Основные факторы вирулентности БГСГА

Этиология и патогенез ОРЛ

 

l Этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА) в развитии острой ревматической лихорадки доказана.

l  прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого ревматизма.

l Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма.

l Патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены.

l БГСГА обладает множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем.

 

Иммунологические проявления ОРЛ

Иммунологические проявления воспалительного процесса, развивающиеся у больного, разнообразны и отражают-

l  форму

l  вариант течения и

l  степень активности процесса

      

Среди них можно выделить общие черты:

l  наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител;

l обычно неизмененный уровень комплемента;

l на высоте активности процесса повышение уровня IgG, IgA и IgM;

l абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов;

l  уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров;

l Наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам и ряду протеиназ

l у 60% больных ОРЛ - высокий уровень ЦИК, которые при фиксации в сосудах сердца и его интерстиции ведут к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита.

l ЦИК состоят из стрептококкового антигена (чаще стрептолизин-О) и антител к нему;

l От степени антигенной активности стрептококка, а также от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоаллергического диатеза зависит клинико-морфологический полиморфизм ревматизма:

l либо это рецидивирующая острая ревматическая лихорадка, редко приводящая к поражению эндокарда,

l  либо уже после первой атаки – хроническая ревматическая болезнь сердца с пороками.

Диагностика ОРЛ

 

Большие критерии:

l Кардит

l Полиартрит

l Хорея

l Кольцевидная эритема

l Подкожные ревматические узелки

Малые критерии

l Клинические: артралгии, лихорадка

l Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ

l ЭКГ - удлинение интервала Р-Q

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

l   Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

l  Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

l Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев - свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только - при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА).

Критерии стрептоаллергического диатеза 

l Возраст старше 4-х лет;

l Наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции;

l Выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А;

l Повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД);

l Наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.);

l Длительный субфебрилитет;

l Отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму;

l Наличие в HLA-системе антигенов В7, В35, Сw4.

Патоморфология ревматизма

Различают 4 стадии развития воспалительного процесса соединительной ткани:

l мукоидное набухание (обратимая!);

l фибриноидное набухание;

l гранулематозная;

l склеротическая.

 

l Цикл развития гранулемы составляет 6-12 месяцев

l  Это соответствует развитию порока клапанов и миокардиосклероза.

Клиническая картина ОРЛ

 

l ОРЛ наиболее характерна для детей школьного возраста,

l   Обычно преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса

l   В последние годы ОРЛ стала несколько чаще развиваться у детей 4 – 6 летнего возраста и у подростков;

l   Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации.

l У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина.

l Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий.

l У ¼ части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать.

Полиартрит при ОРЛ

¨ Имеет доброкачественное течение, однако нередко протекает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент).

¨ Поражаются преимущественно крупные и средние суставы.

¨ Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии.

 

 

l Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с ОРЛ.

l Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма.

l От степени его выраженности зависит состояние кровообращения.

l При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухостьсердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.

l При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда.

l На ЭКГ – удлинение интервала РQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента SТ, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях).

l   Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.

Эндокардит  

 

l   Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным.

l   Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови.

l   Для клапанногоэндокардита типично появление аускультативного шума «дующего характера».

l Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца.

l     При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II-ое межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой.

l    У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

ОРЛ III степени активности

 

l Клинические проявления:

эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;

панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени;

ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.

l Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.

l ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.

l Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.

l Серологические тесты:

титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Лечение ОРЛ

 

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть:

l ранним

l комплексным

l длительным (3-4 месяца)

l этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).

I этап.

 

Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

l создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

l проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;

l санацию очагов хронической стрептококковой инфекции

l Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели.

l Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим.

l Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

l Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК

l Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

l Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

l Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

l Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

l При использовании гормональных препаратов и диуретиков - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

 

Медикаментозная терапия

Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются:

• глюкокортикостероиды (ГКС) и
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

¨ Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.).

¨ ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

¨ Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах:

¨ преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни.

¨ ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов.

¨ В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект.

¨ При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период.

¨ ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней.

¨ Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.

 

l При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

l Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен

l Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов.

l Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.

l Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

l Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.

 

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:

l сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;

l диуретические средства:

петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;

калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;

l кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат);

l антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель.

 

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

l ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев;

l анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или

l нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней.

l Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней.

l Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин, аугментин).

l Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.

 

l При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).

l Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.

 

l Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.

l   Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия

l   Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки.

III этап.

Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства.

l Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.

Профилактика ОРЛ

 

l Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.

l Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков: обеспечение правильного физического развития ребенка;

     -закаливание с первых месяцев жизни;

     -полноценное витаминизированное питание;

     -максимальное использование свежего воздуха;

     -рациональная физкультура и спорт;

     -борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;

     -выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил

 

Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:

l ранняя диагностика;

l правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А.

l Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины.

l Ампициллин, ампиокс, карбенициллин назначают детям дошкольного возраста по 750 тыс. ЕД, школьникам – 1000-1500 тыс. ЕД в сутки в течение 10-14 дней или первые 5 дней с последующим введением

l бициллина –5 в дозе 750 тыс. – 1500 тыс. ЕД дважды с интервалом 5 дней.

l При пероральном применении ампициллина (ампиокса) доза для дошкольников составляет 500-750 тыс. ЕД, для школьников – 1000-1500-2000 тыс. ЕД в сутки;

l амоксициллин (аугментин) назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 3 приема.

l Для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда, приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.

l Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.

l Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5 (пенициллина пролонгированного действия).

l    Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно.

l Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней.

l Для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки используются также пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин.

l   Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет – 2400 тыс. ЕД.

l Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика должна проводится до 18-20 лет.

l   Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до более старшего возраста (25 -30 лет и более…)

 

Этиология и патогенез ОРЛ

 

l Этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА) в развитии острой ревматической лихорадки доказана.

l  прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого ревматизма.

l Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма.

l Патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены.

l БГСГА обладает множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем.

 

Основные факторы вирулентности БГСГА

l Гиалуроновая кислота

l М-протеин

l Липотейховые кислоты

l Протеиназа

l Пирогенные (эритрогенные) экзотоксины

l Дезоксирибонуклеаза В

l Стрептокиназа

Патогенетическая значимость вышеперечисленных факторов вирулентности при развитии ревматизма неоднородна.

l В частности, стрептокиназа, эритрогенный токсин, гиалуроновая кислота, стрептолизин-О обладают высокой иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита.

l С развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, основную роль играет М-протеин клеточной стенки (прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани).

l Стрептолизин-S не обладает высокой иммуногенностью, но может вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов.

l Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме считается обнаружение у большинства больных различных противострептококковых антител: антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы и др.

 

l Для инициации ревматического процесса БГСГА должен локализоваться обязательно в носоглотке и региональных лимфоузлах. Это объясняется рядом факторов:

¨ избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки;

¨ специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке;

¨ наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца.

l Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно.

l Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство.

l Известно, что дети до 4-5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует.

l У детей старше 4-5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка.

l Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматизму

l В качестве генетических маркеров предрасположения к ОРЛ особая роль отводится антигенам системы гистосовместимости HLA

l Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения ревматизма

l При острой ревматической лихорадке у детей обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA – B7, B35, Cw4.

l Для больных с недостаточностью митрального клапана характерно носительство HLA – A2 и B7;

l Для пациентов с недостаточностью аортального клапана – HLA – B7.

l По механизмам развития ОРЛ является аутоиммунным заболеванием.

l  Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма.

l  При этом - основной «мишенью» аутоантител является миокард