Состояние промежности: высота, наличие или отсутствие рубцов после травм в предыдущих родах.

При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в I триместре - величину, консистенцию, форму матки.

Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.

В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев.

Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.

Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin. intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей.

Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяются высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза.

Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, то есть измерить диагональную конъюгату.

Диагональная конъюгата - расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Измерение диагональной конъюгаты: а - первый момент; б - второй момент

Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты.

Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatumpubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Рис. 8.13. Измерение диагональной конъюгаты: а - первый момент; б - второй момент

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъ-югата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Однако в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необязательны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъю-гат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше диагональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедренным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

 

Савельев

Анамнез

Паспортные данные

• возраст беременной, особенно первородящей,

◦ осложненное течение беременности и родов чаще наблюдается у беременных старше 30 лет и юных (до 18 лет) первородящих.

◦ возраст беременной 35 лет и старше связан с повышенным риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.

Жалобы

• причины, побудившие женщину обратиться за медицинской помощью.

• Посещение пациенткой врача в I триместре беременности, как правило, связано с отсутствием менструации и предположением о возможной беременности.

• Нередко на ранних сроках пациентки предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и другие нарушения самочувствия.

• При осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть кровяные выделения из половых путей.

• Жалобы на нарушения со стороны внутренних органов могут быть обусловлены наличием экстрагенитальных заболеваний (сердечно-сосудистых, органов дыхания, заболеваний почек, пищеварительной системы и др.).

Условия труда и быта.

• Выясняются профессиональные, бытовые и экологические вредные факторы, которые могут негативно сказываться на течении беременности и развитии плода (проживание в экологически неблагоприятных регионах, тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, химическими веществами, компьютером, длительными статическими нагрузками и др.).

• Необходимо выявление никотиновой зависимости (курение, включая пассивное), алкоголизма, наркомании.

Наследственность и перенесенные заболевания

• Выясняют наличие в семье беременной и/или ее мужа случаев многоплодия, наследственных заболеваний, а также врожденных и наследственных аномалий развития у родственников.

Получают сведения о ранее перенесенных заболеваниях, начиная с детского возраста.

• Так, перенесенный в детстве рахит может быть причиной деформации таза, которая осложнит течение родов. Косвенными признаками перенесенного рахита являются позднее прорезывание зубов и начало ходьбы, наличие деформаций скелета и др.

• Полиомиелит, туберкулез в детстве также могут приводить к нарушениям строения таза.

• Корь, краснуха, ревматизм, тонзиллит, рецидивирующие ангины и другие инфекционные заболевания нередко приводят к отставанию физического и полового развития.

• Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений.

Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные и инфекционные заболевания.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут осложнить течение беременности и родов, а беременность и роды, в свою очередь, могут обострять или быть причиной рецидивов хронических заболеваний.

Если в анамнезе были оперативные вмешательства, то о них следует получить медицинские документы, а также рекомендации специалистов о тактике ведения настоящей беременности и родов.

Большое значение имеют сведения о перенесенных травмах (черепа, таза, позвоночника и др.).

Менструальная функция

• возраст менархе (первая менструация),

• особенности становления менструальной функции,

• длительность менструального цикла,

• продолжительность менструаций,

• количество теряемой крови,

• болезненность.

• Отмечают первый день последней менструации.

Половая функция

• сведения о начале половой жизни,

• какой брак по счету,

• нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях,

• устанавливают временной интервал от начала регулярной половой жизни до наступления беременности.

• Отсутствие наступления беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может указывать на бесплодие и свидетельствовать о тех или иных нарушениях репродуктивной системы.

Необходимы также сведения о муже (партнере) беременной: состояние его здоровья, возраст, профессия, курение, алкоголизм, наркомания.

Гинекологический анамнез

• Необходимо получить информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, заболевания шейки матки и др.).

• Особое внимание следует обращать на перенесенные оперативные вмешательства на половых органах, в первую очередь на матке, приводящие к формированию рубца (миомэктомия). Необходима выписка из лечебного учреждения с детальным описанием проведенной операции. Например, при миомэктомии необходимы сведения о доступе оперативного вмешательства (лапаротомический или лапароскопический), со вскрытием или без вскрытия полости матки проведена миомэктомия и т.д.

• Выясняют жалобы беременной на патологические выделения из половых путей (обильные, гнойные, слизистые, кровяные и т.д.), что может указывать на наличие гинекологического заболевания.

• Необходимы сведения о перенесенных заболеваниях, передавающихся половым путем: инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилисе, гонорее, хламидиозе и др.

Акушерский анамнез

• какой по счету является настоящая беременность и какие по счету предстоят роды.

• количество искусственных или самопроизвольных абортов (выкидышей),

• уточняется срок, при котором произошло прерывание беременности,

• не сопровождалось ли это осложнениями (воспалительными заболеваниями матки, перфорацией матки и др.).

• По возможности уточняют причину самопроизвольного аборта.

• У повторнородящих получают подробные сведения о течении предыдущих беременностей и родов.

• Если были осложнения беременности (преэклампсия, невынашивание и т.д.), то об этом нужны подробные сведения, так как они имеют значение в прогнозировании течения и исхода настоящей беременности и предстоящих родов. Выясняют, были ли предыдущие роды своевременными, преждевременными или запоздалыми, самопроизвольными или оперативными (КС, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

• Выясняются показания к КС, уточняется, было ли оно произведено в плановом или экстренном порядке, как протекал послеоперационный период, на какие сутки после операции пациентка была выписана.

• Особое внимание следует уделять состоянию ребенка при рождении (масса, длина, оценка по шкале Апгар, выписан ли ребенок из родильного дома домой или переведен на второй этап выхаживания и в связи с чем), а также психоневрологическому развитию ребенка на сегодняшний день. В случае неблагоприятного перинатального исхода необходимо выяснить, на каком этапе произошла гибель плода/новорожденного: во время беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная гибель), в раннем неонаталь-ном периоде (постнатальная гибель).

• уточнить возможную причину гибели (асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь, пороки развития и др.).

Подробные сведения о течении и исходах предыдущих беременностей и родов имеют большое значение, так как позволяют выделить пациенток группы высокого риска, которые требуют особого внимания и более тщательного наблюдения.

Объективное обследование

При осмотре обращают внимание на рост беременной, ее телосложение, состояние кожного покрова, видимых слизистых оболочек, величину и форму живота.

Измеряют рост и определяют массу тела беременной.

• При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, для женщин высокого роста более характерен таз мужского типа.

• Важным является выявление возможных деформаций костного скелета, так как наличие таковых может влиять на строение таза.

• При определении массы тела следует учитывать не абсолютные ее значения, а индекс массы тела, который рассчитывается с учетом роста пациентки [масса тела (кг)/рост (м)²], который в норме составляет 18-25 кг/м². Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м²), как алиментарное, так и эндокринного ге-неза, неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов.

Кожный покров при беременности может иметь определенные особенности: пигментация лица, области сосков, белой линии живота, полос беременности (striae gravidarum).

• Наличие расчесов, гнойников на коже требует специального обследования с консультацией дерматовенеролога. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки могут являться признаками серьезных экстрагенитальных заболеваний.