Первичная сердечно-легочная реанимация у детей.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подразделяют на базовую и расширенную.

Базовая сердечно-легочная реанимация – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только не инвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК).

Клиническая диагностика

Основные признаки клинической смерти:

- отсутствие дыхания (апноэ – непроизвольно возникшее прекращение дыхательных движений более 10 секунд),

- остановка кровообращения (прекращение механической насосной активности сердца, проявляющееся отсутствием пульса на магистральных артериях в течение 10 и более секунд)

- отсутствие сознания;

- бледный или сероземлистый цвет кожи;

- зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

- оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

- зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

- подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

- по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти. Если точно известно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти: симптомы «кошачьего глаза» появляется через 10-15 минут после смерти (после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму) и «тающей льдинки» — помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна. Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности.

При проведении СЛР до 2010 года использовался единый стандарт, основы которого были заложены Питером Сафаром. Этот стандарт носит условное название “Система ABC”, мнемонический принцип построения которого, основан на первых буквах английского алфавита и выглядит следующим образом:

A - air open the way – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей

B - breath for victim – искусственная вентиляция легких и оксигенация

C - circulation of blood – компрессии грудной клетки

D – drugs and fluids intravenous lifeline administration – внутривенное введение лекарственных средств

E - electrocardiography diagnosis – оценка ЭКГ

F - fibrillation treatment – дефибрилляция

G – gauging – оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца

H – human mentation – мероприятия по восстановлению сознания пациента

I – intensivecare – собственно интенсивная терапия

Однако, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (European resuscitation council) 2010 г. и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) 2010 г. при проведении СЛР реанимационные мероприятия должны быть начаты с поддержания адекватной циркуляции крови (С –circulationo fblood, КГК), а не с обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (airopen theway). Таким образом, «система АВС» была заменена на систему «САВ». В то же время, необходимо отметить, что такой подход наиболее эффективен у взрослых пациентов, у которых остановка кровообращения, в большинстве случаев, обусловлена кардиальными причинами, в то время как у детей основная причина смерти – это прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных заболеваний. Поэтому при проведении СЛР у детей целесообразно помнить ранее известный принцип «ABC» и при этом стремиться одинаково быстро и практически одновременно выполнить как этап «А», так и «С». Кроме этого, в Европейских рекомендациях по сердечно-легочной реанимации у детей (2010г.), которые легли в основу настоящих клинических рекомендаций, по-прежнему, рекомендуется использование известного алгоритма «АВС»

Последовательность реанимационных мероприятий:

С (Circulation) — восстановление кровообращения:

При отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор должен приступить к непрямому массажу сердца. Перед этим

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

Методика непрямого массажа сердца. Больной лежит на спине на жесткой поверхности. Реанимирующий справа или слева от него, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.

 

Возраст ребенка	Техника проведения	Положение рук спасающего	Глубина вдавливания груд. клетки	Частота компр. в 1 мин.	Частота дых. в 1 минуту	КГК:ИВЛ
Новорожденный	Концами 2 пальцев	На ширину 1 пальца ниже сосковой линии	3 см	120	40	3:1
Младше 7 лет	1 ладонь	Нижняя треть грудины	4 см	100	20	15:2
7-14 лет	1 ладонь	То же	5 см	100	16-20	15:2
Старше 14 лет	Кисти обеих рук	То же	5-6 см	100	12-14	30:2

Осложнения непрямого массажа сердца. Пpи чрезмерномдавлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регургитации желудочного содержимого.

A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

2. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела). Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

3. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В (Breath) — восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» — у детей до 1 года.

Методика ИВЛ.

При дыхании «изо рта в рот и нос» оказывающий помощь левой рукой, положенной под шею больного, подтягивает его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватывает губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувает воздух (начальную часть своего дыхательного объема). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни – 20 в мин., у подростков – 15 в минуту.

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же. При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации. Введение S-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.

В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, у детей старше 14 лет рекомендуется делать два вдувания через каждые 30 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

- оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

- проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

- повышение АД до 50-70 мм рт. ст.;

- уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;

- сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;

- возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

- 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

- 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг);

При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.

- 4% раствор натрия бикарбоната 2 мл/кг (1 ммоль/кг).

Показанием к назначению натрия гидрокарбоната является декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,0; BE> -12 ммоль/л) и отсутствие эффекта от КГК, введения Адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ.

NB!: Используется только 0,5 М раствор натрия гидрокарбоната! (1 мл = 0,5 мэкв).

П р и м е ч а н и е:

~ введение 10% раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке кальциевых блокаторов.

При гиповолемии показано восполнение дефицита ОЦК коллоидными и кристаллоидными растворами, причем на начальных этапах реанимации в родильном зале предпочтение следует отдавать кристаллоидным растворам, в частности 0,9% раствору хлорида натрия.

Если у ребенка имеются признаки геморрагического шока, то необходимо введение препаратов донорской эритроцитарной массы из расчета 15 мл/кг.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации.

Критерии прекращения реанимационных мероприятий изложены в Постановлении Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека". Полностью приводим указанный раздел данного приказа. «.... Правила прекращения реанимационных мероприятий

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

- при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека».