Доврачебная помощь при рожистом воспалении

Острое, быстро прогрессирующее ограниченное воспаление кожи или слизистых оболочек, вызванное гемолитическим стрептококком, называется рожей.

При рожистом воспалении различают общие и местные симптомы. Чаще всего заболевание начинается с общих симптомов: озноб, высокий подъем температуры тела до 38-40°С, могут быть рвота, учащение пульса. Но большинство больных сразу же отмечают появление боли, напряжения и чувства жжения в области воспаленного участка кожи.

Затем появляются ярко-красная окраска кожи с резкой очерченностью, контуры ее неровные; появляются отечность, болезненность при пальпации (эритематозная форма рожи).

При буллезной форме на фоне покраснения воспаленного участка кожи появляются мелкие пузырьки, наполненные серозным экссудатом.

Иногда встречается флегмонозная форма рожи, которая характеризуется выраженной инфильтрацией и некрозом.

Первая помощь и лечение. Больному следует обеспечить полный покой, обильное питье, внутрь дают амидопирин (0,5 г), накладывают асептическую повязку. Пораженный участок нельзя смазывать мазями или обрабатывать антисептиками. При задержке госпитализации рекомендуется при необходимости ввести подкожно 1-2 мл кордиамина или 2 мл камфоры и начать лечение пенициллином (по 200 000 ЕД 6 раз в сутки) в сочетании со стрептомицином (по 0,25 г 2 раза в сутки) внутримышечно и другими антибиотиками. Госпитализация в инфекционное отделение.

При эритематозной форме рожи больного надо изолировать в отдельную комнату. Пораженный участок облучают ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза), неизмененную кожу вокруг очага воспаления можно смазать спиртовым раствором йода, внутрь назначают сульфамидные препараты, внутримышечно вводят антибиотики (необходимо сочетать несколько антибиотиков) в течение 5-6 дней.

Надежной профилактикой рожи является своевременное лечение ссадин, царапин и других мелких травм кожи.

При работе в перевязочной необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание передачи инфекции через материал, инструменты, белье и др.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция (анаэробная гангрена, газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит) — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Анаэробная инфекция встречается при загрязненных, размозженных, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр.

Существует два основных вида анаэробной инфекции:

 - классическая клостридиальная инфекция,

 - неклостридиальная инфекция.

По патогенезу и принципам лечения к неклостридиальной анаэробной инфекции близка гнилостная инфекция.

 

Анаэробная клостридиальная инфекция встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

Характеристика возбудителей

Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются:

 - Clostridium perfringens (44-50%)

 - Clostridium oedomatiens (15-50%)

 - Clostridium septicum (10-30%)

 - Clostridium hystolyticus (2-6%)

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в больших количествах сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя ее. Загрязнение ран землей особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время.

Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека. Для Сl. perfringens более типично газообразование, для Сl. оеdоmаtiеns — отек, для Сl. hystolyticus — некроз тканей.

Условия развития

Для развития анаэробной инфекции в случайной ране необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раненого в ближайшие дни после ранения.

При рассмотрении этих условий необходимо помнить, что клостридии «группы четырех», являясь облигатными анаэробами, не могут размножаться не только в живых, нормально оксигенируемых, но и в мертвых тканях, свободно соприкасающихся с наружным воздухом.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

 - большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей;

 - обширное повреждение мышц и костей;

 - глубокий раневой канал;

 - наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой;

 - ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов, наложенного на длительный срок жгута.

Характер местных изменений в тканях

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Размножение возбудителей анаэробной гангрены начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов (гемолизины, миотоксины, невротоксины и др.), губительно действующих на ткани в окружности раны и вызывающих тяжелое отравление организма. Не будучи способными размножаться в живой кровоснабжаемой (оксигенируемой) ткани, клостридии с помощью экзотоксинов вызывают прогрессирующее омертвение мышечной ткани, как бы подготавливая новый субстрат для своего развития. Такой механизм способствует быстрому распространению процесса.Быстро развивающийся отек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

Отечная жидкость, богатая бактериальными токсинами и живыми микроорганизмами, быстро распространяется в проксимальном направлении по периваскулярной и межмышечной клетчатке. Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса на значительном протяжении, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) вызывают появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены — бронзовая или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и не обязательным явлением при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырьки газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обусловливают появление ряда характерных симптомов.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

В результате этого развивается тяжелая общая интоксикация и расстройство функций жизненно важных органов и систем. Явления интоксикации дополняются резкими расстройствами водно-электролитного баланса, в большей степени зависящими от обильной экссудации в области поражения (количество отечной жидкости, выпотевающей из сосудистого русла, может достигать многих литров).

 

В результате прогрессирующих интоксикации и обезвоживания организма быстро наступает смерть.

В случаях, когда под влиянием лечебных мер происходит купирование анаэробной гангрены и распространение процесса останавливается, омертвевшие мышцы начинают распадаться под влиянием гнилостной микрофлоры или расплавляться под влиянием гноеродных микроорганизмов. Рана постепенно медленно очищается и заживает вторичным натяжением. Очищение раны после анаэробной гангрены под влиянием гноеродной микрофлоры обычно протекает клинически более благоприятно. Однако и в этом случае процесс может протекать с выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, а иногда и с развитием сепсиса у раненого, резко ослабленного предшествующим процессом.

Клиническая картина анаэробной клостридиальной инфекции 

Клинические формы анаэробной инфекции

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на несколько видов.

1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма.

2. Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) — отечно-токсическая форма.

3. Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

 - молниеносная;

 - быстро прогрессирующая;

 - медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.

 

Местные симптомы анаэробной инфекции

1. Характерный внешний вид раны.

а) При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

 б) Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен.

 в) Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью.

 г) Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса». Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта.

2. В окружности раны отмечается выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется с помощью симптома Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

3. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки — симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит — симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны — симптом пробки шампанского.

4. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки — симптом Краузе.

5. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).

Общие симптомы

Тяжелая интоксикация проявляется в слабости, жажде, наличии тошноты, рвоты, плохом сне, заторможенности, иногда отмечается бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи иногда с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре. Артериальное давление обычно понижается. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной.

 

При исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функции кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях встречается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляется белок и цилиндры.