Внесердечные поражения - редкие

 При ОРЛ у детей редко аннулярная (кольцевидная) эритема и абдоминальный синдром (перитонит, поражение почек, печени).

  При второй атаке клиника аналогична первой (начало острое), но поражение сердца уже в 95% случаев.

ИСХОД ОРЛ: Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) – заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

  После нескольких атак – формирование приобретенного порока сердца (чаще поражение митрального клапана):

- недостаточность митрального клапана – систолический шум на верхушке, в положении лежа и стоя, проводится на спину; снижение звучности 1 тона на верхушке, расширение левой границы сердца;

- митральный стеноз – хлопающий 1 тон, пресистолический шум, митральный щелчок, цианоз, одышка, сердцебиение, «кошачье мурлыканье»

- недостаточность аортального клапана – диастолический шум после 2 тона вдоль грудины слева, верхушечный толчок усилен, смещен вниз, бледность кожи, «пляска каротид»

- стеноз устья аорты – грубый систолический шум во 2 межреберье справа, проводится на сосуды шеи

- другие приобретенные пороки у детей встречаются редко

Диагностика (диагностические критерии Кисель – Джонс).

1. Основные критерии диагностики (большие):

- кардит

- полиартрит

- хорея

- кольцевидная эритема

- ревматические подкожные узелки.

Дополнительные критерии диагностики (малые).

А. Клинические:

- предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца

- артралгии, лихорадка

- утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения.

Б. Лабораторные (для определения активности процесса):

- острые фазовые реакции (увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз, увеличение сиаловых кислот)

- повышение проницаемости капилляров

- удлинение интервала Р – Q на ЭКГ

 

- Специфических лабораторных тестов для постановки диагноза ОРЛ нет.

- Диагноз достоверен, если есть 2 основных критерия или 1 основной и 2 дополнительных.

- ВОЗ рекомендует определять уровень АНТИСТРЕПТОЛИЗИНА – О (АСЛ-О) для подтверждения факта перенесенной стрептококковой инфекции.

 

Показание к госпитализации – диагноз ОРЛ или подозрение на нее.

Лечение и уход.

В настоящее время принята 3-х этапная система лечения.

I этап лечения – 1,5 – 2 месяца.

1. Госпитализация в стационар.

2. Строгий постельный режим около 1 месяца в острую фазу (длительность постельного режима зависит от активности патологического процесса и степени поражения сердца; при НК до 6 недель и более).

3. Вставать с постели разрешается в зависимости от состояния при снижении СОЭ (15-20 мм/час)

4. После снижения температуры – спокойные игры в постели, чтение книг, правильная организация досуга.

5. Сон 10 – 12 часов.

6. Температура в палате 18 - 20°С, частые проветривания.

7. Питание дробное 4 – 5 раз в день. В остром периоде ограничение соли до 5 – 6 граммов в сутки и жидкости до 1 литра. Увеличить количество продуктов, богатых солями калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив, изюм, курага, овсяная и гречневая каши и др.). Исключить острую, жареную пищу.

8. Медикаментозная терапия:

А. Антибиотики – группа пенициллина на 7 - 14 дней, затем бициллин – 5 каждые 3 недели; при непереносимости – макролиды (эритромицин)

Б. НПВП – индометацин, вольтарен, диклофенак, ибупрофен.

В. Глюкокортикостероиды – преднизолон 0,5 – 1- 2 мг/кг/сутки, снижение дозы каждые 10 дней по 5 мг.

Г. Витамины (группа В и С).

Д. Симптоматические средства (седативные, мочегонные и др.).

Е. Препараты калия (особенно, если получает гормоны)

II этап лечения – санаторный, длительностью 2 – 3 месяца.

 Медикаментозная терапия в половинной дозе.

 Расширение объема физических нагрузок, ЛФК

 Общеукрепляющие средства, питание, витамины.

III этап лечения – ДН кардиоревматолога постоянно до перехода во взрослую поликлинику.

1. Осмотр 2 раза в год.

2. Вторичная профилактика круглогодичная антибиотиками продленного действия в течение 5 лет без кардита; с кардитом до 18 лет (10 лет или до 25 лет); с пороком – пожизненно:

Бензатин бензилпенициллин (бициллин - 5, РЕТАРПЕН, ЭКСТЕНЦИЛЛИН) –

в/м до 27 кг - 600.000ЕД 1 раз в 3 недели;

в/м больше 27 кг – 1. 200. 000 ЕД 1 раз в 3 недели;

подростки и взрослые – 2. 400. 000 ЕД 1 раз в 3 недели

бициллин – 1 - 1 раз в 7 дней в тех же дозах

3. Санация хронических очагов инфекции – осмотр лор, стоматолога 2 раза в год.

4. При ОРВИ, ангине, лор патологии (хр. тонзиллит, фарингит, синусит) – антибактериальная терапия на 10 дней + противовоспалительные средствами (текущая профилактика)

5. Санаторное лечение, занятия ЛФК, питание

 Профилактика ОРЛ

1. Первичная

2. Вторичная (см. выше)

Первичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение возможности стрептококкового инфицирования.

1. Улучшение жилищных условий и условий труда.

2. Ликвидация скученности в школах, занятий в 2 смены.

3. Борьба со стрептококковой инфекции:

- Санация очагов инфекции

 4. Правильное ведение стрептококковой инфекции: начало а/б не позднее 3 дня от на      чала заболевания

- Лечение ангины пенициллином 30 - 50 000 ЕД/кг/сутки в течение 10 дней в/м (или амоксициллин, флемоксин солютаб, макролиды), затем «Бициллин-5» однократно в возрастной дозировке. Контрольный анализ крови и мочи. При реакции на пенициллин назначение эритромицина 30-50 000 ЕД/кг/сутки в течение 10 дней.

- ДН 1 месяц (через 3 недели контроль анализа крови, анализа мочи общий, ЭКГ)

5. Закаливание и оздоровление детских коллективов.

Индивидуальная непереносимость препаратов пенициллина является абсолютным противопоказанием к назначению бициллина и единственным противопоказанием для проведения вторичной профилактики.

Таким больным проводится текущая профилактика вместо пенициллина другим антибиотиком.

 

Прогноз.

ОРЛ протекает в настоящее время более доброкачественно, но у 10- 15% детей после 1 атаки формируется порок сердца.

Адекватная терапия в первые 3 дня со времени атаки практически гарантирует от значимых поражений сердца.

 

  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ОРЛ.

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности больного ребенка и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

Нарушение питания вследствие снижения аппетита и нарушения глотания (при малой хорее);

Артралгии;

Лихорадка;

Снижение устойчивости к физическим нагрузкам;

Гиподинамия из-за необходимости соблюдения длительного постельного режима;

Снижение познавательной активности вследствие длительной болезни и госпитализации

Снижение школьной успеваемости, социальная дезадаптация;

Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (при приеме глюкокортикостероидов);

Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций (из-за снижения

иммунитета);

Необходимость проведения длительной поддерживающей терапии;

Высокий риск инвалидизации;

Затруднения при выборе профессии;

Высокий риск осложнений.

  Возможные проблемы родителей:

Дефицит знаний о заболевании, уходе, прогнозе;

Неверие в благополучный исход;

Чувство вины (если заболевание носит семейный характер);

Необходимость постоянного проведения противорецидивного лечения;

Ситуационный кризис семьи.

Сестринские вмешательства:

1. Информировать родителей о возможных причинах развития ОРЛ, клинических проявлениях и течении, принципах лечения, возможных осложнениях и прогнозе для жизни.

2. Помочь в организации госпитализации ребенка в специализированное кардиоревматологическое отделение.

3. Обеспечить жизненно важные потребности ребенка. Создать комфортные условия пребывания ребенка в стационаре (удобное положение в постели, проветривать палату 2-3 раза в день, поддерживать оптимальную температуру, спокойную окружающую обстановку). Контролировать назначенный врачом режим: строгий постельный на протяжении 2-3 недель в зависимости от тяжести кардита, затем постельный, позже – полупостельный, палатный, общий. Перевод с одного режима на другой проводится под контролем клинико-лабораторных показателей и функциональных проб.

4. Проводить мониторинг состояния ребенка: контроль температуры, пульса, АД, функции суставов, изменений со стороны ЦНС, учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия) и всех выделений (мочи, кала, рвотных масс). Проводить забор материала для лабораторных исследований. Проводить медицинское документирование сестринского ухода.

5. Применять терапевтическую игру при подготовке ребенка к инвазивным вмешательствам, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количеством.

6. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние). Строго выполнять врачебные назначения, своевременно выявлять побочные действия лекарственных средств. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Оказывать помощь при неотложных состояниях.

7. Обеспечить ребенку лечебное питание, диета № 10. Ограничить количество

поваренной соли и жиров (замена животного жира на растительный), включение в

рацион продуктов, содержащих липотропные вещества, аскорбиновую кислоту,

витамины группы В, Р, соли калия и магния. Кулинарная обработка мяса и рыбы в

отварном или запеченном виде, все блюда готовить без соли. Ограничить сдобу,

макаронные и кондитерские изделия. Исключить соления, маринады, копчености,

экстрактивные вещества, жирные сорта мяса, крепкие мясные и рыбные бульоны,

икру, мороженое. Обогатить диету калийсодержащими продуктами (печеный

картофель, овсяная и гречневая каши, бананы, чернослив, изюм, курага и др.) и

продуктами моря (морская капуста, кальмары, мясо криля, морские гребешки и др.).

 Количество приемов пищи до 6 раз в сутки. При наличии запоров добавить кефир на

ночь, растительную клетчатку. Вводить адекватный объем жидкости в виде

дегазированной минеральной воды, соки (несладкие), компоты, отвар шиповника.

9. Организовать познавательную деятельность ребенка, интересный досуг (чтение книг, спокойные занимательные игры, рисование и пр.). 

10. Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родственникам на всех стадиях заболевания. Давать правдивую информацию о состоянии, течении заболевания, предстоящих диагностических исследованиях.

11. Рекомендовать родителям регулярно проводить ребенку круглогодичную

специфическую профилактику и общеукрепляющие мероприятия.

12. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком

врачом - педиатром, кардиоревматологом после выписки из стационара для

контроля состояния, клинико-лабораторных показателей, консультации с

оториноларингологом и стоматологом для своевременной санации хронических очагов

инфекции – 2 раза в год.

Контрольные вопросы (к устному опросу на практике).

1. Дайте определение ВПС.

2. Назвать причины развития ВПС.

3. Какие клинические проявления ВПС?

4. Диагностика ВПС.

5. Какие основные принципы лечения ВПС?

6. Особенности ухода за ребенком с ВПС.

7. Дайте определение ОРЛ.

8. Назвать причины развития ОРЛ.

9. Какие клинические проявления ОРЛ у детей?

10. Диагностика ОРЛ.

11. Какие основные принципы лечения ОРЛ?

12. Особенности ухода за ребенком с ОРЛ.

13. Профилактика ОРЛ.

Задача.

 

Мальчик 3-х летнего возраста. Поступил в стационар детской больницы в плановом порядке для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Болеет с момента рождения. Отстает в физическом развитии. Бледный, цианоз ушных раковин, кончиков пальцев, носогубного треугольника.

Врач при аускультации сердца выслушал грубый систолический шум во всех точках грудной клетки.

Задание:

1. Клинические признаки, какого заболевания у ребенка?

               

Задача.

 

Ребенку 7 лет, посещает школу 6 месяцев. В медицинский кабинет обратилась учительница 1 класса, где учится данный ребенок. С ее слов: в течение последней недели ребенок стал плаксивым, гримасничает на уроках, изменился почерк.

Задание:

1.Тактика медицинской сестры в данной ситуации.