Осмотические диуретики пациентам с опухолью головного мозга назначают

+ только при быстром нарастании клинических признаков внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, поэтому данная больная в назначении осмотических диуретиков не нуждается
Обоснование: Препаратами первой линии дегидратационной терапии при опухолях головного мозга являются глюкокортикоиды. Они используются при лечении пациентов, находящихся в ясном сознании, как монотерапия. Осмотические диуретики в сочетании с глюкокортикоидами назначаются только при выраженном отеке и клинической картине дислокации мозга. Лечение осмотическими диуретиками необходимо проводить в отделении интенсивной терапии.
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.).
- только при расположении образования в задней черепной ямке; осмотические диуретики неэффективны при лечении отека головного мозга у больных с супратенториальными опухолями, поэтому назначение осмотических диуретиков данной больной не показано
- только лицам старше 20-22 лет, поэтому назначение осмотических диуретиков данной больной не показано
- сразу же после выявления опухоли независимо от их состояния; осмотические диуретики являются единственно эффективными препаратами при лечении отека мозга онкологической природы, поэтому данная больная нуждается в немедленном назначении осмотических диуретиков

Назначение антиконвульсантов этой больной

+ показано в связи с наличием эписиндрома
Обоснование: Наличие эпилептических припадков у больного с опухолью мозга является показанием к назначению антиконвульсантов.
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.).
- не показано, т.к. при опухолях мозга они не назначаются лицам моложе 18 лет
- показано только после удаления опухоли; антиконвульсанты не дают эффекта при опухолях головного мозга и поэтому не назначаются больным до момента удаления образования; только после удаления опухоли, в случае сохранения эпиприпадков, терапия может быть эффективна.
- показано вне зависимости от наличия или отсутствия у нее симптоматической эпилепсии, это обязательный компонент лечения после выявления опухоли головного мозга

Данная пациентка перенесла операцию по удалению опухоли. Она пришла к Вам на прием повторно после выписки из стационара чрез 2 недели после операции. Неврологическая симптоматика регрессировала. В представленной выписке указано, что опухоль представляла собой пилоидную астроцитому (доброкачественная узловая форма астроцитом) и была удалена тотально. После операции эпилептических припадков не отмечалось. Противосудорожную терапию

+ необходимо продолжать в течение одного года после последнего припадка; далее, при условии отсутствия признаков рецидива опухоли и пароксизмальной активности на ЭЭГ, можно начать отмену препарата
Обоснование: Если опухоль была доброкачественной и удалена тотально, противосудорожную терапию после операции продолжают в зависимости от длительности эписиндрома. Если припадки перед операцией продолжались не более 1 года и закончились после нее, начинать отмену препарата можно через год после последнего припадка. Если припадки продолжались более года, начинать отмену препарата можно после 3 лет с момента последнего припадка.
(Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. Раздел III. Глава 17. Опухоли центральной и периферической нервной системы. Москва «ГЭОТАР –Медиа» 2018 г.).
- после удаления опухоли необходимо отменить сразу после вмешательства, т.к. после нейрохирургических операций она неэффективна
- после тотального удаления опухоли можно отменять сразу после операции, т.к. патологический процесс удален
- после удаления опухоли необходимо получать пожизненно, независимо от наличия припадков после операции

Данная пациентка перенесла операцию по удалению опухоли. Она пришла к Вам на прием повторно после выписки из стационара через 2 недели с момента операции. Неврологическая симптоматика регрессировала. В представленной выписке указано, что опухоль представляла собой пилоидную астроцитому (доброкачественная узловая форма астроцитом) и была удалена тотально. Больная

+ не нуждается в направлении к онкологу для продолжения лечения, т.к. опухоль была доброкачественной и удалена тотально
Обоснование: Оптимальным методом лечения пилоидной астроцитомы является радикальное удаление. После радикального удаления показано динамическое наблюдение у невролога и нейрохирурга.
(Стандарты, опции, рекомендации в лечении опухолей ЦНС. Ассоциация нейрохирургов РФ. Раздел глиомы. Подраздел пилоидная астроцитома. 2009г. Стандарт).
- не нуждается в направлении к онкологу для продолжения лечения, т.к. после удаления астроцитом (любого гистологического типа) последующее лечение у онколога нецелесообразно
- должна быть направлена к онкологу, как и любой больной с внутримозговой опухолью, независимо от ее гистологической природы и радикальности удаления
- должна быть направлена к онкологу, как и любой больной с опухолью ЦНС (внутримозговой или внемозговой), независимо от ее гистологической природы и радикальности удаления

Задача #28

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент П. 46 лет обратился за медицинской помощью в приёмное отделение стационара.

Жалобы

на головную боль, тошноту, однократную рвоту.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что полчаса назад поскользнулся на льду и ударился лбом об асфальт, после чего потерял сознание. Со слов очевидцев падения, в бессознательном состоянии находился не более минуты. После восстановления сознания начал жаловаться на головную боль. Была однократная рвота. В связи с сохраняющейся головной болью обратился в приемный покой. Не помнит события, предшествующие падению и обстоятельства травмы.

Анамнез жизни

 * Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
 * Профессиональных вредностей не имеет.
 * Хронические заболевания: артериальная гипертензия II ст., хронический гастродуоденит.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела – 78 кг, рост – 167 см. Температура тела – 36,7°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

Локально: ссадина и гематома мягких тканей лобной области слева 2×3 см. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту, АД – 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.

Неврологический статус: сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго); менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме.

Результаты обследования

Компьютерная томография

Заключение.
При исследовании повреждений костей черепа не выявлено. Обнаружена зона патологического снижения плотности мозгового вещества в проекции передних отделов левой лобной доли размером 2×2×3 см. (обозначена стрелкой). Признаков внутричерепного кровоизлияния, повышения внутричерепного давления и дислокации мозга нет.

Коагулограмма

АЧТВ – 30,1 сек. (N 25,9-36,6 сек.).
Тромбиновое время – 17,1 сек. (N 14-21 сек.).
МНО – 1,1 (N 0,85-1,5).

Диагноз

Ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести

Вопросы