Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца

 

l Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;

l Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца.

¨ Синдром ДСТС имеет следующие проявления:

ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок;

открытое овальное окно;

аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках.

l Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);

l Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;

l Женский пол;

l Возраст больного до 10 лет;

l Наличие клапанного эндокардита;

l Наличие генетических маркеров HLA-системы.

l Для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана – НLА-В35.

l Пациента относят к группе риска

при наличии трех и более диагностических критериев.

l    В случае если ребенок отнесен к группе риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику ревматизма по индивидуальному плану.

Особенности течения ОРЛ у подростков

 

l У подростков (15-18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.

l   Это связано с выраженной нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой.

l У преобладающего большинства подростков при острой ревматической лихорадке развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.

l    Обычно преобладает умеренная активность процесса;

l  основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, часто (у 60% пациентов) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца.

l Характерным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков после перенесенной ОРЛ.

l У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма

l К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у ¼ больных) в виде васкулита или различных нервно-психических нарушений.

l   С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, отказ от профилактических мероприятий.

l Все это способствует тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15-20% подростков, что значительно чаще, чем у детей.

l    Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.

 

Лечение ОРЛ

 

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть:

l ранним

l комплексным

l длительным (3-4 месяца)

l этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).

I этап.

 

Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

l создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

l проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;

l санацию очагов хронической стрептококковой инфекции

l Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели.

l Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим.

l Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

l Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК

l Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

l Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

l Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

l Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

l При использовании гормональных препаратов и диуретиков - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

 

Медикаментозная терапия

Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются:

• глюкокортикостероиды (ГКС) и
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

¨ Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.).

¨ ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

¨ Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах:

¨ преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни.

¨ ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов.

¨ В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект.

¨ При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период.

¨ ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней.

¨ Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.

 

l При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

l Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен

l Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов.

l Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.

l Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

l Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.

 

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:

l сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;

l диуретические средства:

петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;

калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;

l кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат);

l антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель.

 

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

l ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев;

l анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или

l нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней.

l Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней.

l Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин, аугментин).

l Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.

 

l При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).

l Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.

 

l Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.

l   Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия

l   Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки.