Психотерапевтические методы и приемы

Когнитивные и поведенческие методы

Когнитивные методы основаны на апелляции к разуму больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют установлению контакта врача с больным, делают адекватными взаимоотношения. Одним из первых методов психотерапии, основанных на логической аргументации, был предложенный в 1912 г. П.Дюбуа метод рациональной (от лат. ratio — разум) психотерапии. В основе его лежит психотерапевтическое убеждение путем использования логической аргументации с целью изменения неадекватных установок и оценок больным своего заболевания.

Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с больным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме причину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что имеющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать внимание на симптомах болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимулирование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на перестройку поведения. Эффективность бесед с больным повышается, если при этом возникает соответствующая эмоциональная реакция (эмоциональный резонанс).

При помощи метода психотерапевтического убеждения врач может воздействовать не только на представления больного и его взгляды на болезнь, но и оказать влияние на качества его личности. Для этого он может прибегнуть к критике поведения больного, его неадекватной оценки ситуации и окружающих (логически-критические приемы рациональной психотерапии) в форме дискуссии (сократовский диалог, по П.Дюбуа). Однако при этом нельзя допускать унижения достоинства больного, который всегда должен чувствовать, что врач относится к нему с уважением, понимает его трудности, сочувствует, стремиться помочь.

Неправильное представление о болезни, взаимоотношениях с окружающими, нормах поведения формируется у человека годами, и чтобы их изменить, требуется многократное разубеждение (каузальная психотерапия). Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию (что часто невозможно) или свое отношение к ней, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представление о морали и другие категории системы его ценностей. С психотерапевтической целью рекомендуется использовать примеры из жизни и литературы, но обязательно в форме, доступной пониманию больного. Элементы рациональной психотерапии должны присутствовать в повседневной работе

любого врача.

Рациональная психотерапия эффективна при психогенных реакциях, в том числе депрессивных, неврозах.

Для лечения депрессии, страхов и расстройств личности используются и другие когнитивные методы, в частности, разработанные А.Беком. В основе их лежит теоретически и эмпирически обоснованный постулат, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т.е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Возможна и обратная зависимость. И если удается изменить один аспект, то взаимодействующий с ним другой аспект также изменяется, и психическое состояние стабилизируется.

Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных (т.е. ошибочных) мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются в беседе, систематических записях (специальные дневники, в которые записываются мысли, чувства, поведение, события). Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт корригирует в процессе разговора (сократовский диалог) путем сопоставления реальности с представлениями пациента. Однако при помощи рациональных бесед и убеждения невозможно изменить болезненно деформированную структуру личности.

Помочь преодолеть навязчивые страхи, опасения, аномальные формы поведения, способные приводить к дезадаптации и деформации личности, могут поведенческие методы психотерапии.

Поведенческие методы психотерапии разработаны на базе бихевиоризма (от англ. behavior— поведение) — учения о формировании, закреплении, исчезновении привычек, навыков, поведенческих форм реагирования. В основе концепции психологии поведения лежит учение И.П.Павлова о роли подкрепления в формировании одних типов поведения и угашении других. Бихевиоральная (поведенческая) психотерапия является симптоматической и строится как процесс угашения нежелательного и моделирование нового поведения; в основе ее лежат научение и тренинг, которые помогают добиваться снижения тревоги и страха при столкновении (конфронтации) с пугающей ситуацией. Разнообразные методики поведенческой психотерапии направлены на выработку новых (адекватных) навыков и форм поведения вместо патологических. Наиболее известными методиками поведенческой терапии являются: систематическая десенсибилизация, парадоксальная интенция, аверсивная психотерапия.

Методика систематической десенсибилизации строится на погружении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызывающую страх. В результате таких занятий происходит постепенное затухание прежнего патологического реагирования и формируется новая адекватная реакция на ситуацию. Вариантом поведенческой психотерапии, основанным на подавлении негативных условнорефлекторных связей с целью купирования фобической невротической симптоматики и так называемых системных неврозов (заикание, психогенное нарушение потенции и т.д.), является методика функциональных тренировок.

Примером использования данной методики служит система тренировок в лечении больных с агорафобическим расстройством, которые боятся выходить на улицу из-за страха, что может что-то случится с сердцем или они могут внезапно умереть. Вначале пациент совершает прогулки на ограниченном участке территории в сопровождении врача или родственников, друзей, пациентов. Постепенно расширяя границы территории, на которой больной решается совершать прогулки, врач дает ему более сложные задания (пройти или проехать определенный отрезок пути без сопровождения). На основании достигнутых больным успехов задания все более усложняются. Функциональные тренировки способствуют перестройке отношения больного как к тренируемым функциям, так и к себе в целом, правильной оценке своих возможностей.

Метод парадоксальной интенции, предложенный А.Франклем, направлен на изменение отношения пациента к фобиям. Чаще всего он используется в лечении так называемых социальных (страх покраснеть, страх публичных выступлений и т.д.) и изолированных (боязнь животных, высоты, грозы, летать на самолете, пользоваться общественным туалетом и т.д.) фобий, а также сексуальных нарушений, энуреза и др. Изменение отношения пациента к фобиям достигается за счет интенции (направленности) — парадоксального

доведения ситуации до абсурда. Врач помогает пациенту захотеть того, чего он раньше больше всего боялся. Пациент смотрит на свой страх как бы со стороны и избавляется от него. Для снятия напряжения, лишения негативного эмоционального подкрепления страхов во взаимоотношениях психотерапевта с пациентом используются юмор и ирония. Например, психотерапевт предлагает пациенту:«Покажи, как ты начнешь краснеть и дрожать перед публичным выступлением!».

Метод аверсивной психотерапии (вызванного отвращения) чаше всего используется для избавления пациента от вредных привычек или зависимости (алкоголизм, наркомании, табакокурение и др.). Заключается он в вызывании у пациента реакции (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление запретного средства. Для этой цели используются как способы психического воздействия на пациента (внушение), так и химические, фармакологические средства, раздражение электрическим током и некоторые другие. Аверсивная психотерапия является компонентом известного метода лечения алкоголизма и наркоманий, предложенного А.Р.Довженко и названного им «кодирование».

 

Суггестивные методы

Суггестивные методы представляют собой разнообразные формы психологического воздействия на человека при помощи прямого или косвенного внушения (от лат. suggestio — внушаю) с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Используются как вербальные (словесные) методы внушения, так и невербальные (разнообразные раздражители, действующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы). Предпосылкой для успешного использования суггестивных методов является наличие у пациента достаточной внушаемости. Под внушаемостью понимают склонность человека недостаточно критично воспринимать получаемую информацию, принимать ее на веру и легко поддаваться посторонним влияниям. Повышенная внушаемость особенно характерна для истероидных, инфантильных, «примитивных» личностей, больных алкоголизмом.

В той или иной степени внушение всегда участвует в любом назначении врача, так что к лечению внушением сознательно или неосознанно прибегает каждый врач. В зависимости от сопутствующего внушения иногда одно и то же лекарство, назначенное одним врачом, может вызывать положительный эффект, а назначенное другим — оказаться неэффективным. Отсюда и родился афоризм: «Важно не только, что назначено, но и кем назначено». Усиливает эффект внушения разъяснение больному механизма лечебного действия назначенного средства, заверение врача, что оно поможет. Подробно расписанный порядок приема лекарства или лечебных процедур с указанием ряда требований, которые следует при этом соблюдать (например, лекарство нужно принимать глотками за полчаса до еды, запивать стаканом горячей воды или горячего чая, мелкими глотками, в течение 10 минут или за полтора часа до сна) также усиливают внушающее действие процедуры. Это давно было замечено выдающими русскими клиницистами Г.А.Захарьиным и С.П.Боткиным, широко использовавшими внушение в лечебной практике. Элементы суггестии имеют место и при проведении когнитивной психотерапии: убеждение больного сочетается с использованием внушения.

В бодрствующем состоянии пациента применяют внушение прямое и косвенное.

Прямое словесное внушение (директивное, авторитарное, императивное) содержит непосредственное высказанное в категоричной форме указание, что болезненные симптомы исчезнут после внушения. Данный способ воздействия на больного может быть эффективен при конверсионных симптомах в структуре истерических расстройств (мутизме, блефароспазме, параличах, припадках). Терапевтический эффект, часто быстрый, но не стойкий, можно получить, осуществляя внушение в виде приказа: «Откройте глаза! Вы можете все хорошо видеть!» (при истерическом блефароспазме), «Вставайте и идите ко мне!» (астазия-абазия) и т.п.

Косвенное внушение заключается в том, что больному внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого наступит улучшение. Так, например, больному внушается, что после определенной процедуры у него появятся движения в руке (при истерическом параличе).

К этому ряду механизмов воздействия на больного относится и плацебо-эффект. Заимствованное из латыни слово «плацебо», означающее «я понравлюсь», вошло в медицинскую практику 200 лет назад. Плацебо-эффект был открыт в результате клинического эксперимента, поставленного с целью проверки эффективности гомеопатии, которая была объектом критики со стороны ученых. Он был проведен в 1843 году. Больным давали препараты, содержащие только физиологически нейтральные вещества, не способные оказывать какого-либо реального действия на организм, но по внешнему виду и вкусу идентичные тем, действие которых хотели проверить. Результаты эксперимента оказались неожиданными: 30% испытуемых реагировало на них так, как будто им давали настоящее лекарство, у 40% — реакция была непостоянной и только на 30% испытуемых мнимые лекарства не оказывали никакого действия. С этого времени и появился метод плацебо, когда под видом особо редкого и эффективного лекарства пациенту дают нейтральное вещество, например, дистиллированную воду. Успех лечения при помощи суггестивных методов зависит, помимо отмеченных выше личностных особенностей больного, также от его установки по отношению к предлагаемому методу лечения, авторитета врача и веры в него больного.

Непрямое (косвенное) внушение широко используется врачами для опосредования различных видов терапии с целью достижения наибольшего эффекта.

К наиболее известным суггестивным методам, которые временами становились центром интереса и борьбы различных медицинских школ, относится гипнотерапия. Термин «гипноз» (от греч. hyp - nos — сон) был предложен в 1843 г. английским хирургом Джеймсом Бредом и с тех времен прочно вошел в медицинскую практику. Для вызывания гипнотического состояния имеет значение наличие у пациента гипнабельности, под которой понимают психофизиологическую способность достаточно легко поддаваться гипнозу, входить в гипнотическое состояние, т.е. изменять уровень сознания.

Со времен Бреда для вызывания гипнотического сна используют словесное внушение, иногда в сочетании с фиксацией взора на блестящем предмете или монотонными, однообразными раздражителями, воздействующими на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы.

Гипнотическое состояние — это особое состояние сознания, переходное между сном и бодрствованием, при котором между врачом и пациентом сохраняется речевая связь — раппорт (от франц. rapport— связь). Выделяют три стадии гипноза: сомнолентную, каталептическую и сомнамбулическую. В первой стадии у человека возникает сонливость, во второй — признаки каталепсии (восковая гибкость, обездвиженность, мутизм), в третьей — полная отрешенность от реальности (транс), снохождение (сомнамбулизм) и внушенные образы. Сомнамбулическая стадия в лечебных целях практически не используется.

На фоне гипнотического состояния осуществляется внушение, направленное на устранение тех или иных симптомов. Показанием для применения гипнотерапии являются истерические диссоциативные (конверсионные) расстройства, некоторые другие невротические нарушения, соматоформные расстройства, алкоголизм и наркомании.  Гипнотические сеансы должны проводиться только врачами, прошедшими психотерапевтическую подготовку ввиду возможных осложнений во время сеанса и действия после внушения. К ним относятся: спонтанное вхождение в гипнотическое состояние, возбуждение во время сеанса, в том числе сексуальное, утрата раппорта между психотерапевтом и пациентом, и, как следствие — неуправляемое поведение последнего. Кроме того, может возникать психологическая зависимость от гипноза и лица, его проводящего. Некоторые пациенты психопатического склада могут прибегать к шантажному поведению в отношении врача, проводившего гипнотерапию, обвиняя его в использовании в корыстных целях их беспомощного состояния (воровство, изнасилование и т.п.). Поэтому гипнотерапия должна проводиться в присутствии третьего лица.

 

Методы самовнушения и тренировочно-волевые формы

психотерапии

Гипносуггестивная терапия имеет ограниченное применение в силу низкой гипнабельности некоторых пациентов, частой кратковременности лечебного эффекта, вследствие возникновения зависимости гипнотизируемых от психотерапевта. Рост культуры и самосознания населения диктуют необходимость применения различных видов осмысленного самовоздействия человека на психику и через нее на весь организм.

Способность человека к самовнушению была известна и использовалась еще на заре психотерапии. Научному становлению данного метода в России способствовали В.А.Манассеин и В.М.Бехтерев. На Западе огромный резонанс имели работы Э.Куэ, считавшего, что причиной заболеваний является болезненное воображение. Предложенный им метод самовнушения явился развитием взглядов одного из пионеров применения внушения в медицине — португальского аббата Фария, жившего в начале XIX века, который пришел к выводу, что центральное место во внушении занимает не воображение врача, а воображение больного.

Основные положения концепции Куэ:

1. В борьбе между волей и силой воображения побеждает последняя.

2. Мощь силы воображения прямо пропорциональна использованному напряжению воли.

3. Воля и воображение, действуя одновременно, резко усиливают эффект самовнушения.

4. Сила воображения подчиняется управлению и обучению.

Разработанный Куэ метод самовнушения призван подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления полезными, благотворными. Произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. Данное условие Куэ обосновывал примерами неосознанного самовнушения, часто дурного характера, которое бывает весьма стойким и с трудом поддается логическому разубеждению. Другими примерами могут служить попытки сознательной коррекции дефектов речи (заикания). Действительно, сознательные волевые усилия при коррекции речи не помогают, а только мешают. То же происходит и при некоторых других расстройствах. Совет врача больному, страдающему навязчивыми сомнениями или фобиями, «взять себя в руки» чаще всего приносит только ухудшение.

Куэ рекомендовал использовать для проведения сеансов просоночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании. Формулы самовнушения должны быть простыми и не носить императивного характера.

Лечение проводится обычно амбулаторно под наблюдением врача, который помогает в разработке формул самовнушения и направляет процесс лечения.

Метод Куэ может использоваться самостоятельно, но чаще применяется в комплексе с другими методами суггестивной психотерапии. Несомненным преимуществом метода самовнушения по сравнению с внушением и гипносуггестией является то, что пациент сам активно участвует в процессе лечения, а сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановке и в любое время. Высказанные Куэ соображения, несмотря на их противоречивость и неполную научную достоверность, оказались полезными для дальнейшей разработки конкретных методических приемов самовнушения.

Метод прогрессивной мышечной релаксации Э.Джекобсона. Занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон отметил соответствие между различными типами эмоционального реагирования и напряжением определенных групп мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх — спазмом мышц артикуляции и фонации. По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц (дифференцированная релаксация), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции. Помимо собственно самовнушения, быстрое расслабление мышц по методу Джекобсона достигается их деконтрактацией после предварительного напряжения. Метод релаксации используется в комплексе других психотерапевтических методик, в частности для преодоления страха при проведении поведенческой психотерапии.

Метод аутогенной тренировки (AT), предложенный немецким психоневрологом И.Шультцем, является комплексным по сути и достаточно широко используется в психотерапии. Посетив в начале XX столетия Индию и изучив распространенные там еще с древних времен методы гимнастики йогов, использовавшиеся в качестве средства отдыха и восстановления сил, Шультц разработал лечебный и профилактический метод самовнушения, основанный на расслаблении мышц. В его основе, помимо элементов древнеиндийской гимнастики йогов, лежат исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

Метод AT включает набор упражнений, последовательно осваимых самим пациентом (при определенной помощи и поддержке психотерапевта), суть которых состоит в достижении при помощи аутосуггестии мышечной и психической релаксации и способности регулировать ряд вегетативных функций (частота и глубина дыхания, ритм сердечных сокращений и др.). Выделяют две ступени аутогенной тренировки: низшую, основанную на релаксации, и высшую, медитационную, предполагающую вхождение в состояние транса. Последняя в лечении почти не применяется.

Принцип саморегуляции. Действенность самовнушения возможна лишь при физиологическом состоянии мышечного расслабления и некоторого снижения уровня бодрствования мозга, в связи с чем формируются «зоны раппорта», дающие возможность активного применения словесных формулировок в условиях, благоприятствующих реализации аутовоздействия. Вследствие наблюдающихся при мышечной релаксации расширения сосудов и ослабления тонуса психической деятельности становится возможным посредством самовнушения оказывать влияние на высшие отделы головного мозга, подкорковые центры вегетативной регуляции, ретикулярную формацию ствола мозга, и на весь организм в целом. Этим объясняется возможность при помощи упражнений AT, освоенных в ходе обучения, влиять как на свое психическое состояние (например, снять эмоциональное напряжение, уменьшить страх, улучшить настроение), так и на вегетативно-сосудистые реакции.

Показания для использования AT. Методика AT может применяться как для профилактики нервно-психического перенапряжения, повышения психической устойчивости и работоспособности у здоровых лиц, так и с лечебными целями. Показаниями для ее применения являются невротические состояния, в том числе с навязчивыми явлениями, соматоформные психические расстройства и психосоматические заболевания. Этот вид психотерапии может быть использован в лечении заикания, сексуальных расстройств, нейродермитов, для обезболевания родов и др. Залогом успешности овладения и использования метода аутогенной тренировки является позитивная настроенность на обучение, регулярность и длительность занятий. Отрицательная настроенность на обучение этой методике, недостаточная активность и последовательность пациентов делают AT нерезультативной и вызывают разочарование в ней. Не рекомендуется применять метод AT у лиц с выраженными истерическими проявлениями как в рамках неврозов, так и психопатий. В связи с их повышенной самовнушаемостью, во время занятий могут возникать различные нежелательные ощущения и переживания, а иногда и изменения состояния сознания. Редко применяется AT при шизотипическом расстройстве (вялотекущей шизофрении), поскольку она может усилить аутистические тенденции, спровоцировать возникновение продуктивных расстройств (бреда, галлюцинаций).

Психодинамические методы

Эти методы основаны на концепции приоритетной роли интрапсихических конфликтов в механизмах возникновения психических расстройств, являющихся результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых моментов внутри личности; они направлены на выявление и устранение подобных конфликтов.

Метод классического психоанализа, созданный З.Фрейдом на базе его учения о роли бессознательных механизмов психической деятельности в возникновении психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической), во главу угла ставит детскую сексуальность, влияние которой на всю дальнейшую жизнь человека строго запрограммировано. Классический психоанализ представляет собой «разговорную терапию». Пациент лежит на кушетке таким образом, чтобы не видеть аналитика, который побуждает его к высказыванию любых приходящих в его сознание мыслей или сновидений. Позднее эти высказывания интерпретируются аналитиком. Считается, что положение лежа облегчает пациенту регрессию — возвращение к более ранним образам чувствования и поведения, необходимое для повторного переживания травмирующих моментов детства. Последнее вытекает из двух основных положений теории Фрейда. Первое — источником невротических и эмоциональных расстройств являются психические травмы, связанные с детской сексуальностью, вытесненные впоследствии. Второе — излечение от невротических состояний происходит через открытие, осознание и принятие вытесненных воспоминаний. Это носит название «катарсис». Катарсис рассматривается как окончательная цель психоаналитического процесса, приводящего к исцелению.

Психоаналитическая психотерапия — другой вид психодинамической терапии, имеющий в настоящее время большее распространение, чем классический психоанализ. В отличие от классического психоанализа, психоаналитическая терапия освобождена от пансексуализма Фрейда. Вместе с тем в ней также делается упор на особое значение неосознанных компонентов психической жизни человека. Она направлена на перевод бессознательных влечений в сознание пациента, их переработку и отреагирование.

Как и классический психоанализ, психоаналитическая терапия использует метод свободных ассоциаций, реакции трансфера (переноса) и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, которые анализируются и оцениваются психоаналитиком совместно с пациентом с целью выявления вытесненных из сознания патогенных переживаний. В процессе психоаналитической терапии стремятся добиться от пациента отреагирования (катарсиса) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность и здоровье в целом.

С психоаналитической целью может использоваться анализ сновидений и ошибочных действий (описок и оговорок) человека, которые, по мнению психоаналитиков, часто являются символическим отображением симптомов и проблем, вытесненных из сознания.

Терапия искусством (арттерапия) также относится к психодинамической терапии. Психотерапевты, занимающиеся психодинамически ориентированной терапией искусством, опираются на идеи Фрейда и Юнга, утверждавших, что художественное творчество выражает бессознательное. Сторонники такого подхода исходят из того, что фантазии, «мечты наяву» и различные фобии человеку легче выразить в рисунках, чем вербально (в устной или письменной речи). В процессе художественного осмысления такого внутреннего опыта пациенты часто становятся более разговорчивыми. Большинство психотерапевтов, поощряя свободные ассоциации во время творчества, прямо не интерпретируют художественные символы, а помогают пациенту понять их смысл. Пациент должен использовать собственные ассоциации, связанные с произведениями, для того чтобы лучше понять себя. Однако некоторые психотерапевты в области терапии искусством предпочитают интерпретировать произведения пациентов, полагая, что это может значительно усилить возможности пациентов в понимании самих себя.

Особое место среди психотерапевтических методик, в которых используется искусство, занимает оригинальная методика, разработанная отечественным психиатром и психотерапевтом М.Е.Бурно, названная им «терапией творческим самовыражением». В ее основу положены две идеи. Первая заключается в том, что человек, имеющий психические нарушения, может узнать и понять особенности своего характера, настроения, некоторых имеющихся расстройств. Вторая идея, вытекающая из первой, состоит в том, что, узнав сильные и слабые стороны своего характера, пациент может творчески смягчать свое состояние, так как любое творчество высвобождает большое количество позитивной энергии, любое творчество целебно. Последнее не противоречит положению Фрейда о сублимации, в соответствии с которым люди искусства и науки трансформируют (сублимируют) свою болезнь в творчество.

Показано лечение методом творческого самовыражения прежде всего больным с чертами так называемой дефензивности. Дефензивность («тормозимость») — это субъективное переживание своей неполноценности с тревожными и депрессивными расстройствами, пассивными способами защиты. Все дефензивные личности несут в себе астенический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием, робость, неуверенность в себе, боязливо-инертную нерешительность, патологическую застенчивость, тревожную мнительность, житейскую непрактичность, ощущение ненужности и бесполезности. Встречаются дефензивные черты в рамках психопатий (психастенической, астенической, циклоидной, шизоидной) и малопрогредиентной шизофрении.