Медицинского характера В отношении больных

ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПСИХОПАТОПОДОБНЫМ ТИПОМ

РЕМИССИИ

А. С. Дмитриев, Н. В. Лазько, И. Н. Ванникова, А. В. Оспанова

Структура ремиссий при шизофрении сложна и много­образна (Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП., 1992; Бовин Р.Я., 1995; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Мальцева М.М., Котов В.П., 1999). Она характеризуется тесным переплетением особенностей личности, измененной заболеванием, остаточных явлений психотической симпто­матики, черт шизофренического дефекта, компенсаторных механизмов. Новая структура личности, складывающаяся под воздействием определенного типа негативных рас­стройств, может влиять на различные характеристики ре­миссий, как временные, так и относительно постоянные. В частности, это воздействие может определять содержа­ние, степень выраженности и периодичность некоторых позитивных расстройств, подверженность декомпенсирую-щим внешним влияниям и характер компенсаторных обра­зований. При этом наиболее частой причиной декомпенса­ции таких состояний является неадекватно подобранная те­рапия либо прекращение приема нейролептиков (Бовин Р.Я., 1995).

Следует отметить, что критерии прекращения прину­дительного лечения или изменения его вида (со стацио­нарного на амбулаторное принудительное наблюдение и ле­чение у психиатра — АПНЛ) в отношении таких больных до настоящего времени остаются одной из актуальных про­блем (Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., 2001; Котов В.П., 2001). Несмотря на значительное число работ, посвящен­ных этому вопросу, на практике отмечаются случаи преж­девременной отмены принудительного лечения. С одной сто-

роны, это происходит ввиду нераспознавания дальнейшего вялого течения процесса, степени дефицитарности психи­ки, невыявленности продуктивно-психотической симпто­матики, недоучета влияния фармакотерапии на степень улучшения состояния, а также вследствие отсутствия тща­тельного анализа взаимосвязей ведущего синдрома, личност­ных особенностей и ситуации в период совершения общест­венно опасного деяния (Ф.В. Кондратьев, 1984—1995). С дру­гой стороны, судебные органы не всегда соглашаются с за­ключениями врачебных психиатрических комиссий о воз­можности изменить или отменить принудительные меры медицинского характера.

В качестве клинической иллюстрации приводится ана­лиз истории болезни Д., 1970 г. р., совершившего в 2004 г. общественно опасное деяние.

Д. был привлечен к уголовной ответственности по ст.158 ч.2, пп. "а, в, г" УК РФ (кража имущества). В ходе следствия про­водилась амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в ГНЦССП им. В.П. Сербского, где ему был поставлен диагноз: "Шизофрения", экспертная комиссия пришла к заключению, что в период инкриминируемого деяния он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих дейст­вий и руководить ими и рекомендовала назначить принудитель­ное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.

Из анамнеза известно, что наследственность психопатоло­гически не отягощена. Родился от нормально протекавших бе­ременности и родов, в срок. В раннем развитии от сверстни­ков не отставал. В детском возрасте перенес ветряную оспу, краснуху, эпидемический паротит, грипп. С 2 лет начал гримас­ничать. С 4 лет стал "нервозным", плаксивым, пугливым, со­вершал навязчивые движения головой, моргал, "смахивал" что-то с носа. Наблюдался в детском неврологическом центре, по­лучал антипсихотическую терапию. В детских дошкольных уч­реждениях адаптировался с трудом, держался в стороне от де­тей, к общению не стремился. Был очень привязан к матери. Обучение в общеобразовательной школе начал своевременно, учился в основном удовлетворительно, отличался рассеяннос­тью, нелепым поведением (ложился на парту, издавал нечле­нораздельные звуки), с трудом адаптировался в новой среде. В 13 лет усилились навязчивые движения ногой, моргал в такт

 

70

71

музыки, подкашливал. С этого же возраста периодически бес­причинно понижалось настроение, возникали навязчивые идеи, стал заниматься "изобретательством", "усовершенствованием деталей машин", утверждая, что со временем рассчитывает получить Нобелевскую премию. С 1984 г. состоял на учете в ПНД с диагнозом "Невроз навязчивых состояний". При осмотрах в диспансере отмечались моторная неловкость, манерность, вы­чурная речь, склонность к резонерству, неврологическая мик­росимптоматика. На фоне лечения стелазином состояние нес­колько улучшалось. В периоды отмены лекарства становился негативистичным, не мог сосредоточиться, был рассеян, уси­ливались навязчивые движения и мысли, совершал нелепые поступки, давал аффективные реакции, высказывал жалобы на "путаницу" мыслей. Настроение периодически повышалось, ста­новился многоречивым, держался излишне самоуверенно. Дома в поведении был расторможен, возбудим. В 1986 г. занялся бе­гом, мотивируя это тем, что так можно вылечить его заболе­вание. Продолжал заниматься изобретательством, посылал ри­сунки с "усовершенствованными" деталями машин в журна­лы, заявлял, что станет заниматься аэрофотосъемкой или пре­подавать в школе труд, увлекался фотографией. В школе оста­вался одиноким, друзей не имел, подвергался насмешкам со стороны сверстников из-за нелепого поведения. В 1987 г. окон­чил 10 классов. В 1988 г. по направлению РВК проходил воен­но-психиатрическую экспертизу в МПБ № 14, где вел себя раз­вязно, плясал, пел, был эмоционально неадекватен, совершал навязчивые движения, пояснял, что, выполняя их, чувствует облегчение. Отмечались резонерство, вычурность суждений, от­сутствие критики к своему состоянию. С диагнозом "Шизофре­ния вялотекущая, психопатоподобная, с аффективными рас­стройствами" был признан негодным к военной службе. Позже с тем же диагнозом состоял на учете в ПНД. В 1990 г. окончил строительный техникум, по специальности работать не смог. Периодически устраивался на низкоквалифицированные рабо­ты, однако из-за конфликтов и трудностей в налаживании взаи­моотношений подолгу нигде не удерживался. Ежемесячно об­ращался в диспансер с жалобами на раздражительность, пло­хое настроение, слабость, утомляемость, говорил, что быва­ет "бешен как мамонт", просил выписать "сверхуспокаиваю­щие" лекарства. По несколько дней находился на больничном листке. Отмечалось нарастание странностей в поведении, вы­сказывания были непоследовательны, вычурны, заявлял, что дома будет "выращивать кристаллы". В свободное время рисо-

вал чертежи двигателей ракет в разрезе, проектировал свой соб­ственный двигатель. В 1991 г. был укушен кошкой, которую дер­гал за хвост, обращался за медицинской помощью в НИИ СП им. Склифосовского, откуда в связи с неадекватным поведени­ем был направлен в МПБ № 14. При поступлении в больницу выражал недовольство госпитализацией, был многословен, воз­бужден, заявлял, что если его не выпишут, то "повесит кош­ку" у всех на виду. Впоследствии фон настроения повысился, держался беспечно, был излишне назойлив, непоследователен в суждениях. При выписке поставлен диагноз: "Шизофрения вя­лотекущая, психопатоподобная". На работе оставался неужив­чивым, конфликтовал, считал, что к нему придираются, не­правильно оплачивают труд, заставляют выполнять чужие обя­занности. Участились обращения в ПНД с жалобами на сла­бость, плохой сон, раздражительность, плохое настроение. Был тревожен, монотонен, легко давал аффективные реакции в виде необоснованного раздражения, гнева, обиды. В 1995 г. со­стояние вновь ухудшилось. Прекратил прием лекарств, не мыл­ся, неделями не менял одежду, отказывался от еды, странно улыбался, месячную зарплату потратил в течение 2 дней. Заяв­лял, что должен бросить работу, устроиться в конструктор­ское бюро и изобрести вечный двигатель. Требовал снять его с учета в ПНД, создать комиссию для снятия ему диагноза. В свя­зи с таким поведением был госпитализирован в МКПБ № 1 им. НА. Алексеева. При поступлении был возбужден, многоречив, манерен, громко доказывал, что он абсолютно здоров, легко озлоблялся, не соблюдал дистанции. Реальных планов на бу­дущее не имел, отказывался от приема лекарств. Наблюдалась выраженная переоценка собственной личности, считал, что у него способности к изобретательству, что он может предло­жить несколько проектов новых двигателей, а отсутствие зая­вок на изобретения объяснял "несовершенством общества". Мышление было непоследовательным, ускоренным по темпу, выявлялись склонность к рассуждательству, амбивалентность, вычурность, соскальзывания, паралогичность. Отмечались эмо­циональная измененность, парамимичность. После проведенно­го лечения был выписан с диагнозом "Шизофрения малопро-гредиентная, психопатоподобная с выраженными изменения­ми личности". В 1997 г. женился, от брака имеет сына 1998 г. р. Из-за постоянных конфликтов в семье в 1999 г. развелся, от­ношения с бывшей женой не поддерживал, сыном не интере­совался. С этого же времени стал нерегулярно посещать ПНД, отказывался от лечения, инвалидности. Жил один, на случай-

 

72

73

ные заработки. Настроение оставалось неустойчивым, чаще по­ниженным, сопровождалось немотивированными вспышками гнева, агрессии по отношению к окружающим. В компаниях асо­циальных личностей периодически употреблял алкогольные напитки, приводил домой незнакомых людей, в квартире не убирал, не следил за своим внешним видом. 9 января 2004 г., будучи в состоянии алкогольного опьянения, с несовершен­нолетними подростками совершил кражу имущества из спор­тивного клуба. По данному делу 12.02.04 проходил амбулатор­ную судебно-психиарическую экспертизу в ГНЦССП им. В. П.Сербского. Во время обследования держался манерно, совер­шал стереотипные движения ногами, головой. Хвалился свои­ми способностями, заявлял, что у него "голова как компью­тер, что его хобби - это "развязывание языков", он может "по­лучать информацию от глаз, говорил, что диагностировал сам у себя "мочекаменную болезнь". Тут же сообщал, что и сей­час любит читать техническую справочную литературу, хочет получить "хорошую специальность. Отмечались малопродуктив­ное мышление, со склонностью к резонерству, отвлеченному мудрствованию, аутичность, эмоциональная монотонность, однообразность, отсутствие критики. Комиссия пришла к заклю­чению, что Д. страдает хроническим психическим расстрой­ством в форме шизофрении, в период инкриминируемого ему деяния не мог осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими и нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический ста­ционар общего типа.

По определению суда Д. был признан невменяемым и 15.03.04 поступил на принудительное лечение в МКПБ №1 им. Н.А. Алексеева. В это время его психическое состояние опреде­лялось преобладанием эксплозивных проявлений психопатопо-добного синдрома. Временами становился раздражительным, эгоцентричным, время проводил бесцельно, отмечались коле­бания настроения от гипоманиакального с двигательным воз­буждением до субдепрессивного с немотивированными вспыш­ками обиды, гнева по отношению к другим больным, меди­цинскому персоналу, когда требовал немедленной выписки, отказывался от лечения, заявлял, что окружающие к нему не­справедливо относятся. В его поведении отсутствовали гибкость, чувство дистанции при контактах с окружающими. В беседе был формален, манерен, интереса в разговоре не проявлял. Выска­зывания о ситуации ООД были противоречивы, расплывчаты, старался преуменьшить свою вину. Эмоционально был моно-

тонен, выхолощен. Активно жалоб не предъявлял. Отмечались инсомнические расстройства в виде трудностей засыпания, по­верхностного, неосвежающего сна. Наряду с этим выявлялись отчетливые нарушения мышления в виде малой продуктивнос­ти, паралогичности, амбивалентности, элементов соскальзы­ваний. Критика к своему болезненному состоянию и совершен­ному ООД отсутствовала. По данным экспериментально-пси­хологического исследования (ЭПИ), у Д. выявлялись недоста­точная дифференцированность реакций и поведенческих стра­тегий в зависимости от параметров ситуации, недостаточность функции прогноза своей деятельности, переоценка своих воз­можностей, сочетающаяся с требовательностью к окружаю­щим, склонностью к аффективным вспышкам, реакциям оп­позиции, негативизма, протеста, а также неравномерность про­цесса обобщения, снижение целенаправленности умственной деятельности.

Проведение принудительного лечения в стационаре осущест­влялось с соблюдением принципа этапности. Больному назначал­ся нейролептик широкого спектра действия — азалептин (в дозе 100 мг/сут), с целью воздействия на процессуальные нарушения мышления в схему лечения включался стелазин (10 мг/сут), для сглаживания поведенческих расстройств использовался неулептил (15 мг/сут), в связи с эмоциональной неустойчивостью проводи­лась терапия финлепсином (по 400 мг/сут). В последующем на фоне стабилизации состояния дозы разовых препаратов постепенно сни­жались, в схему вводился пролонгированный нейролептик - мо-дитен-депо (в дозе 1,0 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в 3 недели). В результате проводимой терапии постепенно поведение боль­ного становилось более упорядоченным, купировались рас­стройства сна, однако аффект некоторое время оставался не­устойчивым, когда больной становился раздражительным, воз­бужденным, в эти периоды он нарушал режим отделения (не ложился вовремя спать, группировал вокруг себя других боль­ных, был эпизод употребления алкогольных напитков), порой грубил медицинскому персоналу. В дальнейшем пациент старал­ся контролировать аффективные импульсы, у него появлялось желание контактировать с окружающими, участвовать в не­сложных трудовых процессах. В то же время когнитивные на­рушения носили стойкий характер, отмечались изменения в эмоционально-волевой сфере, что, в свою очередь, обуслов­ливало становление недостаточной, формальной критики к болезни и совершенному ООД. При психологическом обследо­вании на начальных этапах клиническая картина определялась

 

74

75

процессуальными личностными изменениями. В когнитивной сфере наблюдалось сглаживание нарушений смысловой сферы и частично - операциональной. На последних этапах лечения ЭПИ выявляло нарастание диссимулятивных тенденций, рас­стройств мышления практически не обнаруживалось. Отмеча­лась ориентация на конструктивное взаимодействие с окружаю­щими, планы на будущее носили более конкретный, реальный характер. К концу заключительного этапа лечения психическое состояние больного определялось достаточно стойкой редук­цией психопатологических расстройств, что могло расценивать­ся как терапевтическая (психопатоподобная) ремиссия.

Комиссия врачей-психиатров, учитывая терапевтический характер ремиссии, формальность критической оценки боль­ным своего состояния и совершенного ООД, явления соци­альной дезадаптации в анамнезе и на период пребывания на ста­ционарном принудительном лечении, склонность к злоупот­реблению алкогольными напитками в прошлом, нарушения больничного режима в период стационарного принудительно­го лечения, 20.02.06 рекомендовала суду изменение принуди­тельной меры медицинского характера в отношении больного Д. на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Однако судебные органы не согласились с мнением судебно-психиатрических экспертов и, указав, что больной Д. достаточно долго находился на принудительном лечении (около 2 лет), совершенное им ООД не относится к категории тяж­ких и было первичным, вынесли определение об отмене при­нудительных мер медицинского характера. 25.04.06 он был вы­писан из психиатрического стационара под активное динами­ческое наблюдение ПНД.

В течение первого месяца Д. был на приеме у психиатра один раз. При этом у него отмечался относительно ровный фон на­строения, при беседе был достаточно спокоен, грубых пове­денческих расстройств не обнаруживалось. Вместе с тем выска­зывал недовольство длительным пребыванием в психиатричес­ком стационаре и необходимостью дальнейшего наблюдения в ПНД. Критика к совершенному ООД и своему состоянию ос­тавалась формальной. Больной продолжал получать терапию модитеном-депо (1,0 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в 3 неде­ли), азалептином (50 мг/сут) и финлепсином (300 мг/сут). С пациентом была проведена разъяснительная беседа о важности поддерживающей терапии, своевременного посещения ПНД, решения социальных вопросов, недопустимости употребления алкогольных напитков. Однако следующие 8 месяцев больной

посещал диспансер лишь после неоднократных предупрежде­ний, как правило, не чаще 1 раза в 1,5 месяца. Согласно сведе­ниям, поступающим от участкового инспектора, был неодно­кратно замечен в состоянии алкогольного опьянения, неред­ко проводил время в компании лиц, не имеющих определен­ных занятий и места жительства. На приемах отмечалось, что поддерживающую терапию он принимает нерегулярно. Психи­ческое состояние было неустойчивым, характеризовалось по­веденческими и аффективными расстройствами. С врачом дер­жался оппозиционно, высказывал негативное отношение к по­стоянному приему лекарств, мотивируя это "отрицательным влиянием их на здоровье", временами был резок, груб, не слу­шал разъяснений, легко раздражался. Упрямо пытался отрицать факты нарушения режима диспансерного наблюдения. В то же время отмечались разнообразные нарушения мышления в виде непоследовательности, склонности к рассуждательству, со­скальзываний, паралогичности, аморфности и амбивалентности суждений. Не поддерживал контакта с социальным работником, не явился на очередную комиссию МСЭ для переосвидетель­ствования группы инвалидности. Уклонялся от встреч с участ­ковым инспектором. От стационарного лечения отказывался. В марте 2007 г. совершил кражу и повторно был привлечен к уго­ловной ответственности.

В представленной клинической иллюстрации у больно­го с двухлетнего возраста выявлялись полиморфные ком-пульсивные расстройства, имевшие вычурный, своеобраз­ный характер, в связи с чем он наблюдался невропатоло­гом. С детства отличался замкнутостью, своеобразием ув­лечений и интересов, в школе обращал внимание учителей своим нелепым, импульсивным поведением. С подростко­вого возраста у него появились немотивированные аффек­тивные колебания в сторону как субдепрессивных, так и гипоманиакальных проявлений, начал заниматься изобре­тательством (на уровне сверхценных увлечений), компуль-сивные расстройства стали сопровождаться вычурными ри­туалами, нарастали аутичность, эмоциональная монотон­ность, при этом перестал следить за своим внешним ви­дом, забросил другие занятия. С 1984 г. состоял на учете в ПНД, сначала с диагнозом "Невроз навязчивых состояний", затем, с 1988 г. — с диагнозом "Шизофрения". Неоднократно

 

76

77

лечился стационарно, в качестве амбулаторной терапии по­лучал трифтазин. Клиническая картина обострений заболе­вания характеризовалась преимущественно психопатоподоб-ными расстройствами с преобладанием эксплозивных про-яалений (раздражительность, злобность, гневливость, обид­чивость, конфликтность), на фоне которых отмечались от­рывочные бредовые идеи реформаторства, величия, особо­го значения и гипоманиакальные проявления. Постепенно нарастала негативная симптоматика, отмечалось прогресси­рующее снижение социальной адаптации (потеря работы, развод, употребление алкогольных напитков). В основе об­щественно опасного деяния, совершенного больным в со­стоянии алкогольного опьянения, лежали психопатологи­ческие расстройства как позитивного (импульсивность, не­предсказуемость поступков, гебефренические включения, гипоманиакальный фон настроения), так и негативного (снижение прогностических способностей, когнитивные нарушения, эмоционально-волевое снижение) регистра. Комиссия СПЭ пришла к заключению, что пациент стра­дает хроническим психическим расстройством в форме ши­зофрении, в связи с этим рекомендовалось признать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. При поступлении на принудительное лечение в его психическом состоянии обращали на себя внимание отчетливо выраженные психо-патоподобные расстройства с преобладанием эксплозивных проявлений, аффективные колебания, эмоционально-воле­вые расстройства, в сочетании с характерными процессу­альными нарушениями мышления. Планомерное поэтапное лечение позволило достичь состояния терапевтической (пси-хопатоподобной) ремиссии, купировать основные психо­патологические проявления, значительно уменьшить вы­раженность негативной симптоматики и подобрать боль­ному адекватную поддерживающую терапию. Рекомендация судебно-психиатрических экспертов в отношении данного пациента об изменении принудительной меры медицинского характера (принудительное лечение в психиатрическом ста­ционаре общего типа) на амбулаторное принудительное на­блюдение и лечение у психиатра была обусловлена форми-

рованием в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного поддерживающего лечения в ам­булаторных условиях, формальностью критической оцен­ки больным своего заболевания и совершенного ООД, не­смотря на адекватную, длительно проводимую терапию, неустойчивостью социальной адаптации в анамнезе и на период принудительного лечения в психиатрическом ста­ционаре общего типа, склонностью к злоупотреблению алко­гольными напитками, нарушениями больничного режима в период стационарного принудительного лечения. Однако судебные органы, не согласившись с мнением судебно-пси­хиатрических экспертов, вынесли определение об отмене принудительных мер медицинского характера, и пациент был выписан под активное динамическое наблюдение ПНД.

Преждевременная отмена больному принудительных мер медицинского характера фактически свела на нет эффект от лечебно-реабилитационных мероприятий, проведенных в условиях стационарного принудительного лечения. При осуществлении активного динамического наблюдения вра­чи ПНД были лишены возможности четко контролировать прием больным поддерживающей терапии, употребление психоактивных веществ, влиять на характер его микросо­циального окружения, в случае необходимости изменить ему меру медицинского характера в рамках совершенного им ООД на стационарное принудительное лечение. Также следует отметить, что отсутствие родственников и контро­ля с их стороны делало процесс проведения лечебно-реа­билитационных мероприятий в условиях наблюдения ПНД еще более неуправляемым. В результате больной прекратил прием поддерживающей терапии, возобновил употребление алкогольных напитков, был вовлечен в асоциальную сре­ду, совершил повторное противоправное деяние. Данный пример иллюстративен еще и тем, что отражает сложность вопроса о ведении таких больных после отмены стацио­нарного принудительного лечения.

Таким образом, представленный случай демонстрирует клиническую целесообразность изменения больным шизофре­нией с психопатоподобным типом ремиссии стационарного принудительного лечения на АПНЛ, что позволяет значи-

 

78

79

тельно расширить возможности применения принципа сту­пенчатости в принудительном лечении, придав процессу перехода от лечения в стационаре к этапу активного дис­пансерного наблюдения более постепенный, последователь­ный характер.

Литература

Вовин Р.Я. Клиника и типология дефицитарных проявлений при шизофрении. - СПб., 1995. - 17 с.

Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология - М., 1999.— 266 с.

Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., Лазько Н.В., Белякова Н.А. Показания к изменению принудительных мер медицинского харак­тера лицам с психическими расстройствами // Психиатрия и общество: Материалы конфер., посвящ. 80-летию ГНЦССП им. В.П.Сербского — М., 2001. - С.233-244.

Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опас­ного поведения психически больных // Проблемы судебно-психиат-рической профилактики. — М., 1994. - С.33-42.

Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб С.Г. Негативные расстрой­ства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ре­миссиях / Под ред. В.А. Семке. - Томск, 1992. — 169с.

Мальцева М.М., Котов В.П. Типология психически больных в аспекте осуществления дифференцированного принудительного лече­ния // Рос. психиатр. журн. — 1999. — № 4.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре. Руково­дство для врачей / Под ред. В.П. Котова. - М., 2001.- 350 с.

О ДИНАМИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПАРАФИЛИЙ

М. Ю. Каменсков

Не всегда в клинической картине парафилий можно на­блюдать формирование только одной формы парафилии. Случаи выявления более одного нарушения сексуального предпочтения, без четкого преобладания какого-либо из них, в соответствии с критериями МКБ-10 рассматрива­ются как "Множественные расстройства сексуального пред­почтения". Были обнаружены определенные закономернос­ти между особенностями формирования одного или несколь­ких расстройств, а также предпочтительность той или иной формы аномальной активности в зависимости от имеющей­ся психической патологии. А.Е. Личко(1985) отмечал, что при эпилептоидной психопатии чаще встречается садизм, при шизоидной и психастенической психопатии — гомо­сексуальная ориентация. Для прогредиентной шизофрении более характерны полиморфные перверсные симптомы — разного рода извращения то сочетаются друг с другом, то сменяют друг друга; особо тяжелые формы перверсий встре­чаются при злокачественной юношеской шизофрении: нек­рофилия, гомицидомания (Жданов Ю.П., 1980).

Изменения характера сексуальных деликтов в значи­тельной степени отражают закономерности динамической трансформации парафилий. О.Р. Dost (1963) выявил, что лица, ранее привлекавшиеся к уголовной ответственности за эксгибиционистские акты, в последующем совершали изнасилования. R. Grassberger (1964), исследовавший про­тивоправные деяния 220 эксгибиционистов более чем за 25-летний период, показал, что 12% из них были впослед­ствии арестованы за тяжелые сексуальные правонарушения, включая нападение, а 25% — за несексуальные деликты, подразумевающие насилие. G.G. Abel et al. (1992) указыва­ют, что у лиц с парафилиями наблюдается тенденция к вариациям парафильного поведения, с пересечением внут-

 

80

81

ренних границ индивидуальной парафилии. Полученные дан­ные опровергают более ранние теории, согласно которым испытуемые с парафилиями постоянно и компульсивно по­вторяют однородные виды парафилий, без пересечения с другими категориями.

Сам факт потенциальной возможности преобразования парафилии возвращает к проблемам динамики и взаимной трансформации различных форм парафильного поведения, а также сочетанного существования парафилий у одного больного. Однако механизмы данных явлений остаются ма­лоизученными. Кроме того, рассмотрение динамики рас­стройств сексуальных влечений играет существенную роль при оценке риска повторных сексуальных деликтов, т.е. не­посредственно связано с анализом степени общественной опасности таких лиц.

В качестве иллюстрации приводится следующее клини­ческое наблюдение.

Подэкспертный Б., 1970 г. р., обвиняется в совершении раз­вратных сексуальных действий в отношении несовершеннолет­него мальчика.

Родители Б. злоупотребляли алкоголем, младший брат час­то находился на лечении в психиатрических больницах. Стар­шая сестра — журналист, с семьей контактов не поддерживает. Отец испытуемого в 1983 г. был осужден на 10 лет лишения сво­боды за изготовление, распространение порнографических со­чинений и изображений, а также за то, что в течение двух лет систематически совершал развратные действия в отношении своей несовершеннолетней дочери, свидетелями которых был Б. Бабка по материнской линии была "странная", жадная, скрытная. Мать собирала бутылки, еду на кладбище, разгова­ривала "сама с собой".

Беременность матери подэкспертным протекала с токсико­зом, родился с асфиксией, обвитием пуповиной, вес при рож­дении - 2550 г. На первом году жизни поставлен диагноз: "Ги­потрофия 1-й степени". Раннее развитие испытуемого происхо­дило с психофизической задержкой: речь была развита слабо, отдельные слова начал произносить к трем, фразы — к пяти годам, долгое время заикался, стоять научился к полутора го­дам. До 14 лет у него отмечалось ночное недержание мочи. Рос замкнутым, в массовых играх детей участия не принимал, пас­сивно наблюдая за ними.

Любопытство к половым признакам противоположного пола в детском возрасте отрицает. В 7 лет гулял на стройке, увидел подростка 15—17 лет, который, пообещав подарить Б. рогатку, завел его в подвал и совершил с ним анальный половой акт. В хот момент "был счастлив", что получил рогатку. Впоследствии вспоминал этот эпизод, с этого же возраста пытался вводить 6-летнему брату половой член в задний проход, имитировал анальный контакт, поначалу только из любопытства, а впос­ледствии стал испытывать сексуальное возбуждение и оргазм.

В школу пошел с 7 лет, дублировал 2 и 3 классы. Учился слабо, был невнимателен, легко поддавался дурному влиянию. Рос вспыльчивым, раздражительным, часто убегал из дома, стал употреблять алкогольные напитки, пропускал занятия в шко­ле, совершал мелкие кражи, бродяжничал.

Период нормативной межполовой агрессии с 7 до 12 лет от­рицает. Становление платонического либидо — с 10 лет, нрави­лась ровесница, которой дарил цветы. Когда она "посмеялась" над ним, перестал с ней общаться. Помогал родителям по хо­зяйству, до сих пор любит готовить, шить, убирать в квартире. В 9-11 лет мечтал купить гантели, гири, некоторое время само­стоятельно занимался борьбой. До настоящего времени увле­кается тяжелой атлетикой, принимает стероидные препараты.

В подростковом возрасте не нравилась своя внешность: в 12—13 лет выщипывал волосы на лобке, брил ноги, так как "было стыдно, что он взрослеет, хотелось в детство", по той же причине выщипывал усы. С 13 лет начал надевать трусы или чулки матери и сестры, при этом испытывал возбуждение "от тугой резинки", смотрел на себя в зеркало. Зимой выходил в лес, полностью раздевался, стоя в кустах около шоссе, мас­турбировал. Был страх, что его могут заметить, при этом ис­пытывал оргазм. Летом приходил в лес, к березе, в которой было дупло, набивал его ватой и вводил половой член. При мас­турбации представлял связанного мальчика 7—9-летнего возрас­та, которого мать бьет плеткой. Также в фантазиях были сце­ны, в которых бьют его "будущего красивого брата", "прояв­лял сочувствие в наслаждении, его боль — это мое наслажде­ние". Иногда посещал кладбище, искал могилы мальчиков, мас­турбировал, представляя половые контакты с ними. В этом же возрасте было желание раскопать могилу и "попробовать со­вершить половой акт с мертвым мальчиком". После подобные фантазии "ушли на задний план".

В 14 лет за совершение кражи был осужден на 4 года. В мес­тах лишения свободы влюбился в 14-летнего мальчика, по ини-

 

82

83

циативе которого целовались, прибегали к взаимной мастур­бации, орально-генитальным и анальным контактам. В тюрь­ме были сексуальные контакты и с другими сверстниками.

После освобождения по амнистии стал знакомиться с маль­чиками 10—11 лет, рассматривал их обнаженные тела, фото­графировал в нижнем белье. Сексуальные контакты предлагал, когда был уверен, что ему не откажут, практиковал анальные, оральные формы активности. Работал "в различных местах", подолгу нигде не задерживаясь, часто употреблял алкогольные напитки, отличался вспыльчивостью, несдержанностью, кон­фликтностью.

С 18 лет по направлению РВК Б. проходил обследование в психиатрической больнице. Во время первичного осмотра охотно вступал в беседу, держался без чувства дистанции, с бравадой рассказывал о своих кражах, о вере в Бога. Во время беседы лег­ко раздражался либо переходил на плаксивый тон, пытался раз­жалобить врача рассказами о своей нелегкой жизни. Предпола­гался диагноз: "Психопатия возбудимого круга". За время на­хождения в больнице отмечалось: фон настроения неустойчив, в беседе порой вспыльчив, критика — формальна. Психологом отмечались "яркий" сензитивно-лабильный тип характера, склонность к аффекту, импульсивности в ситуации стресса. Был поставлен диагноз: "Психопатия мозаичного типа (черты сен-зитивности, эксплозивности, истероидности). Состояние стой­кой декомпенсации". В последующем Б. психиатрами осматри­вался редко, жалоб не предъявлял, был спокоен, упорядочен, ставился диагноз: "Психопатия, стойкая компенсация".

В 19 лет общался с 9-летней девочкой, трогал ее за ягоди­цы, подглядывал, как она переодевается, при этом испытывал сексуальное возбуждение. Мечтал, когда она вырастет, завести с ней детей. В этом же возрасте имел первый нормативный ге­теросексуальный контакт. В последующем было еще несколь­ко партнерш зрелого возраста. Половые акты с ними не при­носили удовлетворения, их длительность превышала 60 минут. В 20 лет устроился работать в баню, чтобы подглядывать за мальчиками, для чего в перегородке сделал отверстия. Под­глядывая, мастурбировал, оргастические ощущения отличались яркостью переживаний: "было чувство опасности, что могут заметить" его. Там же воровал трусики мальчиков, не мог удер­жаться, "всего трясло", когда люди отворачивались, прятал их белье под полотенце, после мастурбировал. Продолжает воро­вать трусы до настоящего времени, последние 3 года его стал возбуждать их запах. В дальнейшем, чтобы подглядывать, уст­роился работать в туалет.

В 1994—1995 гг. "кумиром" подэкспертного Б. был серийный убийца Г. Ездил в те места, где тот совершал преступления. Фан­тазировал на эту тему, в представлениях видел Г. и его жертв, при этом испытывал одновременно жалость к мальчикам и сек­суальное возбуждение.

В августе 1996 г. перенес "ушиб" головы, но не был госпи­тализирован. В период с мая по октябрь 1996 г. вместе с други­ми лицами совершил три кражи из торговых палаток. Привле­кался к уголовной ответственности, был освидетельствован. Во время прохождения экспертизы отмечалось, что в беседе де­монстративен, "хвастлив", словоохотлив. Жалоб на состояние здоровья не предъявлял, психически больным себя не считал. Стремился показать себя исключительно с положительной сто­роны, говорил, что он — "творческий человек", "занимался дискотеками", встречался со многими популярными артиста­ми. По обвинению активно защищался, отводил себе второсте­пенную роль, уверял, что "просто помогал знакомому". Ука­зывалось, что он понимал противоправность своих действий. Комиссия сделала вывод, что Б. хроническим психическим за­болеванием не страдает, признан вменяемым, осужден на 4 года лишения свободы.

В тюрьме неоднократно получал травмы головы с потерей сознания и последующим головокружением. Представлял себе сексуальные контакты с мальчиками. После освобождения про­должал реализовывать свои сексуальные фантазии. В 30 лет по­знакомился с потерпевшим К., с которым поддерживал дружес­кие отношения, вместе проводили время, гуляли. Неоднократ­но бывал в квартире К., праздновали дни рождения, брал по­терпевшего в общественные бани, чтобы наблюдать за ним обнаженным, так как его тело возбуждало, отворачиваясь, мас­турбировал. Приблизительно в 32 года испытуемому стали снить­ся сны, в которых он вступал в половые ко