В качестве антитромботической терапии пациенту рекомендуется назначить

+ ацетилсалициловую кислоту
Обоснование: Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – основное антитромбоцитарное средство для профилактики повторного атеротромботического инсульта.
Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Под ред. Л.В. Стаховской М., 2017
- варфарин
- пентоксифиллин
- гепарин

В качестве гиполипидемической терапии пациенту рекомендуется назначить

+ аторвастатин
Обоснование: Статины – основное гиполипидемическое средство для профилактики повторного атеротромботического инсульта.
Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Под ред. Л.В. Стаховской М., 2017
- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
- препараты рыбьего жира
- этилметилгидроксиперидина сукцинат

Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови

+ не рекомендуется
Обоснование: Прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты) не требует постоянного контроля показателей крови.
Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Под ред. Л.В. Стаховской М., 2017
- рекомендуется путем исследования агрегации эритроцитов
- рекомендуется путем исследования коагулограммы
- рекомендуется путем исследования агрегации тромбоцитов

Для профилактики повторного ишемического инсульта пациенту проводить хирургическое лечение на сонных артериях

+ не рекомендуется
Обоснование: При стенозе внутренних сонных артерий до половины диаметра не рекомендуется хирургическое лечение с целью профилактики повторного инсульта.
Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Под ред. Л.В. Стаховской М., 2017
- рекомендуется в виде сначала левосторонней, а затем (через неделю) правосторонней каротидной эндартерэктомии
- рекомендуется в виде последовательной (в период одной операции) левосторонней и правосторонней каротидной эндартерэктомии
- рекомендуется в виде сначала правосторонней, а затем (через неделю) левосторонней каротидной эндартерэктомии

Из нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта наиболее эффективным является

+ прекращение курения
Обоснование: Прекращение курения – наиболее эффективное нелекарственное средство профилактики повторного ишемического инсульта.
Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Под ред. Л.В. Стаховской М., 2017
- увеличение физической активности
- снижение потребления продуктов, богатых холестерином
- снижение избыточного веса

Задача #20

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 48 лет обратился к врачу-неврологу в специализированную неврологическую клинику.

Жалобы

На боль в области левой ягодицы, иррадиирующую по задне-наружной поверхности бедра, затруднения при ходьбе из-за этой боли; онемение, жжение по наружно-боковой поверхности голени и стопы слева. Боль и онемение усиливаются в положении сидя и уменьшаются в положении лежа.

Анамнез заболевания

В течение 5 лет лет отмечает периодически возникающие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, неловких движениях, переохлаждении. Боли регрессировали самостоятельно. Настоящее обострение в течение 4 месяцев, после длительной (8-ми часовой) поездки за рулем автомобиля. Сначала появились боли в области левой ягодицы. Пациент самостоятельно выполнил инъекцию диклофенака в левую ягодицу, после чего присоединились боль и онемение по задней поверхности бедра, голени и по наружному краю стопы. Лечился амбулаторно с использованием НПВС, миорелаксантов, витаминов группы В внутримышечно, проводились сеансы физиотерапии, массажа спины без существенного эффекта. В связи с сохранением боли обратился к неврологу в специализированную неврологическую клинику.

Анамнез жизни

 * Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось.
 * Образование высшее, офисный работник, работа долгое время связана с длительным пребыванием в положении сидя, много времени проводит за рулем автомобиля, мало ходит.
 * Курит 1 пачку сигарет в день. Алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц в небольших количествах.
 * Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.

Объективный статус

Соматический статус: пациент нормостенического телосложения, умеренного питания; температура тела – 36,4°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 117/75 мм рт.ст., пульс – 62 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены. При осмотре: сглажен поясничный лордоз, движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, безболезненны; движения в тазобедренных суставах в полном объеме. При пальпации отмечается выраженная болезненность и напряжение в левой ягодичной области, как показано на рисунке 1. Отмечается болезненность в ягодице слева при отведении голени кнаружи согнутой в колене ноги с одновременной внутренней ротацией бедра в положении пациента лежа на спине (проба Боннэ – Бобровниковой) – рисунок 2.

Неврологический статус: краниальные нервы интактны. Легкий парез разгибателей левой стопы (4 балла), мышечный тонус в норме, слева снижен ахиллов рефлекс. Патологических пирамидных знаков нет. Снижение болевой чувствительности по наружной поверхности левой голени и наружному краю левой стопы. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходит, прихрамывая из-за боли. Тазовые функции контролирует.

Результаты обследования

УЗИ ягодичной области

Большая и средняя ягодичные мышцы обычных размеров и формы. Грушевидная мышца утолщена, уплотнена. Седалищный нерв равномерно утолщен (0,66 см) на всем протяжении подгрушевидного пространства.