Неклостридиальная анаэробная инфекция

 

Анаэробный стрептококковый миозит возникает после травм или ранений, проявляет себя массивным отеком тканей, который на ранних стадиях имеет серозный характер. Для него характерна бедность клинических местных симптомов. Заболевание сопровождается сильной токсемией, переходящей в шок с частым летальным исходом.

Местные симптомы не выражены. Имеется небольшой отек мягких тканей, боль, гиперемия без резких границ. Из раны выделяется мутный эксудат (серозный или серозно-геморрагический) (рис. 93).

Когда процесс локализуется в клетчатке – анаэробный целлюлит, на первое место выступает быстро нарастающий отек тканей. Внешне мышцы при этом выглядят вполне жизнеспособными, хотя из-за развивающегося отека не исключается развитие в них ишемии. При этой форме анаэробной инфекции значительные изменения выявляются со стороны кожи – она напряжена, блестит, обескровлена. С развитием патологического процесса на коже появляются участки отслойки эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой или коричневатой жидкостью.

Частым, симптомом при развитии анаэробной инфекции является скопление газа в тканях. При эмфизематозной форме анаэробной инфекции и массивном некрозе тканей распространение газа имеет свои особенности - газ распространяется по рыхлой соединительнотканной и жировой прослойке и четко выявляется на рентгенограммах. Проникновение газа в ткани происходит довольно быстро, и уже через несколько часов симптом крепитации можно обнаружить в участках тела, расположенных достаточно далеко от раны.

При анаэробной инфекции мягких тканей существенно изменяется общее состояние больного, связанное с интоксикацией. В начале заболевания больные возбуждены, беспокойны, многоречивы. По мере развития токсемии эйфория уступает место заторможенному, адинамичному состоянию. Развивающийся токсикоинфекционный шок приводит к потере сознания. Психическое состояние больных в большинстве случаев свидетельствует о тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Температура тела больных при анаэробной инфекции значительно повышена, хотя этот признак и не является постоянным. У больных с локализованными формами заболевания и умеренной токсемией может наблюдаться устойчивая субфебрильная температура.

 

Диагностика анаэробной инфекции

 

1. Клиническая картина является важнейшей составляяющей в диагностике анаэробной инфекции (сильная боль, неприятный зпах, газообразование и др.).

2. Микроскопия нативного материала (мазков эксудатов, окрашенных по Граму).

3. Газовая хроматография. На основе этой методики получены хроматографические признаки, используемые для идентификации анаэробов.

4. Выделение анаэробов в лаборатории (выращивание анаэробов в анаэростатах).

Лечение

 

При подозрении на анаэробную инфекцию лечение только хирургическое и чем раньше, тем лучше исход. Затем проводят специфическое и неспецифическое консервативное лечение.

 

Основными принципами лечения анаэробной и смешанной инфекции являются:

1. Создание условий, делающих невозможным размножение и распространение возбудителей: а) удаление мертвых тканей; б) дренирование гнойников; в) антибактериальные средства; г) специфические сыворотки (противогангренозная сыворотка по 50 000 ЕД против каждого возбудителя или вместе 150 000 ЕД); д) гепарин; е) повторные ревизии раны.

2. Обеззараживание токсинов: а) введение специфических анатоксинов; б) инфузионная терапия; в) методы экстракорпоральной детоксикации (УФО, гипербарическая оксигенация, ультразвук, озонотерапия, плазмаферез, гемо, - лимфосорбция).

3. Поддержание и стимуляция организма больного: а) парантеральное питание; б) улучшение кровоснабжения и оксигенации тканей; в) коррекция органнных и системных нарушений; в) иммунокоррекция и иммуностимуляция.

Принципы оперативного лечения. Оперативным способом можно полностью удалить очаг поражения или сделать некрэктомию и дренирование настолько эффективным, что не потребуется повторного оперативного вмешательства. Однако нередко оперативное пособие сводится лишь к декомпрессии тканей и дренированию.

1. Широкое рассечение пораженных тканей «лампасными» разрезами с рассечением апоневроза и вскрытием фасциальных мышечных влагалищ. Применять лампасные разрезы следует даже там, где имеется только отек и напряжение тканей.

2. Иссечение некротизированных тканей, прежде всего мышечной ткани. Анаэробная инфекция является показанием для обкалывания раны антибиотиками группы пенициллина (у анаэробов к пенициллину хорошая чувствительность).

3. По жизненным показаниям проводят ампутацию или экзартикуляцию конечности. Гнилостно-некротический процесс настолько быстро развивается, что процент ампутаций конечностей достигает 25-80% от общего числа наблюдений.

При ампутации конечности следует соблюдать следующие правила:

а) не пользоваться жгутом для остановки кровотечения;

б) проводить разрез кожи на 10-15 см выше визуально определяемой зоны жизнеспособных тканей, так как кожа наиболее устойчива к воздействию анаэробов;

в) на культю накладывать только наводящие швы или их вообще не накладывать.

Специфическая терапия. Для лечения больных с гангреной применяют специфическую противогангренозную сыворотк. Как правило, используется поливалентная сыворотка, содержащая в одной ампуле антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены – против Cl. perfringens, oedematiens, septicum пo 10 000 EД. Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000 EД (no 50 000 ME сыворотки каждого вида). С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно медленно, капельно (1 мл в минуту), предварительно растворив 100 мл сыворотки в 400 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Антибактериальная терапия. Для лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей препаратом выбора считается пенициллин, который применяют в высоких дозах – до 20-60 млн. ед. в сутки внутривенно капельно. Пенициллин особенно хорошо действует на грамм положительные анаэробы. При аллергии к пенициллину достаточно выраженного лечебного эффекта можно достичь применением тетрациклина или морфоциклина. В случае наличия резистентности раневой флоры к пенициллину препаратом выбора является клиндомицин (производное линкомицина) по схеме: внутримышечно каждые 6-8 часов по 300-600 мг.

Учитывая смешанный характер микрофлоры обычно применяются несколько препаратов. Клиндамицин + аминогликозиды, левомицетин.

Особое место среди препаратов, применяющихся для воздействия на анаэробы, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов, действует бактерицидно на грамотрицательные палочки (не относится к антибиотикам).

Применение гепарина имеет патогенетическое обоснование, так как он предупреждает внутрисосудистую агрегацию, улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

При лечении анаэробной инфекции широко применяется гипербарическая оксигенация, так как кислородная среда является губительной для анаэробов. Наряду с этим гипербарическая оксигенация, которая не уступает по эффективности антибактериальной терапии, позволяет коррегировать гипоксическое состояние организма.

Профилактика

 

1. Ранняя, радикальная хирургическая обработка ран с полным иссечением нежизнеспособных тканей;

2. Ведение в ранние сроки антибиотиков;

3. Хорошая транспортная иммобилизация;

4. Строгие показания для наложения кровоостанавливающего жгута;

5. Избегать переохлаждения.

 

Контрольные вопросы

1. Исторические аспекты учения об анаэробной инфекции

2. Возбудители анаэробной инфекции.

3. Классификация анаэробной инфекции.

4. Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции.

5. Факторы патогенности анаэробной инфекции.

6. Клиника анаэробной инфекции. Характерные симптомы.

7. Формы клостридиальной и неклостридиальной инфекций.

8. Диагностика анаэробной инфекции.

9. Основные принципы консервативного лечения анаэробной инфекции.

10. Основные принципы оперативного лечения анаэробной инфекции.

11. Специфическая терапия анаэробной инфекции.

ЛЕКЦИЯ 24