Осмотр живота во второй половине беременности позволяет выяснить некоторые отклонения от ее нормального течения.

• При физиологической беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную форму;

• при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают гестационную норму;

• при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала.

• При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым. Меняется форма живота и при узком тазе.

Исследование внутренних органов ( сердечно-сосудистая система, легкие, органы пищеварения, почки), а также нервной системы проводится по общепринятой в терапии системе.

Акушерское обследование включает определение размеров матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского обследования зависят от срока ге-стации.

В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов.

• Исследование выполняют в стерильных перчатках на гинекологическом кресле.

• Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

• В целях осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала бывают как створчатые, так и ложкообразные, металлические или пластиковые одноразовые (рис. 7.1). Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

При влагалищном (пальцевом) исследовании

• пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы;

• пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводят кверху, IV и V прижимают к ладони, упираясь в промежность.

• При этом определяют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длину, форму, консистенцию) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

◦ Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную (рис. 7.2). У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности.

Рис. 7.2. Форма наружного зева шейки матки нерожавшей (А) и рожавшей (Б) женщины

После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно-абдо-минальному исследованию (рис. 7.3).

• Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища.

• Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию.

• После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения емкости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Рис. 7.3. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

При обследовании беременной во II-III триместре необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 7.4) и высоту стояния дна матки (рис. 7.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с гестационной нормой.

Рис. 7.4. Измерение окружности живота

Рис. 7.5. Измерение высоты стояния дна матки