Організаційні основи та форми медичного страхування.

Тема 5. Медичне страхування

Лекція 5 (2 год.)

План

1. Організаційні основи та форми медичного страхування.

2. Особливості складання договору «асистанс».

3. Сучасний стан медичного страхування в Україні.

Актуальність: життя і здоров’я – найважливіша цінність кожного із нас, а така галузь сучасної економіки, як медичне страхування, допомагає нам забезпечити собі відповідний захист та забезпечення. В теперішніх ринкових умовах України цей вид страхування є недостатньо розвиненим, тому досить важливо знати сучасні тенденції страхового ринку, зокрема медичного страхування, за для того, щоб в майбутньому вживались заходи для покращення існуючого становища.

Дидактична мета: вивчити організаційні основи та форми медичного страхування; особливості складання договору «асистанс», сучасний стан медичного страхування вУкраїні; навчити користуватись нормативно-правовою базою

Виховна мета: розвивати у студентів логічне, професійне мислення та інтерес до обраної професії, свідоме ставлення до майбутніх професійних обов’язків, сприяти розвитку пізнавальної діяльності студентів.

Внутрідисциплінарні зв’язки: дана тема пов’язана з іншими розділами курсу «Соціальне страхування», які студенти вивчили, або будуть вивчати, зокрема: «Сутність, принципи і роль соціального страхування», «Державне регулювання та управління коштами фондів соціального страхування», «Зарубіжний досвід соціального страхування» та ін.

Міждисциплінарні зв’язки: « Медичне страхування» як тема курсу «Соціальне страхування» пов’язане з іншими дисциплінами, які студенти вивчали раніше або ще будуть вивчати, зокрема: «Страхові послуги», «Страхування», «Фінанси», «Охорона праці», «Економіка праці та соціально – трудові відносини», «Бюджетна система», «Макроекономіка» та ін.

 

Основна література

 

1. Конституція України: Прийнята на п’ятій сесії Верховної ради України 28 червня 1996 р. – К.: Офіційне видавництво Верховної ради України, 1996. – 115 с.

2. Закон України «Про Державний бюджет України на 2013 рік».

3. Закон України «Про страхування» від 07.03.1996 р. № 85/96-ВР.

4. Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування № 16/98-ВР від 04.01.1998р. із змінами та доповненнями.

Додаткова література

5. Внукова Н. М. Соціальне страхування: навч. посіб. / Н. М. Внукова, Н. В. Кузьминчук. – К.: Кондор, 2006. – 352 с.

6. Волощук Г.О. Фінансові фонди соціального спрямування в Україні: бюджетні, страхові, пенсійні: навч. посіб./ Г.О. Волощук, Ю.В. Пасічник, Н.В Прямухіна. – К: Центр навчальної літератури, 2004. – 184 с.

7. Конопліна Ю.С. Соціальне страхування: навч. посіб./ Ю.С. Конопліна. – Суми.: “Університетська книга”, – 2008.- 224 с.

8. Корпецька Т.О., Мельничук І.І. Проблеми та резльтати впровадження медичного страхування в Україні.// Інноваційна економіка: Всеукраїнський науково-виробничий журнал.- Тернопіль: СМП «ТАЙП». – 2011. - №7 – 328 с.

9. Юрій С.І. Соціальне страхування: підруч./ С.І. Юрій, М.П. Шварина, Н.В Шаманська. – К.: Кондор. – 2006.- 464 с.

10. Толкач О. Л. Інноваційна стратегія держави у вирішенні медико-соціальної проблеми здоров'я нації / О. Л. Толкач // Економіка та держава. – 2011. – №4. – С. 67-69

11. Торундо О. Відповідальність у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування / О. Торундо // Вісник податкової служби України. – 2011. – №3. – С. 39-44

Ресурси

1. Офіційний сайт Кабінету Міністрів України [сайт http:// www.kmu.gov.ua].

2. Офіційний сайт Державного комітету статистики України [сайт http:// www.ukrstat.com.ua].

 

 

Організаційні основи та форми медичного страхування.

 

Вітчизняне медичне страхування зародилось на півдні України в кінці 80-х – на початку 90-х років 19 ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров’ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах.

Міністерством охорони здоров' я України розроблено проект галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року та Концепція управління якістю медичної допомоги в охороні здоров'я на період до 2020 року.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням.

Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі відповідно до Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», але спеціальним Законом України «Про страхування» визначені основні організаційно-правові форми, найпоширенішою з яких є акціонерна, яка дозволяє страховику сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ.

Водночас у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво з медичними установами. У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами, створеними для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному й територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, які здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи, які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників в особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — органи державного управління, виконавчої влади, місцевого самоврядування.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування.

При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому відповідно до програми обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації.

У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов' язкового медичного страхування.

Обов' язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується через організацію добровільного медичного страхування.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування таких видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових.

Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг та умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов' язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єкти добровільного медичного страхування: страховики; страхувальники; застраховані; медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є фінансові установи — страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснення добровільного медичного страхування.

Страхувальниками є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи — мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески з одержаного прибутку.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг в системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу).

Страхові організації укладають із медичними установами угоду про надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування. Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і лікарями, які мають право на самостійну практику.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним. У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування подій) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістання консультативної, профілактичної або іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. Обов'язок страхової медичної організації полягає в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі реквізити: найменування страховика, страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг відповідно до програми добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик вправі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я, внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого, у порівнянні з обов' язковою формою, права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; якісне утримання в стаціонарі, лікувальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому тощо.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов' язок провести страхову виплату. При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається відповідно до переліку і вартості медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров' я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично, протягом строку страхування готівкою чи бути перерахованими на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, встановлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати якісну медичну допомогу.

Наприклад, Івано-Франківська обласна клінічна лікарня, міські клінічні лікарні уже декілька років надають медичну допомогу застрахованим громадянам або окремим колективам на договірній основі²⁸.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у межах страхової суми, обумовленої в договорі страхування.

При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми. У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

При наданні послуг із добровільного медичного страхування необхідно враховувати нетотожність результату і якості медичної допомоги, яка може бути обумовлена ступенем і характером захворювання, пізнім зверненням пацієнта до лікаря, недосконалістю медичної науки. Більшість цих складових якості послуги є нематеріальними і для них важко визначити показники та параметри. Виникає потреба у формалізації процесу визначення ставлення споживачів (страхувальників) до послуги.

В світовій практиці з цією метою використовують модель SERQUAL, розроблену А. Паразураманом, Л. Беррі та В. Зейтам- лом. За її допомогою можна визначити оцінки споживачем якості послуги: надійність, матеріальність, чуйність, компетентність, довіру, безпеку, доступність, розуміння клієнта [10; 33].

Отже, розглядаючи перше питання лекційного заняття, ми визначили, що являє собою медичне страхування, його основні види, становлення і розвиток медичного страхування в історічному розвитку. Також більш детально визначили особливості добровільного і обов’язкового медичного страхування.

 

 

Для поїздки на Кіпр, у Туреччину, Грецію, Єгипет і Таїланд рекомендується ліміт відповідальності до 15 тис. дол. Покриття не менше ніж у ЗО тис. дол. бажано для поїздки в будь-яку країну світу, особливо в країни, Шенгенської угоди.

Для в'їзду в США, Японію й Австралію необхідно укласти договір на суму не менш ніж на 50 тис. доларів. Всі витрати, що не виходять за межі страхових сум, мають бути оплачені застрахованим самостійно.

Слід зазначити, що навіть операція апендициту з наступним чотириденним: утриманням в лікувальному закладі обходиться не менше як у 15 тис: доларів. Важко уявити» як могли б врегулювати подібні випадки з туристами туристичні підприємства, більшість з яких вважають страхування непотрібним навантаженням на ціну туристичної послуги і всіма доступними способами прагнуть знизити її за рахунок страхування.

Важливо пам'ятати, що поліси по страхуванню «Асістанс» не розраховані на лікування за кордоном. Навіть якщо нічого серйозного не трапиться, але виникне необхідність відвідання лікаря, варто враховувати, що, незважаючи на наявність поліса, лікування доведеться оплачувати самому. Витрати можна буде відшкодувати в представництві компанії-асістанта або вже після повернення в Україну. При цьому слід прослідкувати, щоб довідка від лікаря була написана розбірливо однією із широко вживаних мов бо латинською.

Іноземці, принаймні європейці, воліють лікуватися вдома. Тому компанії-асістанти намагаються якнайшвидше привести клієнта в транспортабельний стан і відправити його додому. Практика показує, що на вирішення цієї проблеми зазвичай необхідно 2-3 дні, і витрати складають приблизно 5 тис. дол. США.
Варто особливо підкреслити, що при страхуванні туристів до страхових подій відносяться тільки короткочасні, несподівані і несприятливі події (травми, отруєння і т.ін.), тільки в місцях, передбачених турпутівкою і тільки при проведенні заходів, зазначених у туристичному маршруті. Наприклад, страховим випадком визнається тільки отруєння, отримане в місцях харчування, передбачених путівкою, а не у випадкових барах, кафе і тд.

За необхідності сервісна компанія визначає порядок повернення застрахованого на батьківщину з використанням санітарної авіації, рейсового літака, потяга, санітарної машини.

У разі потреби пацієнта може супроводжувати лікар або санітар. У разі смерті застрахованого страховик оплатить репатріацію останків до місця поховання після оформлення необхідної документації. Витрати на організацію похорону бере на себе родина застрахованого.

Якщо внаслідок страхового випадку застрахований був госпіталізований і ситуація вимагає присутності родича, страховик оплатить проїзд родича туди і назад, але витрати, пов'язані з його перебуванням за кордоном, не оплачуються.

Якщо ж внаслідок хвороби або смерті застрахованого діти, які подорожують разом з ним, залишилися без догляду, страховик гарантує оплату й організацію їх дострокового повернення додому. При цьому може бути наданий супроводжуючий або оплачений приїзд родича за дитиною.

В якості факультативних гарантій в страхування можуть бути включені: повернення і відправлення багажу за іншою адресою, передача термінових повідомлень, надання допомоги при втраті чи кражі документів, забезпечення допомоги при поломці особистого транспорту чи хвороби водія.

Використання страхування за системою «Асістанс» має досить великий перелік обмежень, основне з яких зводиться до того, що можна розраховувати на одержання тільки невідкладної медичної допомоги, але не лікування. Вірніше, «Асістанс» - це послуги, що доповнюють власне медичну допомогу.

Асістанські компанії прагнуть убезпечити себе від будь-яких зловживань і неправильного розуміння сервісу. Тому вони розробили цілий список обмежень, заснований на їхній практиці спілкування з туристами. Як правило; список витрат, що не підлягають відшкодуванню, пов'язаних з наданням застрахованому невідкладної медичної допомоги, стосується таких випадків:

- подорож з метою одержання лікування;

- страховий випадок відбувся в результаті прямого чи непрямого впливу радіоактивного опромінення;

- витрати пов'язані із захворюваннями, які протягом певного періоду перед датою страхування вимагали лікування. Виняток складають ситуації врятування життя, зняття гострого болю чи обов'язкового медичного втручання для запобігання тривалої непрацездатності;

- витрати пов'язані з курсом лікування, початим до укладення і яке триває під час його дії укладення, або якщо поїздка була почата застрахованим незважаючи на наявність медичних протипоказань;

- витрати пов'язані з вагітністю на пізніх строках або абортами (за винятком вимушеного переривання вагітності, що стало наслідком нещасного випадку) і родами;

- витрати пов'язані з нервовими, хронічними, психічними захворюваннями і їх загостренням, а також станами, що не стабілізувалися аж до дати від'їзду й існує реальний ризик швидкого погіршення;

- страховий випадок відбувся в результаті самогубства, замаху на самогубство, навмисних дій застрахованого;

- витрати пов'язані з венеричними захворюваннями, СНІДом чи будь-яким подібним синдромом;

- витрати пов'язані з інтоксикацією після вживання алкоголю чи наркотиків;

- витрати пов'язані з будь-яким протезуванням, включаючи стоматологічне й офтальмологічне;

- витрати пов'язані з косметичною чи пластичною хірургією, якщо тільки вона не обумовлена травмою, отриманою в результаті нещасного випадку в період страхування;

- витрати не є обов'язковими для діагностики і лікування;

- лікування здійснювалося родичами застрахованого.

Відповідно до різноманіття мети поїздок і їх видів розроблені і види «Асістанса». Серед них виділяється суперасістанс, найбільш комплексний продукт для тих, хто прагне мати один договір на всі випадки життя. Крім того, існують спеціалізовані види, усі їх навіть важко перелічити, наприклад:

Асістанс 24 години на добу.

- повернення потерпілих у супроводі групи медиків, ремонт автомобіля, повернення дітей, що залишилися без батьківської фінансової підтримки;

- компенсаційні відшкодування різних витрат, підйом ліфта в горах і лижних курсів, компенсація за невикористані дні відпустки.

Асістанс за місцем проживання - надання послуг по виклику лікаря, санітарів, машини швидкої допомоги, бронювання місця в госпіталі, надання допомоги по господарству, сантехнічні роботи, послуга склярів та інших фахівців.
Асістанс громадян в усьому світі - репатріація, повернення і супровід санітарами з місця надзвичайної події до місця проживання, авансування під заставу (поручительство), включаючи оплату витрат на медобслуговування, пересилання багажу, послуг адвоката.

Асістанс спеціальний гірськолижний - пошук і надання медичної допомоги потерпілим у горах як взимку, так і влітку, відшкодування витрат за технічне обслуговування і проведення лижних курсів. Компенсаційні виплати за дні невикористаної відпустки.

Асістанс туристичних груп - термінова репатріація і повернення до місця проживання потерпілих з медичних причин

- витрати на медобслуговування;

- внесення застави під звільнення з-під арешту;

- страхування розкрадання авіабагажу;

- багато чого іншого (наприклад, страхування скасування і переривання подорожей, цивільної відповідальності).

Асістанс закордонних колег - термінове повернення до місця проживання потерпілих у супроводі медперсоналу, відшкодування медичних витрат на місці, внесення застави під звільнення з-під арешту.

Асістанс вантажівок і автобусів - гарантує безперервне обслуговування за всіх обставин: ремонт, заміна деталей, охорона поламаного автомобіля, допомога в супроводі громадян чи вантажу, заміна шофера.

Асістанс «Мультиспорт» - витрати на медобслуговування; термінове повернення до місця проживання потерпілих у супроводі медперсоналу, відшкодування витрат за технічне обслуговування і проведення спортивних змагань, термінова репатріація і повернення до місця проживання потерпілих з медичних причин [5; 254].

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ: 3 В 1

Останнім законопроектом, зареєстрованим у парламенті, запропоновано створення 3-рівневої моделі страхування:

· 1-й рівень — солідарна система загальнообов’язкового медичного страхування, що базується на засадах солідарності й субсидування та здійснення страхових виплат за рахунок коштів Фонду загальнообов’язкового медичного страхування (далі — Фонд);

· 2-й рівень — накопичувальна система загальнообов’язкового медичного страхування, що базується на засадах накопичення коштів застрахованих осіб у Накопичувальному страховому фонді та фінансування витрат на оплату укладення договорів довічного медичного страхування і страхових виплат особі після досягнення нею пенсійного віку;

· 3-й рівень — система недержавного медичного страхування, що базується на засадах добровільної участі громадян.

Перший та другий рівні системи медичного страхування становлять систему загальнообов’язкового медичного страхування, другий та третій — накопичувального. Громадяни України можуть бути учасниками та отримувати страхові виплати одночасно відповідно до різних рівнів системи медичного страхування.

Передбачений у законопроекті Фонд має бути створений як самоврядна неприбуткова організація, що здійснюватиме свою діяльність на підставі статуту, який затверджуватиметься Правлінням Фонду.

Органами управління Фонду мають стати Правління (як вищий орган) та Виконавча дирекція. До складу Правління ввійдуть по 7 представників від Федерації профспілок України, організацій роботодавців, організацій медичної спільноти, а також по 1 представнику від МОЗ, Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства фінансів, Державного комітету фінансового моніторингу України, Міністерства економіки, Державного комітету України з промислової безпеки, охорони праці та гірничого нагляду, Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва; комітетів Верховної Ради України з питань охорони здоров’я; з питань соціальної політики та праці; з питань промислової і регуляторної політики та підприємництва; з питань фінансів і банківської діяльності; з питань економічної політики; у справах пенсіонерів, ветеранів та інвалідів; з питань податкової та митної політики.

Правління Фонду працюватиме в режимі засідань. Відповідно до законопроекту члени Правління Фонду виконуватимуть свої обов’язки на громадських засадах. Очолюватиме його голова, який обиратиметься із членів Правління та затверджуватиметься КМУ строком на 3 роки.

Крім того, законопроектом передбачається скасування законів України від 23.09.1999 р. № 1105-XIV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» та від 18.01.2001 р. № 2240-III «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням». Запропоновано передати кошти фондів загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, загальнообов’язкового державного соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які ліквідуються, Фонду.

Таким чином, функції виконавчих дирекцій зазначених вище фондів та їх територіальних органів виконуватимуть відповідні органи Фонду.

Згідно з основними положеннями законопроекту впровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування призведе до зміни умов фінансування медичних закладів у цій сфері, тобто їх кошти перераховуватимуться за надання медичних послуг певного обсягу. Це має бути передбачено умовами договорів, укладених між Фондом та конкретними закладами охорони здоров’я.

Проте ст. 49 Конституції України визначає, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно. Дискусійним є питання, чи не суперечитиме запровадження загальнообов’язкового медичного страхування цьому положенню.

Конституційний Суд України (далі — КСУ) у своєму рішенні від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002 наголосив: Конституцією України закріплено право громадян на медичне страхування, тобто йдеться про добровільний його характер, а тому стягнення обов’язкових страхових платежів (внесків) з громадян не відповідатиме конституційному припису — «у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно». Однак така позиція КСУ не виключає можливості запровадження державного медичного страхування: конституційна норма не порушуватиметься лише у випадку, якщо платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть суб’єкти господарювання, а не застраховані фізичні особи.

Також КСУ зазначає, що безоплатність медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я не виключає можливості фінансування галузі за допомогою залучення додаткових коштів, а саме: від проведення благодійних акцій; від міжнародних програм гуманітарної допомоги; пожертвування громадських, релігійних благодійних організацій та меценатів; надходження лікарняних кас.

Противники окресленої моделі медичного страхування наголошують на обмеженні конституційних прав громадян — обов’язкова участь у системі загальнообов’язкового державного медичного страхування, відсутність можливості припинення участі у ній за власним бажанням.

Орієнтовна вартість страхового полісу у законопроекті не зазначена. Наразі свої висновки щодо положень цього документа мають надати парламентські комітети з питань охорони здоров’я; з питань бюджету та інші.

До впровадження системи загальнообов’язкового медичного страхування необхідно підійти зважено і конструктивно: розробити законодавчу базу; забезпечити збалансованість обсягів послуг із обов’язкового медичного страхування з його фінансуванням. Для досягнення цілісності української системи охорони здоров’я, а також узгодження стандартів медичного обслуговування із світовим досвідом необхідний час, фінансові ресурси й кваліфіковані фахівці [9; 68].

Тема 5. Медичне страхування

Лекція 5 (2 год.)

План

1. Організаційні основи та форми медичного страхування.

2. Особливості складання договору «асистанс».

3. Сучасний стан медичного страхування в Україні.

Актуальність: життя і здоров’я – найважливіша цінність кожного із нас, а така галузь сучасної економіки, як медичне страхування, допомагає нам забезпечити собі відповідний захист та забезпечення. В теперішніх ринкових умовах України цей вид страхування є недостатньо розвиненим, тому досить важливо знати сучасні тенденції страхового ринку, зокрема медичного страхування, за для того, щоб в майбутньому вживались заходи для покращення існуючого становища.

Дидактична мета: вивчити організаційні основи та форми медичного страхування; особливості складання договору «асистанс», сучасний стан медичного страхування вУкраїні; навчити користуватись нормативно-правовою базою

Виховна мета: розвивати у студентів логічне, професійне мислення та інтерес до обраної професії, свідоме ставлення до майбутніх професійних обов’язків, сприяти розвитку пізнавальної діяльності студентів.

Внутрідисциплінарні зв’язки: дана тема пов’язана з іншими розділами курсу «Соціальне страхування», які студенти в