Обов'язкове медичне страхування

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - це складова частина системи соціального страхування, в основу якого закладено принцип обов'язкової участі громадян, підприємств або підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних компаній (організацій).

Специфіка обов'язкового медичного страхування полягає в тому, що як важлива складова частина державного соціального страхування воно функціонує через самостійну систему відповідних фондів (державного і територіального) та спеціалізовані страхові компанії.

Спираючись на світовий досвід, доцільно зазначити, що найбільш оптимальним є створення у межах загальної системи страхування здоров’я трьох рівнів захисту населення. Перший рівень - державне соціальне страхування як захист від галузевого ризику; другий - страхування працівників за рахунок коштів підприємств (захист колективного ризику), третій – індивідуальні ризики - предмет особистого страхування за рахунок власних коштів.

Варто додати, що така структура страхового захисту здоров’я має бути затверджена на законодавчому рівні, але в Україні відповідне законодавство відсутнє, хоча в Законі "Про страхування" (1996 р.) медичне страхування і назване першим у переліку обов'язкових видів страхування, закону, який би регламентував його впровадження і здійснення досі не прийнято, хоча за останні роки на розгляд до Верховної Ради був поданий не один такий законопроект.

Згідно розроблених законопроектів, населенню, яке підлягає обов'язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску. Отримати медичну допомогу згідно з програмою застрахований може на всій території держави, у тому числі й за межами постійного місця проживання, з подальшими взаєморозрахунками між страховими організаціями за затвердженими тарифами.

Конкретні розміри страхового внеску при обов'язковому страхуванні для підприємств різних форм власності (у відсотках до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюється виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеску та індексації цін.

Варто додати, що доцільним при розрахунку розміру страхових внесків є розроблення поправочних коефіцієнтів для кожної групи підприємств, сформованої з огляду на шкідливість умов праці: підприємства з більш шкідливими умовами праці повинні сплачувати вищі страхові внески. Поправочні коефіцієнти повинні застосовувати і при розрахунку тарифів для різних регіонів країни.

Обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється страховими організаціями за договорами з територіальною адміністрацією [6; 98].

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов'язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями і лікарями загальної практики (сімейної медицини), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Діяльність медичних закладів, персоналу та окремих лікарів, задіяних в обов'язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи за нормативами фінансування на одну особу відповідно до угоди зі страховою організацією. У зазначеній угоді обумовлюють також обсяг і якість медичної допомоги. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Згідно запропонованих законопроектів про обов’язкове медичне страхування, базова програма обов'язкового медичного страхування опрацьовується Міністерством охорони здоров'я України, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені базовою програмою.

Програми медичного страхування мають переглядатися залежно від потреб у гарантованій населенню медичній допомозі та матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров'я.

Страхові медичні організації реалізують обов'язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форми власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію.

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних договорів щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

– договір про страхування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (страхувальником будуть виступати: для працюючого населення – роботодавці; для працівників бюджетної сфери та непрацюючих – місцеві адміністрації); – договір між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг у межах обов'язкового медичного страхування [5; 182].

Спираючись на світовий досвід, можна окреслити такі основні передумовами запровадження обов'язкового медичного страхування як одного з напрямів реформування системи охорони здоров'я:

– висока вартість утримання системи медичної допомоги, що екстенсивно розвивається, у разі зменшення її фінансування з державного бюджету;

– відсутність стимулів до праці у медичних працівників;

– жорсткі межі централізованого фінансування медичних закладів;

– пасивність громадян у підтримці свого здоров'я в умовах безкоштовності медичної допомоги, відсутності конкуренції в отриманні та збереженні робочого місця;

– задоволеність державної влади досягнутим рівнем медичної допомоги, що забезпечує відносну стабільність настрою громадян стосовно їх соціальної безпечності;

– "розмитість" коштів на медичні потреби при формуванні державного бюджету.

Виходячи з теоретичних засад обов’язкового медичного страхування, варто зробити висновок, що введення ОМС покращує фінансування галузі, що, в свою чергу призводить до:

– організаційно-структурних змін в охороні здоров'я;

– оптимізації управління;

– удосконалення структури, підвищення ефективності використання ресурсів;

– раціоналізації використання трудових ресурсів;

– реформування системи оплати праці медичних працівників.

Основна мета ОМС полягає у зборі й капіталізації страхових внесків і наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тобто, з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд із пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням з безробіття.

З іншого боку, ОМС є фінансовим механізмом забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я і оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що до сфери ОМС входить тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється уже в межах іншої державної системи — соціального страхування — і не є предметом ОМС.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має громадська охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Принцип обов'язкового медичного страхування діє у Франції. Канаді, Німеччині, Нідерландах. В Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове існує лише відносно осіб окремих професій.

Медичне страхування в Україні, яке повинно провадитися в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається законодавством. Обов'язкова форма страхування повинна координуватися органами державного регулювання.

Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільному надходженню коштів до страхового фонду.

Принципи обов'язкового медичного страхування:

1) загальності — всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг;

2) державності — кошти обов'язкового соціального медичного страхування належать державі, яка забезпечує сталість системи і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів);

3) некомерційності — обов'язкове медичне страхування має неприбутковий характер, тобто прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

Для обов'язкового медичного страхування характерно те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, частина якого може створюватися і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Питома вага кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.