Наружный осмотр органа зрения.

ПРАКТИКА

Методика исследования прозрачных сред глаза в проходящем свете. Диагностические возможности метода.

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади и слева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 6.6). Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и пе- ремещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону.

 

 

Подбор очков у пациентов с пресбиопией в зависимости от исходного вида клинической рефракции.

Расчет по формуле: (В-30)/10, где В возраст пациента. Например – 65 лет

если миопия – 8 дптр, тогда (65-30)/10=3,5 дптр – 8 дптр= - 4,5 дптр.

если гиперметропия +2 дптр, тогда (65-30)/10=3,5 дптр + 2 дптр= +5,5 дптр.

 

 

Методика измерения межзрачкового расстояния.

При измерении межзрачкового расстояния пользуются линейкой. измерения межзрачкового расстояния для близи, врач располагается на расстоянии 33 см от пациента и предлагает ему смотреть на свою переносицу. Левым глазом врач смотрит на наружный лимб роговицы правого глаза пациента, налагает линейку на его переносицу и фиксирует зрительно нулевое деление линейки относительно наружного лимба правого глаза. При этом правый глаз врача закрыт. Далее закрывается левый глаз врача, а правым врач находит деление линейки, проецирующееся на внутренний лимб левого глаза пациента – значение деления линейки будет соответствовать расстоянию между центрами зрачков глаз пациента – расстояние для близи. Для измерения межзрачкового расстояния вдаль необходимо всю процедуру повторить, но пациент при этом должен смотреть вдаль.

 

Дифференциальная диагностика абсцесса века и флегмоны орбиты.

Флегмона орбиты: сильная головная боль, температура высокая, озноб, веки резко отечны, гиперемированы, раскрываются при большом усилии, глаз резко выступает вперед,резко снижается зрени(т.к. вовлеается зрительный нерв), подвижность ограничена или отсутвует.

Абсцесс века: гиперемия и отёк века, глазная щель сомкнута; кожа напряжена, иногда приобретает желтоватый оттенок, возможно появление флюктуации, повышается температура тела. Возможно самопроизвольное вскрытие.

 

 

ПРАКТИКА

Наружный осмотр органа зрения.

Осмотр органа зрения, независимо от жалоб пациента и первого впечатления врача, необходимо проводить последовательно, по анатомическому принципу. Осмотр глаз начинают после проверки зрительных функций - и прежде всего остроты зрения, так как после диагностических исследований она может снизиться.

Сначала осматривают надбровную область, спинку носа, поверхность верхней челюсти, область скуловой кости и виска, область расположения предушных лимфатических желез. Края глазницы исследуют пальпаторно, при необходимости назначают рентгенографию орбит в двух проекциях.

При исследовании положения глаза в глазнице обращают внимание на смещения глазного яблока. В сомнительных случаях, а также для суждения о динамике патологического процесса в орбите положение глазного яблока определяют с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля по следующей методике.

Неподвижную рамку прибора прикладывают специальной выемкой к наружному краю орбиты правого глаза, затем подводят правую рамку (подвижную) к орбите левого глаза и плотно к ней прижимают. Далее отмечают расстояние между наружными краями орбит (базис) по шкале, нанесенной на штанге. В нижнем зеркале врач видит роговицу пациента в профиль, а в верхнем - миллиметровую шкалу. При этом врач должен смотреть двумя глазами. В норме выстояние глазного яблока составляет 16,5-17 мм. В 30-40% случаев выстояние правого и левого глаза одинаковое; разница в 1 мм наблюдается в 50-60% случаев, разница в 1,5-2 мм - в 3% случаев.

При отсутствии прибора Гертеля экзофтальмометрию проводят двумя ориентировочными способами.

2. Измерение проводят миллиметровой линейкой (лучше прозрачной). Сидящий больной должен повернуться в профиль и смотреть вдаль и вперед. Конец линейки, соответствующий нулевому делению, прижимают к наружному краю глазницы пациента. Затем определяют, какое деление линейки совпадает с вершиной роговицы.

3. Пациент сидит, слегка запрокинув голову назад, и смотрит вниз. Врач стоит сзади и указательные пальцы обеих рук прижимает плотно к надбровным дугам пациента. Степень выстояния роговиц обоих глаз оценивают по отношению к ногтевым фалангам указательных пальцев врача.

 

Экзофтальм (выстояние глаза кпереди) наблюдается при тиреотоксикозе (базедовой болезни), травмах, опухолях орбиты. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят репозицию выстоящего глаза. С этой целью врач большими пальцами надавливает через веки на глазные яблоки пациента и оценивает степень их смещения внутрь глазницы. При экзофтальме, вызванном новообразованием, определяется затруднение при репозиции глазного яблока в полость глазницы.

Иногда во время проведения репозиции глазного яблока врач под своими пальцами ощущает своеобразное дрожание, характерное для пульсирующего экзофтальма. В этом случае следует провести аускультацию области глазницы при закрытой глазной щели, а также височной области и бровей. Шум и пульсация отмечаются при артериовенозной аневризме. Эти явления исчезают при надавливании на сонную артерию на соответствующей стороне шеи.

Противопоказаниями к проведению репозиции глазного яблока являются заболевания переднего отдела глазного яблока, миопическая болезнь, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело.

Энофтальм (западение глазного яблока) наблюдается:

•  после тяжелых переломов костей орбиты, особенно при переломе нижней стенки глазницы;

•  при триаде Клода - Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм), которая обусловлена поражением шейного симпатического нерва в результате травмы, сдавлением нерва опухолью, аневризмой, зобом, увеличенными лимфатическими узлами на шее или у корня легкого;

•  при атрофии ретробульбарной ткани у стариков, после гематомы орбиты, воспалительного процесса глазницы.

Боковые смещения глазного яблока (кнаружи, кнутри, книзу, кверху) могут быть при:

•  уменьшении объема орбиты (новообразование, киста, абсцесс и др.);

•  нарушении функции горизонтальных или вертикальных наружных мышц глаза;

•  нарушении целостности стенок орбиты в результате травмы (обычно в сочетании с энофтальмом).

Определение объема движения глазных яблок. Нарушения подвижности главного яблока, несмотря на то, что их относят к патологии глаза, чаще бывают следствием заболеваний центральной нервной системы, придаточных пазух носа, а также других органов и систем. Поэтому владение методикой определения подвижности глаз может также пригодиться невропатологу, отоларингологу, а также врачам других специальностей

Проводят бинокулярное и монокулярное исследования объема движений глазных яблок. По просьбе врача пациент смотрит в разные стороны или следит за движением пальца врача, который перемещается из центрального положения вправо, влево, вверх и вниз. При этом врач наблюдает, до какого предела доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью движении глаз.

В норме при взгляде пациента кнаружи лимб доходит до наружной спайки век, при взгляде кнутри - до слезного мясца, при взгляде вниз нижнее веко закрывает больше половины роговицы, при взгляде вверх роговица заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.

Исследование век. При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние их кожного покрова, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новообразований, травматических повреждений.

В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рыхлая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы.

При общих заболеваниях (болезни почек и сердечно-сосудистой системы) и аллергическом отеке Квинке отеки кожи век двусторонние, кожа век светлая.

Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах:

•  века (абсцесс, ячмень, укус насекомого);

•  конъюнктивы в сочетании с хемозом (то есть отек конъюнктивы глазного яблока);

•  глазного яблока (радужка, цилиарное тело, все оболочки глаза, инфицированные ранения глаза);

•  слезного мешка или слезной железы;

•  орбиты или окружающих ее пазух.

Следует отметить, что сходная с отеком картина отмечается при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа. При этом при пальпации определяется крипитация.

При некоторых состояниях может происходить изменение цвета кожи век. Так, усиление пигментации наблюдается при базедовой болезни и болезни Аддисона, во время беременности, уменьшение пигментации — при альбинизме.

Резкая болезненность при надавливании на верхний край орбиты в области надглазничной вырезки, а также под нижним краем орбиты, в области fossa canina, указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.

При осмотре краев век следует обращать внимание на переднее, слегка закругленное ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на узкую полоску между ними - межреберное пространство, где открываются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез Ресничный край может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления которых обнаруживаются кровоточащие язвочки.

Обращают внимание на правильность роста ресниц, их количество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправильный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжелый хронический воспалительный процесс или на перенесенное заболевание век и конъюнктивы (трахома, блефарит).

В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижнего века не доходит до лимба на 0,5-1 мм.

Из патологических состояний следует выделить:

•  лагофтальм (lagophthalmus), или «заячий глаз», несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдающееся при параличе n. facialis;

•  птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечающееся при поражении n. oculomotorius и синдроме Горнера;

•  широкую глазную щель, наблюдающуюся при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни;

•  сужение глазной щели - спастический блефароспазм, который возникает при воспалении конъюнктивы и роговицы.

Исследование конъюнктивы. Выделяют 3 отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнктиву свода, или переходных складок. При нормально открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока.

Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде пациента вверх. При этом видна конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока.

Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее, так как его хрящ имеет большие размеры и соединен с мышцей, поднимающей верхнее веко. Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы.

 

1-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью пальцев. Исследуемый смотрит вниз; врач: а) большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко; б) большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край и ресницы, оттягивает его вниз и вперед; в) большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз; г) вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком положении до окончания осмотра.

2-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью стеклянной палочки. Все этапы выполняют так же, как при 1 -м способе, только при выполнении пункта «в» используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на наличие инородного тела, выполняют двойной выворот с помощью векоподъемника Демарра.