левую половину сердца и вызвать воздушную эмболию коронарных или мозговых сосудов со смертельным исходом. Профилактика воздуш­ной эмболии заключается в наложении давящей повязки на рану.

Сдавление органов и тканей. При внутренних кровотечениях из­лившаяся кровь может сдавить жизненно важные органы (мозг, серд­це, легкое и др.), в результате чего их функция резко нарушается вплоть до полного прекращения.

Коагулопатия (ДВС-синдром). При возникновении кровотечения начинает активизироваться свертывающая система — увеличивает­ся количество фибриногена и протромбина. Это ведет к развитию гиперкоагуляционного состояния крови, благодаря чему излившая­ся кровь быстро сворачивается, а образовавшийся сгусток может за­крыть дефект в сосуде и вызвать остановку кровотечения. Это гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Одним из признаков этой фазы является тромбирование иглы при струйном или капельном введении лекарственных средств. При массивных кровотечениях концентрация свертывающих веществ резко снижается. Их боль­шое количество теряется с излившейся кровью, много тратится на тромбообразование в капиллярах.

Уменьшению концентрации свертывающих веществ в циркули­рующей крови способствует и гемодилюция, т. е. разбавление кро­ви жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Разви­вается гипокоагуляционное состояние крови, влекущее за собой вто­ричные (довольно часто со смертельным исходом), в том числе и диапедезные (через неповрежденную сосудистую стенку), кровотече­ния. Изливающаяся кровь не свертывается. На коже появляются петехии, синяки, венозные стазы, напоминающие трупные пятна.

Рис. 2 Пальцевое прижатие сонной артерии        Рис.3 Пальцевое прижатие плечевой артерии

Рис. 4 Временная остановка кровотечения из подключичной артерии: а) пальцевое прижатие артерии в середине надключичной области к бугорку 1 ребра; б) оттягивание руки книзу и назад

 

Рис.5 временная остановка кровотечения из поврежденной бедренной артерии: а) пальцевое прижатие; б) прижатие кулаком

Брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка.

Артерию на протяжении прижимают через кожные покровы к кости II—IV пальцами, ладонью или кулаком. Этим методом удается остановить кровотечение при ранении некоторых крупных артерий: сонной, подключичной, височной, плечевой, бедренной и др. К сожалению, пальцы человека, оказывающего помощь, быстро устают, кровотечение возобновляется.

   Придание поврежденной конечности возвышенного положения. Этот метод способствует опорожнению вен и уменьшению притока крови к ране.

Наложение артериального жгута. В настоящее время с целью временного гемостаза при артериальном кровотечении применяет­ся стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха. При его отсут­ствии можно использовать матерчатый жгут в виде тесьмы с закрут­кой и другие средства, но не проволоку, веревку и т. д.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута (рис. 6).

1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечно­стей. При повреждении сонной артерии с противоположной сторо­ны шеи накладывают импровизированную шину или шину Краме­ра с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича — рис. 7). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

2.Нельзя накладывать жгут на голую конечность.

3. Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней. Опти­мальная локализация жгута на верхней конечности — верхняя и нижняя треть плеча, на нижней конечности — область бедра. На среднюю треть плеча жгут накладывать нельзя, так как здесь на ко­сти лежит лучевой нерв. От раздавливания этого нерва разовьется паралич мышц предплечья и кисти.

4.Первый тур должен быть тугим, остальные — фиксирующими.

5.Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу.

7. При правильно наложенном жгуте кровотечение останавлива­ется, пульс на артерии ниже жгута не определяется, кожа становит­ся бледной.

8.Под последний тур жгута фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения.

9.Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию
поврежденной конечности и обезболивание.

10. Жгут всегда должен быть виден.

11.В холодное время года конечность необходимо утеплить во из­бежание отморожения.

12.В летнее время жгут можно держать до 1 ч, в зимнее — не более 30 мин. Превышение времени чревато омертвением конечности.

13. Если время истекло: прижимают пальцами поврежденную артерию выше жгута; осторожно ослабляют жгут на 20—30 мин для восстановления кровообращения в поврежденной конечности; повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;

 

Рис.6 Техника наложения жгута на бедро

 

Рис. 7 Жгут Микулича при кровотечении из сонной артерии

Техника наложения жгута-закрутки (рис. 8).

Жгут – закрутка – это широкая полоса любой материи, завязанная вокруг пораженной конечности выше источника кровотечения. Сдавление производится вращением деревянной палочки, подведенного через полоску.

 

Рис. 8 Этапы наложения жгута - закрутки

Ошибки при наложении жгута.

Выделяют следующие основные ошибки:

1) наложения жгута не по показаниям;

2) слабое наложение жгута — артериальное кровотечение про­должается;

3) чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нерв­ных стволов и мышц;

4) отсутствие отметки даты и времени наложения жгута;

5) маскировка жгута под одеждой или бинтами;

6) наложение жгута на голое тело и далеко от раны;

7) наложение жгута в средней трети плеча;

8) доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления.

После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны.

При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов.

Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Максимальное сгибание конечности в суставе. При отсутствии кровоостанавливающего жгута для остановки артериального крово­течения можно применить метод максимального сгибания конечно­сти в суставе (рис.9). При кровотечении из артерий предплечья или кисти эффективно максимальное сгибание руки в локтевом су­ставе с последующей фиксацией в этом положении. При кровотече­нии из артерий голени и стопы выполняется максимальное сгиба­ние ноги в коленном суставе. При кровотечении из бедренной арте­рии — максимальное сгибание ноги в тазобедренном суставе. При кровотечении из подключичной, подмышечной или плечевой арте­рий рекомендуется оба локтевых сустава с согнутыми предплечья­ми отвести назад почти до их соприкосновения и зафиксировать, на­пример, бинтом. Желательно вкладывать в область сгиба плотный валик.

Метод сгибания конечностей нельзя применять при переломе одной из костей, образующих сустав, в котором планируется макси­мальное сгибание. Сроки максимального сгибания конечности в су­ставе соответствуют срокам нахождения жгута.

 

 

Рис.9 Максимальное сгибание конечности в суставе: а) отведение локтевых суставов с согнутыми предплечьями почти до соприкосновения и фиксация; б) тазобедренный сустав; в) коленный сустав; г) локтевой сустав

Наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении. Этот метод дает хоро­ший результат, особенно если конечности при этом придается воз­вышенное положение. Манипуляция выполняется следу­ющим образом: на рану накладывают несколько салфеток, сверху на них кладут комок ваты или кусок бинта и туго прибинтовывают. На повязку сверху можно положить пузырь со льдом.

Тугая тампонада раны. При кровотечениях из глубокой раны, когда невозможно применить другие методы гемостаза, используют тугую тампонаду раны. Стерильным пинцетом или корнцангом в рану вводят стерильный тампон, туго ее заполняя. Наружный конец тампона должен быть виден, чтобы его не забыли в ране. Тугую там­понаду раны можно закончить наложением давящей повязки с мест­ным применением холода. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области под­коленной ямки, так как может произойти сдавление магистральных сосудов с последующим развитием гангрены конечности.

При неболь­шом носовом кровотечении простым способом остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Рекомендует­ся также ввести в нос тампон, смоченной 3 % раствором пере­киси водорода, и прижать его через крыло носа к пе­регородке. При отсутствии эффекта прибегают к передней тампона­де полости носа. На область затылка кладут пузырь со льдом, что реф­лекторным путем способствует уменьшению кровотечения.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. В экстренных ситуациях, часто во время операций применяется прижатие крово­точащего сосуда в ране пальцами. В других ситуациях, если позволя­ет обстановка, надо быстро надеть стерильную перчатку или обрабо­тать руки антисептиками, ввести пальцы в рану и прижатием кровоточащего сосуда остановить кровотечение.

Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. Применяется во время операции, чтобы потом перевязать концы сосуда.

Использование холода. При местном воздействии холода проис­ходит спазм капилляров, что способствует уменьшению или даже остановке кровотечения. С этой целью обычно используется пузырь со льдом. Дольше 15 мин холод держать не рекомендуется, так как наступает паралич капилляров и кровотечение возобновляется.

Зонд Блэкмора. При внутренних и скрытых кровотечениях временная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Исключения составляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени.
В этих случаях целесообразно применять зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра.Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка.

Распознавание признаков геморрагического шока и оказание неотложной помощи. Тактика ведения пациента. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ. Правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей. Принципы лечения и ухода. Критерии эффективности лечения.

Геморрагический шок — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Стадия 1 (компенсированный шок)- кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД 90- 100 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин, слабого наполнения.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25- 40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД 70- 80 мм.рт.ст., тахикардия 110-120 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., диастолическое не определяется, пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин. Кровопотеря до 50%.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется шоковый индекс (Альговера). При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).

ЛЕКЦИЯ 3

Тема 2.3 Кровотечения. Гемостаз.

План лекции.

1. Понятие о кровотечении и кровопотере. Показатели адекватности кровообращения. Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения.

2. Причины кровотечений.

3. Виды кровотечений. Классификация кровотечений (по источнику, по интенсивности, по характеру проявления, по отношению к внешней среде, по времени возникновения).

4. Местные симптомы кровотечения.

5. Общие симптомы массивной кровопотери.

6. Понятие о критериях и оценки величины кровопотери. Лабораторные показатели при острой кровопотере.

7. Осложнения кровотечений (острая анемия, геморрагический шок, воздушная эмболия, сдавление органов и тканей, коагулопатия).

8. Методы временной остановки кровотечения (изменение положения тела, наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение жгута или закрутки, пальцевое прижатие сосуда в ране и на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима, тугая тампонада раны, применение холода). Определение вида кровотечения и подбор наиболее оптимального метода временного гемостаза.

9. Методы окончательной остановки кровотечения (механические, физические, химические, биологические).

10. Распознавание признаков геморрагического шока и оказание неотложной помощи. Тактика ведения пациента. Принципы лечения и ухода. Критерии эффективности лечения.

11. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ. Правила транспортировки пострадавшего с кровотечением и кровопотерей.

12. Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением.

 

 

 

1. Понятие о кровотечении и кровопотере. Показатели адекватности кровообращения. Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения

Общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела. Например, в организме человека массой 60 кг (60:13) масса крови будет составлять приблизительно 4.600 мл. В кровеносной системе взрослого человека циркулирует определенное количество крови, называемое объемом циркулирующей крови (ОЦК). В среднем этот объем составляет от 2,5 до 5,0 л крови. Приблизительно ОЦК можно рассчитать по формуле:

ОЦК = Масса тела * 50

Например, у человека массой тела 60 кг ОЦК будет составлять 60*50= 3.000 мл. остальная кровь находится в депо.

Мониторинг кровообращения осуществляют путем пальпации пульса, определяя ЧСС и пульсовые характеристики; измерением АД. Показатели АД являются ведущими в гемодинамическом контроле.

(Гемодинамика, т. е. движение крови, обеспечивается работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объемом циркулирующей крови (ОЦК).)

Кровотечение - истечение  крови из просвета кровеносного сосуда во внешнюю среду, ткани или полости организма в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

При кровотечении кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. Если кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает (имбибирует) окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. При гематоме  излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью.

Причины кровотечений

1. Механические повреждения стенки сосуда(травма: укол, разрез, отрыв, размозжение и т. п.)

2. Патологические изменения сосудистой стенки(гнойное расплавление – аррозивное кровотечение, некроз, атеросклероз, нарушение проницаемости сосудистой стенки при интоксикациях, авитаминозе, сепсисе).

3. Нарушение проницаемости сосудистой стенки (диапедезное кровотечение) и изменение состава крови(гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический шок, при котором развивается синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания).