Анатомия тройничного нерва, синдромы поражения

Тройничный нерв (n. trigeminus) – V пара черепных нервов, является смешанным и обеспечивает чувствительную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц.

Первые нейроны всех видов чувствительности лица находятся в узле тройничного нерва – ganglion Gasseri (аналог спинномозгового узла), располагающемся на передней поверхности пирамиды височной кости. Периферические отростки первого нейрона составляют три ветви тройничного нерва: глазную (n. ophtalmicus), верхнечелюстную (n. maxillaris) и нижнечелюстную (n. mandibularis). Аксоны первых нейронов входят в мост по его латеральной границе, образуя корешок (radix sensoria) тройничного нерва.

Вторые нейроны поверхностной чувствительности лица находятся в ядре спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini) – аналог ядер задних рогов спинного мозга. Ядро прослеживается от средней трети моста через продолговатый мозг и заканчивается на уровне C_III – C_IV шейных сегментов спинного мозга.

Вторые нейроны глубокой чувствительности лица располагаются в мостовом ядре тройничного нерва (nucl. pontinus n. trigemini) – аналогично ядрам Голля и Бурдаха. Ядро находится в дорсолатеральном отделе покрышки моста.

К мезэнцефальному ядру тройничного нерва (nucl. mesencephalicus n. trigemini) подходят волокна от проприорецепторов глоточных и жевательных мышц. Оно располагается в центральном сером веществе латерально от водопровода.

Аксоны вторых нейронов этих чувствительных ядер образуют lemniscus trigemini, переходящую на противоположную сторону и заканчивающуюся в вентролатеральных ядрах таламуса.

Третий нейрон для всех видов чувствительности лица (вентролатеральные ядра таламуса) образует своими аксонами таламо-корковый путь (tr. talamocorticalis), который проходит через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и заканчивается в нижних отделах постцентральной извилины.

Двигательную иннервацию обеспечивают мотонейроны двигательного ядра тройничного нерва (nucl. masticatorius), располагающегося в покрышке моста. Их аксоны идут в составе двигательной части третьей ветви тройничного нерва к жевательным мышцам. Двигательные ядра получают двустороннюю корковую иннервацию.

Основные ветви тройничного нерва:

- первая ветвь – глазной нерв (n. ophtalmicus) покидает лицевой череп через надглазничное отверстие (foramen supraorbitale), в среднюю черепную ямку входит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior). Иннервация: кожа лба, передняя волосистая часть головы, верхнее веко, внутренний угол глаза, спинка носа, глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобная и решетчатая пазухи, мозговые оболочки передней и средней черепных ямок;

- вторая ветвь – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) покидает лицевой череп через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale), в среднюю черепную ямку входит через круглое отверстие (foramen rotundum). Иннервация: кожа нижнего века, наружный угол глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхняя часть щеки, верхняя губа, верхняя челюсть, ее зубы, слизистая нижней части носовой полости, гайморова пазуха;

- третья ветвь – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) проходит в лицевом черепе через подбородочное отверстие (foramen mentale), в средней черепной ямке через овальное отверстие (foramen ovale). Чувствительная иннервация: нижняя губа, нижняя часть щеки, подбородок, задняя часть боковой поверхности лица, нижняя челюсть, ее зубы, слизистые щек, нижняя часть ротовой полости, нижняя поверхность языка. Двигательная иннервация: жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), внутренние и наружные крыловидные мышцы (mm. pterygoidei externi et interni), переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

Синдром тройничного нерва

Синдром тройничного нерва представлен двумя основными типами: периферическим (поражение первого чувствительного нейрона) и сегментарным (поражение второго периферического нейрона), а также двумя вариантами характера патологии: ирритация (раздражение) и выпадение.

Поражение периферического нейрона в варианте раздражения на уровне одной из трех его ветвей проявляется невралгией тройничного нерва – приступами интенсивных, кратковременных (1-2 мин) болей в области II – III, реже – I ветви. Боли часто провоцируются внешними раздражениями – разговором, прикосновением к "курковым" зонам (гиперестезированные участки кожи, легкое прикосновение к которым вызывает приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ). Может определяться болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва на кожу лица: I ветвь – в области foramen supraorbitale, II ветвь – в области foramen infraorbitale, III ветвь – в области foramen mentale.

При раздражении двигательной порции V нерва, проходящей в составе III ветви, развивается тризм – тоническое напряжение жевательной мускулатуры. Челюсти плотно сжаты, раскрыть их обычно не удается. Симптом патогномоничен для столбняка, но иногда встречается при менингитах, может быть проявлением истерии.

Поражение периферического нейрона в варианте выпадения на уровне ветвей проявляется:

- снижением (выпадением) всех видов чувствительности в зоне иннервации этой ветви;

- наличием спонтанных болей;

- снижением (угасанием) соответствующих рефлексов (надбровного, конъюнктивального и корнеального – при патологии I ветви, мандибулярного – при патологии III ветви);

- болезненностью при надавливании в месте выхода соответствующей ветви на лицо.

При вовлечении в патологический процесс третьей ветви возникает атрофия (или гипотрофия) височной и жевательной мышц, отклонение нижней челюсти при открывании рта в сторону поражения.

При патологии на уровне ганглия тройничного нерва возникают боли, нарушение чувствительности (выпадение или снижение), герпетические высыпания (herpes zoster) в районе иннервации всех ветвей V нерва, преимущественно первой, выпадение надбровного, конъюнктивального, корнеального, мандибулярного рефлексов, болезненность в точках выхода ветвей на поверхность лица, иногда – периферический парез жевательных мышц.

Аналогичная симптоматика наблюдается при поражении тройничного нерва на уровне корешка (radix sensoria), но при данной локализации патологического процесса не бывает герпетических высыпаний.

Поражение чувствительных ядер тройничного нерва отличается от проявлений патологии периферического уровня следующими признаками:

1. отсутствие болевого синдрома и других симптомов раздражения чувствительных ветвей V нерва (нет "курковых" зон, точек Валле и т.п.);

2. диссоциированный характер чувствительных расстройств: при поражении понтинного ядра – нарушение глубокой чувствительности, при поражении ядра спинномозгового пути – нарушение поверхностной чувствительности на стороне очага, при поражении среднемозгового ядра – нарушение проприоцептивного контроля над жеванием и кусанием;

3. несоответствие чувствительных расстройств зонам иннервации отдельных ветвей тройничного нерва – нарушение чувствительности по сегментарному типу на одноименной стороне лица в зонах Зельдера. Патологический процесс в оральной части ядра дает выпадение чувствительности в оральных отделах лица – I зона Зельдера (рот, губы, оральные отделы носа), в средней части ядра – во II зоне Зельдера (концентрически-кольцевая средняя зона лица – щеки, часть лба), в каудальной части ядра – в III зоне Зельдера (задние боковые отделы лица, лба, передних отделов волосистой части головы в виде концентрически-кольцевой зоны большего, чем II зона диаметра);

4. поражение чувствительных ядер часто входит в структуру альтернирующих синдромов моста и продолговатого мозга:

- синдром Грене: в очаг вовлекается ядро спинномозгового пути V нерва и спино-таламический путь на уровне нижней трети моста. На стороне очага – диссоциированные расстройства чувствительности на лице в оральных и средних зонах Зельдера, на противоположной – гемигипестезия поверхностной чувствительности (исключая лицо);

- синдром Раймона: в очаг вовлекается ядро спинномозгового пути V нерва и спино-таламический путь на уровне нижних отделов покрышки продолговатого мозга. На стороне очага – диссоциированные расстройства чувствительности на лице преимущественно в каудальной зоне Зельдера, на противоположной – гемигипестезия поверхностной чувствительности (исключая лицо);

- синдром Гасперини – см. выше;

- синдром Валленберга – Захарченко – см. ниже.

VI пара – отводящий нерв