Пузырные дерматозы. Этиология, патогенез истинных акантолитических пузырчаток. Патоморфология. Современная классификация. Методы диагностики.

Пузырчатка (pemphigus) – аутоиммунное органоспецифическое летальное заболевание, характеризующееся непрерывным появлением пузырей на коже и слизистой оболочки полости рта.

Истинная (акантолитическая) пузырчатка – группа хронических аутоиммунных дерматозов, при которых образование пузыря обусловлено акантолизом.

Этиология и патогенез: Развитие заболевания связано с аутоиммунными процессами, при которых вырабатываются аутоантитела против белков десмосом (десмоглеинов 1 и 3), что приводит к нарушению межклеточных связей – акантолизу. Выделяют 2 вида акантолиза - высокий и низкий. Первый развивается на уровне зернистого слоя и характерен для листовидной и себорейной пузырчатки, второй - супрабазально, отмечается при вульгарной пузырчатке и ее варианте - вегетирующей. Десмоглеин 1 типа направлен против клеток шиповатого слоя. Образуются Ig G, осаждаются на десмоглеин →разрушение тонофибрилл

Патоморфология.

Образование внутриэпидермальной полости, локализующейся супрабазально, иногда в нижних отделах шиповатого слоя.Пузырь при вульгарной пузырчатке образуется в результате нарушения связи между кератиноцитами (акантолиза). Базальные кератиноциты теряют межклеточные связи. Полость пузыря содержит фибрин и акантолитические клетки, имеющие округлую форму с эозинофильной цитоплазмой и крупное гиперхромное ядро. В дерме - периваскулярный и интерстициальный инфильтрат из эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов

Классификация истинной (акантолитической) пузырчатки.

Выделяют 4 основных формы, отличающиеся по клиническим, гистологическим и иммунопатологическим параметрам:

1) вульгарная

2)вегетирующая

3)листовидная

4) эритематозная пузырчатка (себорейная, синдром Сениара-Ашера)

Для пузырчатки характерны следующие симптомы:

1) симптом Никольского - характеризуется сползанием верхних слоев эпидермиса при скользящем надавливании на непораженную на вид кожу. Краевой симптом определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса;

2) симптом Асбо-Хансена - увеличение пузыря по площади при надавливании на него предметным стеклом;

3) симптом груши

Вульгарная пузырчатка.

Часто возникает у лиц 40-60 лет. Начальная стадия-поражение слизистой ротовой полости. Образуются эрозии, покрытые белком фибрином (грязно-серого цвета). Процесс может локализоваться на красной кайме губ –эрозии и корки (серозно-геморрагические).

Вегетирующая пузырчатка

Характерно поражение складок - подмышечных, перианальной области, паховых, бедренных, углов рта.

Пузыри →эрозии →корки. В складках происходит трение, мацерация, образуются эрозии с вегетациями и гиперкератозом. Зловонный запах из вскрывшихся пузырей(присоединение кандиды)

Листовидная пузырчатка

Локализуется на волосистой части головы, коже груди, спины. Слизистые не поражаются.

Процесс акантолиза захватывает верхний слой шиповатого и зернистого. Поэтому покрышка тонкая, как лист. Характерным клиническим признаком яатяется повторяющееся образование на местах прежних эрозий под корками новых поверхностных пузырей со скудным содержимым. Это приводит к формированию в очагах поражения наслоений желтовато-коричневатых чешуйко-корок, похожих на слоеное тесто или спрессованные листья. При снятии корок обнажаются эрозии красного цвета.

Эритематозная (себорейная)

Высыпания представлены симметрично расположенными отчетливыми эритематозными очагами круглой или овальной формы, разной величины, покрытыми наслоением чешуек и плоских корок, в особенности на спине и груди. Корки на поверхности эритематозных очагов плотные или рыхлые, легко осадняются при трении одеждой, мытье с образованием поверхностных эрозий. Длительное существование корок, периферический рост и слияние очагов могут постепенно привести к развитию субтотального или тотального поражения кожи. Тогда обычно диагностируют эритродермическую форму листовидной пузырчатки. В этот период обычно повышается температура тела и ухудшается обшее са-мочувствие больного. В большинстве случаев периферический рост эритематозных бляшек, покрытых чешуйко-корками, выражен незначительно.

Диагностика

1. симптом Никольского, Асбо-Хансена, симптом груши.

2. Цитология: обнаружение акантолитических клеток по методу Тцанка (мазки-отпечатки)

3. Метод прямой иммунофлюоресценции: кусочки кожи обрабатывают иммунофлюоресцентной сывороткой, далее идет поиск Ig G, фиксированного на межклеточной субстанции шиповидного слоя.

4. Метод непрямой иммунофлюоресценции – поиск антител к Ig G в крови.

Современная классификация.

1) Вульгарная пузырчатка с преимущественным поражением слизистых оболочек (специфический АГ - десмоглеин 3;: супрабазальный пузырь)

2) Вульгарная пузырчатка с поражением слизистых оболочек и кожи (специфический АГ - десмоглеин 3и 1;: супрабазальный и субкорнеальный пузырь)

3) Вегетирующая пузырчатка (специфический АГ - десмоглеин 3; супрабазальный пузырь, акантоз, нейтрофильная/эозинофильная инфильтрация)

4) Листовидная пузырчатка (специфический АГ - десмоглеин 1; субкорнеальный пузырь)

5) Герпетиформная пузырчатка – вариант листовидной (специфический АГ - десмоглеин 3и 1;: эозинофильный спонгиоз)

6) Бразильская эндемическая пузырчатка (специфический АГ - десмоглеин 1;: субкорнеальный пузырь)

7) Паранеопластическая пузырчатка (специфический АГ - десмоглеин 3, плектин, десмоплактин 1 и 2;: некроз кератиноцитов)

8) Ig A-пузырчатка (специфический АГ-десмоколлин-1;: субкорнеальные пустулы и пузыри)

9) Нейтрофильный дерматоз (нейтрофильный спонгиоз)