Классификация хирургических вмешательств

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 декабря 2010 г. N 1182н г. Москва

"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями" 

Опубликовано: 4 февраля 2011 г. в "РГ" - Федеральный выпуск №5399

Вступает в силу:15 февраля 2011 г.

Зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 г.

Регистрационный N 19628

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

Утвердить Порядок оказания медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями согласно приложению.

Министр Т. Голикова

Приложение N 1 к приказу

Порядок оказания плановой медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях, травмах и других состояниях хирургического профиля (далее - хирургические заболевания) в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается в рамках:

скорой медицинской помощи (в том числе специализированной санитарно-авиационной);

первичной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Скорая медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи.

Оказание скорой медицинской помощи осуществляют фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи, врачебные выездные бригады скорой медицинской помощи; специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи реанимационного профиля, штатный состав которых определен приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г. N 6136), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2009 г. N 18289).

4. В рамках первичной медико-санитарной помощи медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается:

фельдшерско-акушерскими пунктами - доврачебная помощь при хирургических заболеваниях;

медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь - при хирургических заболеваниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения;

первичную медико-санитарную помощь - при хирургических заболеваниях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения.

5. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

6. В медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, в случае подозрения на наличие хирургического заболевания врачи терапевты-участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больного на консультацию к врачу - хирургу.

7. При выявлении жизнеугрожающих состояний больные направляются на экстренную госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "хирургия".

8. Медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается врачом - хирургом как при непосредственном обращении больного к врачу-хирургу, так и по направлениям врачей терапевтов -участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей других специальностей.

9. В медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь, медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается врачами-хирургами в хирургическом кабинете (отделении), осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями N 1-4 к настоящему Порядку, дневном стационаре, на дому самостоятельно и на основе взаимодействия с врачами первичного звена здравоохранения: врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

10. Врачи-хирурги медицинских организаций осуществляют оказание амбулаторной медицинской помощи при заболеваниях, травмах, других состоянияххирургического профиля, наблюдение и лечение пациентов с хирургическими заболеваниями, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

11. При подозрении на наличие или выявлении онкологического заболевания пациент направляется для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента в первичный онкологический кабинет, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным" (зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 2009 г. N 15605).

12. При наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи в условиях стационара больные хирургическими заболеваниями госпитализируются в хирургическое отделение медицинской организации, оказывающей круглосуточную хирургическую помощь.

13. Медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе оказывается врачом-хирургом стационарного хирургического отделения медицинской организации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями N 5-7 к настоящему Порядку.

14. При выявлении у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи такая помощь оказывается в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

15. Для оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении, в составе организаций, оказывающих хирургическую помощь, рекомендуется организовывать дневной стационар, в соответствии с Положением об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 декабря 1999 г. N 438 "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях" (по заключению Минюста России данный документ в государственной регистрации не нуждается. Письмо Минюста России от 11 января 2000 г. N 135-ЭР).

16. Больным после перенесенных хирургических вмешательств по медицинским показаниям проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций в амбулаторно-поликлинических учреждениях или больницах восстановительного лечения, а также в санаторно-курортных организациях в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007 г. N 156 "О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине" (зарегистрирован Минюстом России 30 марта 2007 г., N 9195).

17. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием медицинской помощи или проведением диагностических исследований больным хирургическими заболеваниями, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

18. Перед проведением медицинского вмешательства необходимо получить от пациента информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Приложение N 1 к Порядку

Положение об организации деятельности амбулаторного хирургического кабинета (отделения) медицинской организации

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности амбулаторного хирургического кабинета (отделения) медицинской организации (далее - Кабинет, Отделение), оказывающего амбулаторную помощь больным хирургическими заболеваниями.

2. На должность заведующего Кабинета (Отделения) назначается специалист с высшим и послевузовским медицинским образованием по специальности "хирургия", соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г. N 14292).

3. На должность врача-хирурга Кабинета (Отделения) назначается специалист с высшим и послевузовским медицинским образованием по специальности "хирургия", соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г. N 14292).

4. На должности среднего медицинского персонала Кабинета (Отделения) назначаются специалисты, соответствующие квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г. N 18247) по специальностям: "медицинская сестра", "медицинская сестра перевязочной".

5. Структура Кабинета (Отделения) и штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан Кабинет (Отделение), исходя из численности обслуживаемого населения, а также доли заболеваний хирургического профиля в общей структуре заболеваемости обслуживаемого населения (при необходимости формируется хирургическое отделение, состоящее из нескольких хирургических кабинетов) с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение N 2, N 3, N 4 к Порядку оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями, утвержденному настоящим приказом).

6. В структуре Кабинета (Отделения) рекомендуется предусматривать:

помещение для приема больных;помещения для выполнения диагностических и лечебных мероприятий - манипуляционную (перевязочную), малую операционную.

7. При наличии операционной в медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, в структуре хирургического Кабинета (Отделения) необходимо предусматривать наличие чистой (асептической) и гнойной (септической) перевязочных.

8. Оснащение Кабинета (Отделения) осуществляется в соответствии со стандартом оснащения согласно приложению N 3 к Порядку оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями, утвержденному настоящим приказом.

Кабинет (Отделение) осуществляет следующие функции:

оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным хирургическими заболеваниями;

проведение мероприятий по профилактике развития хирургических заболеваний, осложнений и прогрессирующего течения хирургических заболеваний;

отбор и направление в установленном порядке больных хирургическими заболеваниями на стационарное лечение в хирургические отделения медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи;

при выявлении заболеваний, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляет направление больных в соответствии с установленным порядком;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности больных хирургическими заболеваниями;

участие в организационно-методической и практической работе по диспансеризации населения;

проведение периодических медицинских осмотров профессиональных контингентов;

разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;

внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями;

ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о своей деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством;

диспансерный учет и динамическое наблюдение больных хроническими хирургическими заболеваниями;

оказание неотложной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню квалификации медицинского персонала Кабинета (Отделения).

9. Кабинет (Отделение) может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

Приложения 2 - 7 публикуются на официальном сайте Минздравсоцразвития России:www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/projects/739

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 N 808н

Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи

Федеральное законодательство

Текст документа по состоянию на июль 2011 года

 

 

Экстренные операции

Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Обычно считается необходимым выполнить экстренную операцию в течение двух часов от момента поступления больного в стационар. Это правило не касается ситуаций, когда на счету каждая минута (кровотечение, асфиксия и пр.) и произвести вмешательство нужно как можно быстрее.

Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. К этому хирургическая служба стационара должна быть всегда готова.

Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет порой произвести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции прежде всего в спасении жизни больного в настоящее время, при этом она не обязательно должна привести к полному выздоровлению пациента.

Основными показаниями к экстренным операциям прежде всего являются

1.кровотечение любой этиологии, асфиксия-минутное промедление может привести к гибели больного.

2. острый воспалительный процесс в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако чем позже выполняется операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотоксикоза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что резко ухудшает прогноз. В указанных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и др.).

3. все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена и др.), что также связано с прогрессированием интоксикации при наличии несанированного гнойного очага, с риском развития сепсиса и других осложнений.

Плановые операции

Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее.

К плановым операциям относятся радикальная операция по поводу грыжи (неущемленной), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложненной язвенной болезни желудка и многие другие.

Срочные операции

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производятся в так называемом плановом порядке. Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления.

Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения.

Нельзя надолго отложить вмешательство по поводу механической желтухи, так как она постепенно приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 суток после полноценного обследования (выяснение причины нарушения оттока желчи, исключение вирусного гепатита и пр.).

К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).

 2.Классификация хирургических вмешательств по цели выполнения

По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Цель диагностических операций — уточнение диагноза, определение стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.

Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные и традиционные хирургические вмешательства.

 -Биопсия

При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза.

Выделяют три вида биопсии.

1) Эксцизионная биопсия

Производится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект.

Наиболее часто применяются:

 - иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфогрануломатоз, метастаз опухоли);

 - иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) — при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию;

 - если обнаруживается доброкачественная опухоль — первоначальная операция сама носит и лечебный характер.

Существуют и другие клинические примеры.

 

2) Инцизионная биопсия

Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа).

Например, на операции выявлена увеличенная, плотная поджелудочная железа, что напоминает картину как злокачественного ее поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определенный способ лечения.

Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований.

3) Пункционная биопсия.Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других.

 

Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента.

Специальные диагностические вмешательства

 

-К этой группе диагностических операций относят эндоскопические исследования — лапароскопию и торакоскопию (эндоскопические исследования через естественные отверстия — фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию, бронхоскопию — правильнее относить к специальным методам исследования).

Лапароскопия или торакоскопия может быть выполнена у онкологических больных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карциноматоза серозных оболочек, метастазов и пр.). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотечение, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости.

-Традиционные хирургические операции с диагностической целью

Такие операции производят в тех случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняется диагностическая лапаротомия, при этом говорят, что она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке.

Иногда диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований. Это происходит, если при ревизии органов во время операции выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции. Планировавшаяся лечебная операция становится диагностической (уточняется стадия процесса).

Пример. Больному планировалась экстирпация желудка по поводу рака. После лапаротомии выявлены множественные метастазы в печени. Выполнение экстирпации желудка признано нецелесообразным. Брюшная полость ушита. Операция явилась диагностической (определена IV стадия злокачественного процесса).

 

ЛЕЧЕБНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции.

Радикальные операции

Паллиативные операции

Симптоматические операцииВ целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.

Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухоли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для попытки ост

 3. Хирургические вмешательства могут быть одномоментными и многомоментными (двухмоментными, трехмоментными), а также повторными.

 -Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного.

Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэктомия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пищевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

-Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы, что может быть связано с тремя основными причинами:

 - тяжесть состояния больного,

 - отсутствие необходимых для операции объективных условий,

 - недостаточная квалификация хирурга.

Тяжесть состояния больного

В ряде случаев исходное состояние пациента не позволяет ему перенести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию, или риск ее осложнений у такого больного много выше, чем обычно.

Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, приведший к развитию резкого истощения организма. Сложную одномоментную операцию (см. пример выше) он не перенесет. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделенные во времени:

 1) наложение гастростомы (для питания и нормализации общего состояния).;

 2) через месяц производят удаление пищевода с опухолью (операция Торека), после чего питание продолжается через гастростому;

 3) через 5-6 месяцев после второго этапа производят пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

Отсутствие необходимых объективных условий

В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено характером основного процесса или его осложнений, или техническими особенностями метода.

Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются, и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения — несостоятельности швов анастомоза.

В подобных случаях возможно выполнение классической трехмоментной операции Шлоффера:

1) наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полости для устранения непроходимости кишечника и перитонита;

 2) резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся созданием сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 недели после первого этапа);

 3) закрытие цекостомы (через 2-4 недели после второго этапа).

Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной операции является кожная пластика шагающим стеблем по Филатову, выполнение которой в один этап технически невозможно.

Недостаточная квалификация хирурга

В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надежно выполнить только первый этап лечения, тогда более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.

Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения — тяжелого перитонита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.

-Повторные операции

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными — при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде и т. д.)..

4.Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств.

 4.Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

Сочетанные операции

Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.

Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечивается сразу от нескольких патологических процессов. Однако при принятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.

Пример 1. У больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь, язва желудка. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из одного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.

Пример 2. У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей и узловой нетоксический зоб. Выполняют сочетанную операцию: флебэктомию по Бэбкокку — Нарату и резекцию измененных участков щитовидной железы.

Комбинированные операции

Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах.

Пример. У больной рак молочной железы. Выполняется радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.

Классификация операций по степени инфицированности

Классификация операций по степени инфицированности важна как для определения прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа завершения операции и методики антибиотикопрофилактики.

 

5. По степени инфицированности.

1. Чистые (асептические) оперативные вмешательства

К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи; удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).

Частота инфекционных осложнений составляет 1-2%.

2. Чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием (условно асептические)

Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация матки, флебэктомия в зоне предшествующих тромбофлебитов), повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предшествующих ран вторичным натяжением).

Частота инфекционных осложнений 5-10%.

3. Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные)

К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколонэктомия, аппендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите).

Частота инфекционных осложнений 10-20%.

4. Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)

К таким операциям относятся операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждения толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др.

Частота инфекционных осложнений более 50%.

Типичные, атипичные и специальные операции

 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа; кроме того, используется специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды являются основными, хотя существует еще криохирургия, лазерная хирургия и пр.

Микрохирургические операции

Операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа. Для их проведения используют особые микрохирургические инструменты и тончайшие нити (10/0-2/0). Вмешательства длятся довольно длительно (до 10-12 часов). Использование микрохирургического метода позволяет осуществить реплантацию пальцев, кисти, восстанавливать проходимость мельчайших сосудов, выполнять операции на лимфатических сосудах, нервах.

Эндоскопические операции

Вмешательства выполняют с помощью оптических средств. Так, при фиброэзофагогастродуоденоскопии возможно удалить полип из желудка, рассечь фатеров сосок и извлечь конкремент из холедоха при механической желтухе и пр.; при бронхоскопии механически или с помощью лазера производится удаление мелких опухолей трахеи и бронхов; при цистоскопии возможно удалить конкремент из мочевого пузыря или терминального отдела мочеточника, произвести резекцию аденомы предстательной железы.

В настоящее время широкое распространение получили вмешательства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароскопические и торакоскопические операции. Они не сопровождаются нанесением больших операционных ран, пациенты быстро восстанавливаются после лечения, крайне редко отмечаются послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера.

Используя видеокамеру и специальные инструменты, лапароскопическим способом можно выполнить холецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, ушивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. Отличительная черта эндоскопических операций — их малая травматичность.

Эндоваскулярные операции

Это внутрисосудистые операции, выполняемые под рентгеновским контролем. С помощью пункции обычно бедренной артерии в сосудистую систему вводят специальные катетеры и инструменты, позволяющие при наличии точечной операционной раны выполнить эмболизацию определенной артерии, расширить стенозированный участок сосуда и даже выполнить пластику клапанов сердца. Как и эндоскопические, операции характеризуются меньшей травматичностью, чем традиционные хирургические вмешательства.

 

Завершение операции

Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует максимально возможно восстановить целостность нарушенных при доступе тканей.

При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Это должно обеспечить надежность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект Послойное ушивание раны после аппендэктомии

Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).

В зависимости от характера операции и прежде всего от ее вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:

 - послойное ушивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва);

 - послойное ушивание раны с оставлением дренажей;

 - частичное ушивание с оставлением тампонов;

 - ушивание раны с возможностью повторных плановых ее ревизий;

 - оставление раны неушитой, открытой.

От того, насколько правильно осуществит хирург выбор метода завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода.

Основные интраоперационные осложнения и интраоперационная профилактика инфекционных осложнений

 

 

Кровотечение

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе

1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

3. Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по х