Этиопатогенез энзимопатических желтух

Энзимопатические желтухи являются результатом нарушения метаболизма билирубина в гепатоцитах в связи с, как правило наследственно обусловленным, уменьшением или невозможностью синтеза ферментов, участвующих в пигментном обмене. В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы желтух:

· Синдром Жильбера

· Синдром Криглера-Найяра

· Синдром Дабина-Джонсона

Синдром Жильбера отличается доброкачественной хронически протекающей неконъюгированной гипербилирубинемией, связанной с частичным дефицитом глутатион-S-трансферазы, отвечающей за захват непрямого билирубина гепатоцитами. Обычно этот синдром проявляется в возрасте около 20 лет транзиторно возникающей желтухой, провоцируемой, как правило, нарушением пищевого рациона (например, продолжительной диетой), приемом алкоголя, инфекцией, хирургическими вмешательствами и т.п. В этот момент у пациента снижается образование прямого билирубина (т.к. снижается захват непрямого билирубина гепатоцитами), уменьшается выделение стеркобилина с калом, увеличивается концентрация непрямого билирубина в крови.

Синдром Криглера-Найяра обусловлен наследственным дефектом глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей связывание непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой. Может протекать в двух формах: I тип – клинически тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы (встречается редко), II тип – легкая форма, связанная с частичным ее дефицитом. I тип характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, что приводит к поражению ЦНС – развивается билирубиновая энцефалопатия вследствие так называемой «ядерной» желтухи, когда желчные пигменты откладываются в ядрах больших полушарий и стволе головного мозга (свободный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и окрашивает ядра головного мозга, отсюда и термин «ядерная» желтуха). В результате у новорожденных детей уже на 3-6 день жизни исчезают спинальные рефлексы, отмечается гипертонус мышц туловища, появляются беспокойные движения конечностей, резкий плач, судороги, нарушения дыхания вплоть до его остановки. Больные дети обычно погибают на первом году жизни.

У пациентов со II типом синдрома отмечается частичный дефицит глюкуронилтрансферазы, что выражается в значительно более слабом повышении уровня непрямого билирубина в крови. Заболевание протекает относительно благоприятно, хорошо поддается лечению фенобарбиталом (индуктором ферментов монооксидазной системы гепатоцитов).

Нарушение обмена билирубина при I типе синдрома Криглера-Найяра схематически изображено на рис. 4.

Рис. 4. Нарушение обмена билирубина при синдроме Криглера-Найяра (I тип)

 

Синдром Дабина-Джонсона возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубинглюкуронида через мембрану гепатоцитов в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин не выделяется с желчью в кишечник, а поступает в кровь. Клинически синдром Даюина-Джонсона проявляется желтухой с увеличением содержаня в крови прямого билирубина и появлением его в моче. Моча окрашивается в темный цвет, кал, наоборот, светлеет. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживают темный, буро-оранжевый пигмент (липохром). Нарушение обмена билирубина при синдроме Дабина-Джонсона схематически изображено на рис. 5.

Рис. 5. Нарушение обмена билирубина при синдроме Дабина-Джонсона