Кафедра патологической физиологии

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА

Кафедра патологической физиологии

М.Д. Денисенко, Н.П. Денисенко, В.И.Николаев, Е.Ю. Горнушкина

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

2017

УДК 616-092.18(06)

ББК 52.5

П20

 

Патофизиология печени: учебно-методическое пособие / М.Д. Денисенко, Н.П. Денисенко, В.И.Николаев, Е.Ю. Горнушкина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 40с.

 

Авторы:

доцент кафедры патологической физиологии СЗГМУ

им. И. И. Мечникова канд. мед. наук М.Д. Денисенко;

профессор  кафедры патологической физиологии СЗГМУ

им. И. И. Мечникова докт. мед. наук Н.П. Денисенко;

профессор  кафедры патологической физиологии СЗГМУ

им. И. И. Мечникова докт. мед. наук В.И.Николаев

доцент кафедры патологической физиологии СЗГМУ

им. И. И. Мечникова канд. биол. наук Е.Ю. Горнушкина.

Рецензент:

д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой медицинской биологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова С. В. Костюкевич.

 

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы развития

нарушений функции печени, анализируются механизмы развития патологии печени и печеночной недостаточности, описываются основные синдромы, характеризующие нарушение функции печени.

Издание отражает требования ФГОС ВО,  утвержденные Министерством образования и науки РФ. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальность 32.05.01 «Медико-профилактическое дело» (уровень специалитета).

 

 

Утверждено в качестве учебно-методического пособия

Методическим советом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова

 Минздрава России,

протокол №    от           2017 г.

 

 

© Коллектив авторов, 2017

© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017

СОДЕРЖАНИЕ

Методическая записка....................................................................... 4

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.......................................................................... 7

Этиологические  факторы патологии печени................................... 8

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ........................................... 9

Нарушение метаболических функций печени................................... 9

Нарушение антитоксической функции печени................................. 13

Нарушение пигментного обмена. Нарушение

желчеобразования и желчевыделения ……………………………..16

Экспериментальные методы изучения функции печени………….28

Рекомендуемая литература.............................................................. 30

Материалы для контроля................................................................. 30

Тестовые задания............................................................................. 30

Методический материал.................................................................. 33

Ситуационные задачи...................................................................... 35

Темы УИРС......................................................................................39

МЕТОДИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА

Специальность:

  32.05.01 «Медико-профилактическое дело» (уровень специалитета).

 

Дисциплина: патологическая физиология, клиническая патофизиология.

 

Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

1. Контингент учащихся — студенты III курса обучающиеся специальности  32.05.01 «Медико-профилактическое дело» (уровень специалитета).

 

Продолжительность занятия — 4 часа (в академических часах).

 

2. Формируемые компетенции:

ПК- 1 — способность и готовность к изучению и оценке факторов среды обитания человека и реакции организма на их воздействия, к интерпретации результатов гигиенических исследований, пониманию стратегии новых методов и технологий, внедряемых в гигиеническую науку и санитарную практику, к оценке реакции организма на воздействие факторов среды обитания человека.

ПК-10 — способность и готовность к выявлению причинно-следственных связей в системе "факторы среды обитания человека - здоровье населения".

ПК-11 — способность и готовность к определению степени воздействия на организм работника вредных факторов, расследованию причин профессиональных заболеваний и отравлений.

ПК – 26 - способность и готовность к формулировке, оценке и проверке гипотез, объясняющих причину, условия и механизм возникновения заболеваний и их распространения

 

3. В результате изучения темы: «Патофизиология  печени» обучающиеся должны:

Знать:

1. Экспериментальные методы изучения функции печени: фистулы Экка, Экка - Павлова, экстирпация печени. Метод ангиостомы по Е.С.Лондону.

2. Синдром печеночной недостаточности. Этиология, патогенез:

а) нарушения в углеводном, жировом и белковом обменах,

б) нарушения водно-солевого и кислотно-основного баланса,

в) изменения барьерной и антитоксической функции печени. Патогенез печеночной комы.

3. Связь нарушений функции печени и пищеварения, сердечно-сосудистой системы, системы крови.

4. Нарушение желчеобраэовательной и желчевыделительной функции печени. Желтухи, классификация:

а) гемолитическая - этиология, патогенез, основные показатели пигментного обмена;

б) обтурационная - этиология,патогенез, основные показатели пигментного обмена;

в) паренхиматозная: печеночно-клеточная, холестатическая, энзимопатическая - этиология, патогенез, основные показатели пигментного обмена.

5. Холемия. Токсическое действие желчи на организм.

6. Синдром портальной гипертензии. Причины, механизмы развития, последствия.

7. Гепаторенальный синдром. Этиология, патогенез.

Уметь:

• определять токсические свойства желчи на сердечно – сосудистую деятельность в экспериментальных условиях.

• Овладеть методикой определения билирубина, желчных кислот и уробилина в биологических жидкостях (моча, кровь)

• Определить форму желтухи  по данным исследования показателей крови, мочи и кала

• Дать патогенетическое обоснование этих нарушений и пред-

ложить способы их коррекции.

Владеть:

• Навыками постановки предварительного диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей человека.

• Навыком сопоставления морфологических и клинических проявлений болезней.

• Алгоритмом постановки предварительного диагноза.

 

 

4. Структура практического занятия

1. Функции печени. Роль печени в поддержании гомеостаза.

2. Виды и причины патологических процессов, протекающих в печени. Первичное и вторичное поражение печени.

3. Печеночная недостаточность:

· нарушение углеводного, белкового и жирового обменов;

· нарушение обмена витаминов;

· нарушение обмена гормонов;

· нарушение обмена микро- и макроэлементов;

· расстройства кислотно-щелочного равновесия и водно-солевого баланса;

· нарушение антитоксической функции печени.

4. Печеночные комы. Этиология и патогенез печеночно-клеточной, порто-кавальной и электролитной ком.

5. Нарушение пигментного обмена.

· синдром желтухи. Виды желтух. Этиопатогенез гемолитической, паренхиматозной и обтурационной желтух;

· синдром холемии;

· синдром ахолии;

· синдром дисхолии.

6. Клинические синдромы, развивающихся при поражении печени.

7. Экспериментальные методы изучения патологии печени.(практические работы)

8. Решение ситуационных задач

 

Основная цель занятия:   изучить этиологию и патогенез основных патофизиологических синдромов, развивающихся при заболеваниях печени — печеночная недостаточность, желтухи, портальная гипертензия, гепаторенальный синдром..

5. Содержание практического занятия

Печень – один из ключевых органов, обеспечивающих подержание гомеостаза, благодаря регуляции всех обменных процессов, протекающих в организме. Функции печени многообразны и все одинаково значимы, однако именно обеспечение метаболизма белков, жиров углеводов, витаминов, гормонов, микро- и макроэлементов, пигментов и т.д. делает печень жизненноважным органом, нарушение функций которого приводит к системным расстройствам и нарушению постоянства внутренней среды.

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ:

1. Участие во ВСЕХ видах обмена веществ: в углеводном, белковом, жировом обменах, обмене витаминов, гормонов, микро- и макроэлементов, пигментов, кислотно-щелочном и водно-солевом обменах.

2. Детоксикация – обезвреживание токсических продуктов эндогенного и экзогенного происхождения.

3. Желчеобразование и желчевыделение.

4. Депонирование: крови (плазмы и форменных элементов), гликогена, микроэлементов (Fe, Mn, Zn, Cu и др.), витаминов (B₁₂ , В₉, PP и др.).

5. Участие в процессах кроветворения (кроветворение в эмбриональном периоде; регуляция равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови у взрослого человека).   

 

Нарушение функций печени может быть вызвано любым типовым патологическим процессом, локализованным в ней: воспалением (гепатитом, в том числе иммунным), опухолью, расстройствами кровообращения (например, венозной гиперемией или ишемией) и т.д. Также нарушение функции печени может быть связано с развитием дистрофии (пигментной, жировой, холестатической), т.е. гепатоза, и цирроза (диффузного разрастания соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы), травматического повреждения.  

Поражение печени может быть первичным и вторичным. Первичное повреждение является результатом прямого действия этиологического фактора на печень (например, развитие гепатита при действии гепатотропных вирусов), а вторичное связано с вовлечением печени в патологический процесс при прогрессировании патологических изменений других органов и систем (например, формирование печеночной недостаточности у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью и длительным застоем крови в большом кругу кровообращения).

Среди многочисленных этиологических факторов, оказывающих повреждающее действие на печень, наибольшее значение имеют:

1. Инфекционные агенты:

· вирусы (вирусы гепатита А, В, С, D, E, F и др., цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и др.);

· простейшие (вызывающие малярию, токсоплазмоз, лямблиоз и др.);

· гельминты (альвеококк, эхинокк и др.);

· бактерии (лептоспира, сальмонелла и др.).

2. Токсические (в том числе алиментарно-токсические) агенты:

· острая и хроническая алкогольная интоксикация;

· промышленные яды (бензол, толуол, ФОС, Pb, Hg, ССl₄ и др.);

· лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС и др.);

· афлатоксины, содержащиеся в плесневых грибах, и фаллоидин и фаллоин (грибные яды), содержащиеся в бледной поганке и др.

3. Физические факторы:

· радиация;

· механическое повреждение и др.

4. Эндокринные и обменные нарушения

5. Генетические дефекты как структуры печени, так и ферментных систем гепатоцитов.

Любой из перечисленных факторов, повреждая печень, будет вызывать нарушение ее функций и, в конечном счете, развитие печеночной недостаточности.

  ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

I. Нарушение метаболических функций печени:

Нарушениеуглеводного обмена при патологии печени связано с тем, что в печени в норме должны осуществляться процессы гликогенолиза, глюконеогенеза и гликогенеза, замедляющиеся или полностью прекращающиеся при печеночной недостаточности, что приводит к развитию гипогликемии. Кроме того, на поздних стадиях цирроза, помимо невозможности обеспечить вышеперечисленные процессы, в печени снижается образование инсулиназы (фермента, инактивирующего инсулин), что приводит к гиперинсулинемии и повышению его биологических эффектов, что значительно утяжеляет гипогликемию и увеличивает риск развития гипогликемической комы.  

Нарушениебелкового обмена при печеночной недостаточности проявляется в изменении: синтеза белков, расщепления белков (до аминокислот), дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования аминокислот, детоксикации конечных продуктов белкового обмена (образовании мочевины из аммиака).

Снижение синтеза альбуминов в печени приводит к:

- нарушению их транспортной функции;

- нарушению дезинтоксикационных процессов (альбумины имеют в своем составе аминокислоты с тиоловыми группами, что позволяет альбуминам фиксировать на себе токсические агенты за счет образования дисульфидных мостиков);

- развитию гипоонкотических отеков (в связи со снижением онкотического давления плазмы повышается фильтрационное давление и жидкость усиленно фильтруется из капилляра в интерстициальное пространство, при этом не реабсорбируюясь обратно). 

Нарушение синтеза глобулинов (α и β) влечет за собой коллоидную неустойчивость белков плазмы, вторичный иммунодефицит (комплемент – это β-глобулин), а также изменение в обмене некоторых микроэлементов (например, железа и меди): снижение образования церулоплазмина (α₂-глобулина, основного медьсодержащего белка плазмы, определяющего ее антиоксидантную активность) приводит к накоплению свободной меди и отложению ее в печени и других органах, а также к нарушению антиоксидантных свойств плазмы крови; уменьшение образования трансферрина (β-глобулина) нарушает транспортировку железа в костный мозг, органы РЭС и мышцы, что является причиной для развития железодефицитной анемии.

Нарушение синтеза плазменных факторов свертывания приводит к появлению геморрагического синдрома (т.к. развиваются коагулопатии I, II и III фаз).

Нарушение метаболизма аминокислот лабораторно характеризуется аминоацидемией (повышением свободных аминокислот в крови) и аминоацидурией (повышением свободных аминокислот в моче).

Нарушение синтеза мочевины является причиной для накопления аммиака, что приводит к тяжелой интоксикации и нарушению кислотно-щелочного равновесия (развитию алкалоза).

Нарушение жирового обмена при печеночной недостаточности характеризуется:

-  нарушением синтеза и окисления триацилглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов с инфильтрацией триацилглицеридами печени и развитием жировой дистрофии;

- снижением способности гепатоцитов превращать свободный холестерин в этерифицированный;

- снижением окисления жирных кислот и нарушением липолиза%

- нарушением расщепления и всасывания жиров в кишечнике, что связано с дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыведения.

Нарушение обмена витаминов проявляется:

- уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов в результате нарушения желчевыделительной функции печен: дефицит витамина А приводит к нарушению сумеречного зрения (т.к. ретинол является компонентом родопсина), дефицит витамина D – к остеомаляции и патологическим переломам костей, дефицит витамина К – к геморрагическому синдрому (коагулопатия II фазы), дефицит витамина Е – к нарушению репродуктивной функции, антиоксидантной защиты и мышечной слабости;

- снижением депонирования цианкобаламина, фолиевой кислоты, никотиновой кислоты;

- нарушением образования активных форм витаминов из провитаминов (например, отсутствует образование активных форм пиридоксина);

- нарушением превращения витаминов в коферменты (например, невозможно становится преобразование тиамина в кокарбоксилазу).

Нарушение обмена гормонов в первую очередь связано с нарушением их инактивации: снижается конъюгация стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами, ферментативное окисление катехоламинов под влиянием аминооксидаз, расщепление инсулина инсулиназой. Это приводит к гиперкортицизму, гиперэстрогении, гиперинсулинемии – т.е. к появлению клинических симптомов и синдромов, характеризующих соответствующую эндокринопатию.

Нарушение обмена микроэлементов связано, прежде всего, с нарушением синтетической функции печени (нарушением синтеза трансферрина, церулоплазмина), а также с нарушением депонирования микроэлементов (Cu, Fe, Zn, Mn и др.). Наследственное нарушение обмена меди (болезнь Вильсона-Коновалова) связано с дефектом гена, кодирующего Р-тип АТФазы в печени, обеспечивающей транспортировку меди в желчь и включение меди в церулоплазмин. При данной патологии свободная медь накапливается в печени, а также выделяется в кровоток (не связанная с церулоплазмином), что приводит к отложению ее еще и в ЦНС, глазах, почках. Клинически болезнь Вильсона-Коновалова характеризуется развитием цирроза печени, поражением базальных ганглий, мозжечка и черной субстанции (с экстрапирамидным синдромом), а также отложением по периферии роговицы зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь (кольца Кайзера-Флейшера).

Нарушение обмена макроэлементов (К, Na, Ca и др.) тесно связано с нарушением кислотно-щелочного и водно-солевого обменов. Изменение кислотно-щелочного равновесия обусловлено:

- развитием вторичного гиперальдостеронизма (приводящего к гипернатриемии и гипокалиемии) вследствие нарушения инактивации альдостерона альдостероназой;

- снижением синтеза мочевины и накоплением аммиака;

- нарушением детоксикации кислых продуктов обмена, а также снижением глюконеогенеза (синтеза глюкозы из, например, молочной кислоты);

- нарушением синтеза белкового буфера.

Вторичный гиперальдостеронизм и накопление аммиака являются причинами для метаболического алкалоза у пациентов с печеночной недостаточностью. А снижение утилизации молочной кислоты и ослабление процессов обезвреживания кислых метаболитов – для метаболического ацидоза. Поэтому следует помнить, что при печеной недостаточности возможно развитие и алкалоза, и ацидоза и формирование того или иного расстройства кислотно-щелочного равновесия будет зависеть от нозологической формы поражения печени, а также от того, какие процессы у пациента нарушены в большей степени.

Нарушение водно-солевого обмена проявляется в виде отечного синдрома. По механизму отеки при печеночной недостаточности могут быть:

- гипоонкотическими (из-за снижения синтеза альбуминов);

- дизрегуляторными (из-за развития вторичного гиперальдостеронизма);

- застойными (из-за застоя в системе воротной вены и портальной гипертензии);

- мембраногенными (из-за развития метаболичесокго ацидоза, повышающего проницаемость капилляров);

- лимфогенными (из-за сдавления лимфатических капилляров уже образовавшимся выпотом).

 

II. Нарушение антитоксической функции печени.

Печень участвует в обезвреживании токсических продуктов эндо- и экзогенного происхождения. Детоксикация осуществляется путем:

- окислительных реакций (с участием восстановленного НАДФ-2Н и молекулярного кислорода);

- восстановительных реакций;

- реакций гидролиза;

- реакций конъюгации (связывания) с глюкуроновой и серной кислотами (так инактивируются стероидные гормоны, билирубин, ароматические углеводороды), глицерином, таурином, цистеином (с образованием парных соединений желчных кислот, никотиновой кислоты);

- фагоцитоза различных микроорганизмов и их токсинной засчет активной деятельности клеток РЭС (Купферовские клетки обладают не только выраженной фагоцитарной активностью по отношению к микроорганизмам, но и обеспечивают очищение крови от эндотоксинов кишечной микрофлоры).

Немаловажную роль в процессах детоксикации играет желчь при нормальном ее выделении в кишечник (сдерживаются процессы гниения и брожения, обеспечивается бактерицидность, тормозится процесс образования «кишечных ядов» – фенола, индола, скатола и пр.).

При нарушении процессов детоксикации в печени, а также при нарушении желчеобразования и желчевыведения развиваются эндотоксемия и интоксикация, проявляющияся лихорадкой, изменениями со стороны системы крови (гемолизом, лейкоцитозом), печеночной энцефалопатией и печеночной комой (крайней степенью печеночной энцефалопатии).

Печеночная кома – наиболее тяжелое проявление функциональной недостаточности печени, характеризующееся токсическим поражением ЦНС с глубокими нервно-психическими нарушениями, судорогами, утратой сознания и рефлексов, серьезным расстройством жизнедеятельности организма. Летальность при данном осложнении крайне высока и составляет 80-90%.

По этиопатогенезу выделяют 4 вида ком:

1) Печеночно-клеточная (эндогенная, истинная);

2) Портокавальная (обходная, шунтовая, экзогенная);

3) Электролитная;

4) Смешанная (развивающаяся при далеко зашедшем циррозе с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов).

Наложение фистулы Экка.

Метод был применен русским исследователем Н.В. Экком в 1877 г. Принцип метода заключается в следующем: между нижней полой и воротной венами у собак создается анастомоз, после чего воротная вена выше соустья перевязывается. В итоге вся кровь, оттекающая из органов брюшной полости, поступает непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень (рис. 6). Этот эксперимент позволил изучить антитоксическую функцию печени. После операции Экка у животных уже через 3-4 дня кормления мясной пищей (или через 10-12 дней при использовании молочно-растительной диеты) появлялись нарушения двигательной функции, судороги, возрастала концентрация аммиака в крови. Животное погибало от интоксикации.

Рис. 6. Схема наложения фистулы Экка и Экка-Павлова (по К.М. Быкову): А – расположение сосудов до операции; Б – фистула Экка; В – фистула Экка-Павлова(Патофизиология: учебник: в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.)

 

2. Наложение обратной фистулы Экка-Павлова. В 1893 г. И.П. Павлов предложил модификацию метода Н.В. Экка: после наложения соустья на воротную и нижнюю полую вену И.П. Павлов перевязал выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. В печень в этом случае попадала кровь не только из пищеварительного тракта, но и из задней половины туловища (рис. 6). Животные с такой фистулой могут жить годами, т.к. интоксикация не развивается. На экспериментальной модели И.П. Павлова изучалось функциональное состояние печени в разных условиях пищевой нагрузки. Кроме того, эта модель позволила в дальнейшем осуществить операцию по полному удалению печени.

3. Полное удаление печени производится в два приема: вначале производится обратная фистула Экка-Павлова, а через 3-4 недели после первой операции проводят вторую – воротная вена перевязывается и печень удаляется. В ближайшие часы после операции у животных развивается гипогликемия с гипогликемической комой и наступает смерть. Введением экзогенной глюкозы можно продлить жизнь животного, однако ненадолго.

После частичного удаления печени (до ¾ органа) очень резких нарушений обмена не происходит, т.к. оставшаяся часть печени сохраняет свои функции и реализует компенсаторные возможности.

4. При изучении функциональной роли печени в норме и при патологии применяется также ангиостомический метод Е.С. Лондона (1919 г.). К стенкам крупных кровеносных сосудов (воротная и печеночная вены) пришиваются серебряные канюли, свободные концы которых выводятся через покровы брюшной стенки наружу. Канюли позволяют систематически брать кровь из сосудов и вводить в них различные вещества. Метод ангиоостомии да много ценного при изучении роли печени в углеводном, белковом, жировом и пигментном обменах.

Литература.

Основная:

1. Литвицкий П. Ф. Патофизиология: учебник. — 5-е изд., пере-

раб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016

2. Патология: учебное пособие  /Под ред. А.И.Тюкавина, - М.: Изд-во «Академия»,  2012. – 528 с.

Дополнительная:

1.  Основы частной патофизиологии: учебно-методическое по-

собие/ под ред. проф. В. И. Николаева. — СПб.: СЗГМУ им. И.И.

Мечникова, 2015. — 160 с.

2. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. Учебник для студентов медицинских вузов. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. - 688 с.

3. Тель Л.З., Лысенков С.П., Шастун С.А. Патологическая физиология: интерактивный курс лекций. - М.: МИА, 2007. - 672 с.

 

 

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ.

Тестовые задания.

Выберите правильный ответ

СОДЕРЖАНИЕ В КРОВИ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА НЕОБЕЗВРЕЖЕННЫХ МЕТАБОЛИТОВ; 2 – РАЗВИТИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ; 3 – ИНТОКСИКАЦИЯ; 4 – ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА; 5 – ФОРМИРОВАНИЕ ПОРТОКАВАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ; 6 – КОМА; 7 – ПОСТУПЛЕНИЕ КРОВИ ОТ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОБЩИЙ КРОВОТОК, МИНУЯ ПЕЧЕНЬ

а) 4-1-5-2-7-3-6

б) 2-4-1-5-7-3-6

в) 4-2-5-7-1-3-6

г) 4-7-2-5-1-3-6

д) 2-4-5-7-1-3-6

 

3. ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ БУДЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ:

а) снижение образования стеркобилина и уробилина

б) уменьшением концентрации в крови прямого билирубина

в) снижением концентрации в крови непрямого билирубина

г) увеличением концентрации в крови непрямого билирубина

д) обесцвечиванием кала

 

4. ПРИЧИНОЙ ЭНЗИМОПАТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ МОЖЕТ БЫТЬ:

а) поражение паренхимы печени ССl₄

б) эхинококкоз печени

в) наследственный дефект глюкуронилтрансферазы

г) вирусный гепатит

д) холецистит

 

МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ.

Практические работы.

Опыт 1. Определение показателей пигментного обмен в крови и моче у животных с токсическим поражением печени (СС l ₄).

Цель опыта: выяснить характер поражения печени на основании изменений некоторых показателей: билирубина в крови, уробилина, желчных пигментов в моче.

А) Определение билирубина в сыворотке крови. Метод количественного определения билирубина в сыворотке крови основан на применении «акцелераторных» веществ (кофеин + бензоат натрия), которые обладают свойством осуществлять реакцию между непрямым билирубином и деазореактивом в одной среде.

Методика определения. Перед началом опыта готовят смесь деазореактивов (10 мл деазореактива I + 0,5 мл деазореактива II). В опыт берут 3 пробирки: 1-я пробирка – для определения общего билирубина (непрямой билирубин + прямой билирубин); 1 мл сыворотки крови добавляют 3,5 мл «акцелератора» - кофеинового реактива и 0,5 мл смеси деазореактивов; 2-я пробирка – для определения прямого билирубина, реагирующего с деазореактивом без «акцелератора»; к 1 мл сыворотки крови добавляют 3,5 мл физиологического раствора и 0,5 мл смеси деазореактивов; 3-я пробирка – для контроля на реактивы; к 1 мл дистиллированной воды добавляют 3,5 мл физиологического раствора и 0,5 мл смеси деазореактивов. Через 5 мин развивается цветная реакция (билирубин с деазореактивом дает розовое окрашивание).

После этого во все 3 пробирки добавляют по 3 капли 30% КОН, розовое окрашивание сменяется на зеленое. Пробы фотометрируют на ФЭК-М, светофильтр красный, кювета – 1 см. Нулевая точка устанавливается по воде. Концентрацию билирубина определяют по формуле:

С = фактор 10*(Е_п – Е_к),

где С – концентрация билирубина в мг% (17,104 – коэффициент пересчета в моль/л), Е_п - экстинкция пробы, Е_к - экстинкция контроля, фактор 10 рассчитан по калибровочной кривой, составленной из стандартных растворов билирубина.

С₁ (1-я пробирка) – С_{общий билирубин}

С₂ (2-я пробирка) – С_{прямой билирубин}

С₁ – С₂ = С_{непрямой билирубин}

Б) Метод качественного определения желчных пигментов в моче (проба Розена). Берут 3-5 мл мочи в пробирку и очень осторожно наслаивают несколько капель раствора Люголя. При наличии в моче желчных пигментов тотчас или через 1-2 мин. на границе жидкостей появляется зеленое кольцо, которое держится очень долго.

В) Метод качественного определения уробилина в моче (проба Флоренса). 8-10 мл мочи подкисляют 3-4 каплями концентрированной серной кислоты, взбалтывают, приливают 3-5 мл эфира и, закрыв пробирку пробкой, осторожно смешивают обе жидкости, катя пробирку по столу. В чистую пробирку наливают 2-3 мл концентрированной соляной кислоты, пипеткой с баллончиком отсасывают эфирный слой из первой пробирки и наслаивают его на соляную кислоту. На границе жидкостей образуется красное кольцо, интенсивность которого тем больше, чем больше стеркобилина и уробилина содержится в исследуемой моче.

Опыт 2. Токсическое влияние желчи на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Цель опыта: изучить токсическое действие желчи.

Вариант 1. Влияние желчи на кровообращение в сосудах брыжейки лягушки.

Методика. Обездвиженную лягушку прикрепляют булавками вниз брюшком к дощечке возможно ближе к боковому круглому отверстию. Приподняв пинцетом складку кожи на боковой поверхности живота, разрезают кожу, а затем мышцы и брюшину. Осторожно извлекают брыжейку кишечника и расправляют ее под круглым отверстием дощечки, фиксируя булавками.

При малом увеличении микроскопа наблюдают нормальное кровообращение в брыжейке, обращая внимание на скорость кровотока, ширину просвета капилляров, мелких артерий и вен, находящихся в поле зрения. Не вынимая препарата из-под микроскопа, на брыжейку наносят 2-3 капли желчи и наблюдают за изменением ширины просвета сосудов и скорости кровотока. Результаты протоколируют, делают выводы.

Вариант 2. Влияние желчи на деятельность сердца лягушки.

Методика. Обездвиженную лягушку прикрепляют на дощечке брюшком кверху, обнажая сердце, снимают перикард и подсчитывают число сердечных сокращений за минуту. На сердце наносят несколько капель желчи и снова подсчитывают число сердечных сокращений. Результаты протоколируют, делают выводы.

 

Клинические ситуационные задачи.

Задача №1. Больная С., 32 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку в покое, боли в области сердца и сердцебиение, головную боль. Объективно: кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны, селезенка незначительно увеличена и болезненна при пальпации. АД – 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 90-100/мин.

Клинический анализ крови: Hb – 40 г/л, Er – 1,5*10¹², ретикулоциты – 28%, Tr – 240*10⁹ , L – 14,5*10⁹, СОЭ – 38 мм/час. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 80 мкмоль/л (N = 5-21 мкмоль/л). Непрямой билирубин резко увеличен, железо в сыворотке крови – 45 мкмоль/л (N = 12-32 мкмоль/л), общий белок и альбуминово-глобулиновый показатель без отклонений от нормы. Активность АЛТ, АСТ, ЩФ, γГТП – в пределах нормы. Протромбиновый индекс – 95% (N = 95-105%).

Кал гиперхоличен, моча темная. Из анамнеза установлено, что больная длительное время принимала сульфаниламидные препараты.

· Какой вид желтухи развился у данной больной? Свой ответ обоснуйте.

· Назовите основные дифференциальные признаки данной желтухи.

· Объясните механизмы симптомов и изменений лабораторных показателей.

 

Задача №2. Больная Ш., 48 лет, медицинская сестра туберкулезного стационара, в течение недели отмечала общую слабость, боли в мышцах, суставах рук и ног, зуд кожи, постоянную тошноту (однократно была рвота), снижение аппетита. Последние четыре дня была лихорадка (температура повышалась до 37,5-38,1⁰С). По рекомендации участкового врача принимала «Антигриппин». В стационар была госпитализирована после появления желтухи, в состоянии средней тяжести. К прежним жалобам добавились упорный зуд кожи, плохой сон и головные боли. При объективном обследовании: ярко выраженная желтуха кожи, склер и слизистых оболочек. На коже видны единичные геморрагии. Язык обложен белым налетом. Печень на 3 см ниже реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации. Селезенка не увеличена.

Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, Er – 3,9*10¹², L – 7,7*10⁹, СОЭ – 27 мм/час. Биохимический анализ крови: активность АЛТ в 4 раза выше нормы, повышена активность ЩФ, общий билирубин – 156,9 мкмоль/л (N = 5-21 мкмоль/л), содержание глюкозы в крови натощак колеблется от 2,1 до 3,7 ммоль/л. Протромбиновый индекс – 73% (N = 95-105%), снижено содержание проакцелерина и проконвертина, снижен альбуминово-глобулиновый коэффициент.

· Какой вид желтухи развился у больной? Ответ обоснуйте.

· Объясните механизмы изменений лабораторных показателей.

· Какие клинические синдромы выявляются у пациентки? Объясните механизм их возникновения. Можно ли говорить о развитии печеночной недостаточности у пациентки? Ответ обоснуйте.

· Какие дополнительные исследования нужно назначить пациентке, чтобы поставить окончательный диагноз?

 

Задача №3. Больной К., 31 год, доставлен в клинику машиной скорой помощи. Объективно: состояние тяжелое. Пациент без сознания, рефлексы отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, на коже верхней половины туловища имеются телеангиоэктазии. Живот увеличен за счет асцитической жидкости, затрудняет пальпацию печени. Отеки нижних конечностей. АД – 90/50 мм рт. ст., ЧСС – 91/мин. От больного чувствуется резкий запах аммиака.

Лабораторные данные: общий анализ крови: Hb – 105 г/л, Er – 4,0*10¹²/л, L – 4,8*10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л, диспротеинемия, общий билирубин – 47 ммоль/л (N = 5-21 мкмоль/л), глюкоза – 3,1 ммоль/л, содержание мочевины снижено. АЛТ, АСТ повышены. Протромбиновый индекс снижен.

· Какой патологический процесс развился у больного? Ответ аргументируйте.

· Объясните механизмы развития вышеперечисленных симптомов и синдромов.

 

Задача №4. Пациент Б., 1,5 месяца, находится в стационаре. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, индекс массы тела значительно меньше нормы, выраженная неврологическая симптоматика: гипертонус мышц туловища, судороги, беспокойные движения конечностей. Ребенок часто плачет. Лабораторные данные: общий анализ крови: Hb – 120 г/л, Er – 3,5*10¹²/л, L – 4,8*10⁹/л. Биохимический анализ крови: значительно повышен непрямой билирубин. АЛТ, АСТ в норме. Моча светлая, кал ахоличен. При обследовании выявлен резкий дефицит глюкуронилтрансферазы.

· Какой вид желтухи наблюдается у данного пациента? Ответ обоснуйте.

· Объясните механизм развития данного вида желтухи.

 

Таблица для заполнения.

Дифференциальная диагностика желтух

Признак

Гемолитическая желтуха

Паренхиматозная желтуха

Механическая желтуха