Тема: Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Лекция №8 20.10.2021.

Тема: Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Врожденные пороки сердца.

Определение.

Врожденные пороки сердца – это аномалии морфологического развития сердца и магистральных сосудов, возникшие на 2 - 8-ой неделе беременности в результате нарушения эмбриогенеза.

В странах Европы частота ВПС среди новорожденных 0,8-1%. В России каждый год рождается 40-45 тыс. новорожденных с врожденными пороками сердца.

Этиология.

  На рождение детей с ВПС влияют следующие факторы:

1. Вирусные инфекции у матери во время беременности или контакт с больными (краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, корь, цитомегаловирусная инфекция и др.)

2. Заболевания половой системы у матери

3. Профессиональные вредности у матери

4. Алкоголизм, наркомания, хроническая никотиновая интоксикация у родителей

5. Экологические факторы (загрязнение воды и почвы мутагенными веществами, тяжелыми металлами, другими химическими веществами)

6. Ионизирующая радиация

7. Лекарственные препараты

8. Гиповитаминозы

9. Наследственные заболевания, для которых характерны ВПС (обусловлено хромосомными аномалиями – 5% при синдроме Дауна, генными аномалиями – 3,5%)

10. Возраст матери более 35 лет

11. Возраст отца более 45 лет

12. Причина может быть не установлена

Классификация врожденных пороков сердца.

В зависимости от состояния гемодинамики в малом и большом круге кровообращения ВПС делятся на 4 группы:

I. С обогащение малого круга без цианоза

- открытый артериальный проток

- дефект аорто-легочной перегородки

- дефект межпредсердной перегородки

- дефект межжелудочковой перегородки

- открытый атривентрикулярный канал

С обогащением малого круга с цианозом

- транспозиция магистральных сосудов без пульмонального стеноза

- общий артериальный ствол

- пороки предыдущей группы при развитии комплекса Эйзенменгера

 

II. C обеднением малого круга без цианоза

- изолированный пульмональный стеноз

С обеднением малого круга с цианозом

- тетрада Фалло

- атрезия трехстворчатого клапана

- транспозиция магистральных сосудов с пульмональным стенозом

- аномалия Эбштейна

- ложный общий артериальный ствол

III. С обеднением большого круга кровообращения

- изолированный стеноз устья аорты

- коарктация аорты

- гипоплазия левых отделов сердца

IV. Без нарушения гемодинамики

- истинная и ложная декстракардия с нормальным отхождением сосудов

- аномалии положения дуги аорты и ее ветвей

- низкий мышечный дефект межжелудочковой перегородки (Толочинова-Роже)

- открытое овальное окно

- патологическое отхождение коронарных артерий

Клиническое течение врожденных пороков сердца.

1фаза – первичной адаптации – ребенок приспосабливается к нарушениям гемодинамики. По мере развития приспособительных защитных механизмов общее состояние улучшается.

Фаза – относительной компенсации.

3фаза – терминальная фаза – компенсаторные возможности исчерпываются, происходит расстройство кровообращения, которое не поддается лечению.

Диагностика ВПС.

  Основной метод диагностики в настоящее время – эхокардиография с цветным допплеровским картированием – позволяет визуализировать полости сердца, магистральные сосуды, сердечные клапаны, дефекты перегородок, определить их размеры и объемы, определить направления и объемы сброса крови, регургитацию через клапаны, определить площадь клапанных отверстий, измерить скорости кровотока и градиенты давлений на клапанах, оценить сократительную способность миокарда и степень легочной гипертензии. что чаще всего бывает достаточным для диагностики даже сложных пороков сердца.

  Остальные методы являются дополнительными к данному: электрокардиография – определение гипертрофии, перегрузки, дилятации различных отделов сердца, выявление нарушений ритма и проводимости сердца, ишемических изменений миокарда; фонокардиография – определение шумов и патологических тонов, оценка их особенностей; рентгенография грудной клетки – определение размеров полостей сердца, оценка изменений в легких; реография легочной артерии – оценка легочного кровотока и степени легочной гипертензии.

  При недостаточной информативности выполняется зондирование правых и левых отделов сердца с определением давления и парциального содержания кислорода в крупных сосудах и полостях сердца и рентгенконтрастные методы исследования – левая вентрикулоаортография и ангиопульмонография с фиксацией артериальной и венозной фаз легочного кровотока.

  При коарктации аорты высокоинформативна ультразвуковая допплерография магистральных артерий, позволяющая качественно и количественно (измерение АД и определение регионарных индексов систолического давления) сравнить кровоток по артериям верхних и нижних конечностей.

 

Консервативное лечение ВПС.

1. Кардиотрофная терапия: рибоксин, панангин, оротат калия, витамин Е, витамины В6, В12, витамино-минеральные комплексы.

2. Лечение очаговой инфекции полости рта и ЛОР-органов (консервативное и хирургическое) с целью профилактики бактериального эндокардита, абсцессов мозга и легких.

3. Неотложная помощь – лечение острой сердечной недостаточности

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ВПС.

Своевременное выявление настоящих и потенциальных проблем, нарушенных жизненно важных потребностей больного ребенка и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

Нарушение питания (из-за недостаточного поступления пищи по сравнению с потребностями растущего организма);

Неэффективное дыхание (вследствие застойных явлений);

Дефицит объема жидкости (из-за недостаточного поступления и больших ее потерь, связанных с одышкой);

Гиподинамия, снижение устойчивости к нагрузкам (вследствие гипоксии);

Изменение внешнего вида (дисгармоничное развитие, деформация концевых фаланг верхних и нижних конечностей, цианоз и др), задержка роста и развития;

Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций (из-за снижения иммунитета);

Высокий риск социальной изоляции детей, связанный с частой госпитализаций и инвалидизацией;

Снижение познавательной активности;

Необходимость проведения длительной поддерживающей терапии;

Страх перед сложными диагностическими и оперативными вмешательствами;

Высокий риск инвалидизации;

Затруднения при выборе профессии;

Высокий риск осложнений;

Угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

Шок на получение информации о наличии ВПС у ребенка;

Дефицит знаний о заболевании, уходе, прогнозе;

Неверие в благополучный исход;

Хроническая усталость;

Неправильное воспитание ребенка (потворствующая гипер- или гипоопека);

Потеря профессиональной деятельности;

Снижение материального уровня жизни семьи;

Ситуационный кризис семьи.

Сестринские вмешательства:

1.  Информировать родителей о возможных причинах развития ВПС, клинических проявлениях и течении, принципах лечения, возможных осложнениях и прогнозе для жизни.

2. Поддержать родителей на всех стадиях заболевания ребенка. Давать правдивую информацию о состоянии ребенка и предстоящих диагностических и оперативных вмешательствах.

3. Обеспечить  жизненные потребности ребенка. Создать комфортные условия для него (поддерживать оптимальный температурный режим, возвышенное положение в постели, бережное выполнение всех манипуляций). Соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении всех манипуляций.

4. Применять терапевтическую игру при подготовке ребенка к инвазивным вмешательствам и операции.

5. Проводить мониторинг  жизненно важных функций: температуры, пульса, АД, цвета кожи и слизистых оболочек, характера физиологических отправлений, приступов немотивированного беспокойства, одышки, судорог, рвоты. Своевременно санировать дыхательные пути. Учитывать объем и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия) и всех выделений (мочи, кала, рвотных масс). Проводить забор материала для лабораторных исследований. Проводить медицинское документирование сестринского ухода.

6. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние). Строго выполнять врачебные назначения. Оценивать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Оказывать помощь при неотложных состояниях.

7. Создать комфортные условия содержания ребенка в палате.

8. Обеспечить ребенку лечебное питание. Детей раннего возраста необходимо кормить часто (на 1-2 кормления больше), но малыми порциями. Исключить из пищевого рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (горох, фасоль, бобы, белокочанная капуста и пр.) и возбуждающие ЦНС (какао, шоколад, чай), помимо этого, жирные сорта мяса, крепкие бульоны, колбасные изделия, консервы, сдобу. Ограничить соль, продукты повышенной солености (икра, селедка, соленья, брынза и др.). Дополнительно ввести калийсодержащие продукты (печеный картофель, овсяная и гречневая каши, бананы, чернослив, изюм, курага, отвары и настои из них) для улучшения трофики миокарда. При недостаточности кровообращения ограничить жидкость.

9. Организовать познавательную деятельность ребенка, интересный досуг (чтение книг, спокойные занимательные игры, рисование и пр.). 

10. Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родственникам, помочь родителям правильно оценивать состояние ребенка, его способности и возможности, контролировать уровень интеллектуального развития, своевременно корректировать поведение, избегать чрезмерной опеки, обращаться с ним как с равным, строить правильные взаимоотношения в семье, одинаково ровно относиться ко всем детям.

10. Рекомендовать родителям  как можно раньше заняться социальной адаптацией

ребенка с ВПС в обществе, мотивировать ребенка на выбор профессий, не связанных

  с физическими и умственными перегрузками, развивать его увлечения, хобби.

11. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком

врачом - педиатром, кардиологом, кардиохирургом после выписки из стационара для

контроля состояния и коррекции терапии, своевременно проводить санацию

хронических очагов инфекции.

   

               

Определения.

Этиология.

Возникновение ОРЛ связано с инфицированием бета-гемолитическим стрептококком группы А  (БГСА) или его L-форм.

  Дети группы риска по ОРЛ:

- частые ангины, фарингиты

- хронический тонзиллит

- кариес зубов (множественный)

- локальные инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление)

- скарлатина

Чаще болеют школьники (7 – 15 лет). Редко встречается у детей до 3 лет. В последнее время говорят о генетической предрасположенности к ОРЛ.

Классификация.

Фаза болезни

- Активная фаза I, II, III степени

- Неактивная фаза

1. Ревматический миокардиосклероз
2. Порок сердца

Поражение сердца

1. Ревмокардит первичный без порока клапанов

2. Ревмокардит возвратный с пороком клапана (каким)

3. Ревматизм без явных сердечных изменений

Характер течения

- Острое, подострое, затяжное, вялое

- Непрерывно рецидивирующее

- Латентное

Состояние кровообращения

- Н0 – нет недостаточности кровообращения

- Н1, Н2, Н3

 

Клиника.

Через 2 – 3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Лечение и уход.

В настоящее время принята 3-х этапная система лечения.

I этап лечения – 1,5 – 2 месяца.

1. Госпитализация в стационар.

2. Строгий постельный режим около 1 месяца в острую фазу (длительность постельного режима зависит от активности патологического процесса и степени поражения сердца; при НК до 6 недель и более).

3. Вставать с постели разрешается в зависимости от состояния при снижении СОЭ (15-20 мм/час)

4. После снижения температуры – спокойные игры в постели, чтение книг, правильная организация досуга.

5. Сон 10 – 12 часов.

6. Температура в палате 18 - 20°С, частые проветривания.

7. Питание дробное 4 – 5 раз в день. В остром периоде ограничение соли до 5 – 6 граммов в сутки и жидкости до 1 литра. Увеличить количество продуктов, богатых солями калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив, изюм, курага, овсяная и гречневая каши и др.). Исключить острую, жареную пищу.

8. Медикаментозная терапия:

А. Антибиотики – группа пенициллина на 7 - 14 дней, затем бициллин – 5 каждые 3 недели; при непереносимости – макролиды (эритромицин)

Б. НПВП – индометацин, вольтарен, диклофенак, ибупрофен.

В. Глюкокортикостероиды – преднизолон 0,5 – 1- 2 мг/кг/сутки, снижение дозы каждые 10 дней по 5 мг.

Г. Витамины (группа В и С).

Д. Симптоматические средства (седативные, мочегонные и др.).

Е. Препараты калия (особенно, если получает гормоны)

II этап лечения – санаторный, длительностью 2 – 3 месяца.

 Медикаментозная терапия в половинной дозе.

 Расширение объема физических нагрузок, ЛФК

 Общеукрепляющие средства, питание, витамины.

III этап лечения – ДН кардиоревматолога постоянно до перехода во взрослую поликлинику.

1. Осмотр 2 раза в год.

2. Вторичная профилактика круглогодичная антибиотиками продленного действия в течение 5 лет без кардита; с кардитом до 18 лет (10 лет или до 25 лет); с пороком – пожизненно:

Бензатин бензилпенициллин (бициллин - 5, РЕТАРПЕН, ЭКСТЕНЦИЛЛИН) –

в/м до 27 кг - 600.000ЕД 1 раз в 3 недели;

в/м больше 27 кг – 1. 200. 000 ЕД 1 раз в 3 недели;

подростки и взрослые – 2. 400. 000 ЕД 1 раз в 3 недели

бициллин – 1 - 1 раз в 7 дней в тех же дозах

3. Санация хронических очагов инфекции – осмотр лор, стоматолога 2 раза в год.

4. При ОРВИ, ангине, лор патологии (хр. тонзиллит, фарингит, синусит) – антибактериальная терапия на 10 дней + противовоспалительные средствами (текущая профилактика)

5. Санаторное лечение, занятия ЛФК, питание

 Профилактика ОРЛ

1. Первичная

2. Вторичная (см. выше)

Первичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение возможности стрептококкового инфицирования.

1. Улучшение жилищных условий и условий труда.

2. Ликвидация скученности в школах, занятий в 2 смены.

3. Борьба со стрептококковой инфекции:

- Санация очагов инфекции

 4. Правильное ведение стрептококковой инфекции: начало а/б не позднее 3 дня от на      чала заболевания

- Лечение ангины пенициллином 30 - 50 000 ЕД/кг/сутки в течение 10 дней в/м (или амоксициллин, флемоксин солютаб, макролиды), затем «Бициллин-5» однократно в возрастной дозировке. Контрольный анализ крови и мочи. При реакции на пенициллин назначение эритромицина 30-50 000 ЕД/кг/сутки в течение 10 дней.

- ДН 1 месяц (через 3 недели контроль анализа крови, анализа мочи общий, ЭКГ)

5. Закаливание и оздоровление детских коллективов.

Индивидуальная непереносимость препаратов пенициллина является абсолютным противопоказанием к назначению бициллина и единственным противопоказанием для проведения вторичной профилактики.

Таким больным проводится текущая профилактика вместо пенициллина другим антибиотиком.

 

Прогноз.

ОРЛ протекает в настоящее время более доброкачественно, но у 10- 15% детей после 1 атаки формируется порок сердца.

Адекватная терапия в первые 3 дня со времени атаки практически гарантирует от значимых поражений сердца.

 

  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ОРЛ.

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности больного ребенка и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

Нарушение питания вследствие снижения аппетита и нарушения глотания (при малой хорее);

Артралгии;

Лихорадка;

Снижение устойчивости к физическим нагрузкам;

Гиподинамия из-за необходимости соблюдения длительного постельного режима;

Снижение познавательной активности вследствие длительной болезни и госпитализации

Снижение школьной успеваемости, социальная дезадаптация;

Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (при приеме глюкокортикостероидов);

Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций (из-за снижения

иммунитета);

Необходимость проведения длительной поддерживающей терапии;

Высокий риск инвалидизации;

Затруднения при выборе профессии;

Высокий риск осложнений.

  Возможные проблемы родителей:

Дефицит знаний о заболевании, уходе, прогнозе;

Неверие в благополучный исход;

Чувство вины (если заболевание носит семейный характер);

Необходимость постоянного проведения противорецидивного лечения;

Ситуационный кризис семьи.

Сестринские вмешательства:

1. Информировать родителей о возможных причинах развития ОРЛ, клинических проявлениях и течении, принципах лечения, возможных осложнениях и прогнозе для жизни.

2. Помочь в организации госпитализации ребенка в специализированное кардиоревматологическое отделение.

3. Обеспечить жизненно важные потребности ребенка. Создать комфортные условия пребывания ребенка в стационаре (удобное положение в постели, проветривать палату 2-3 раза в день, поддерживать оптимальную температуру, спокойную окружающую обстановку). Контролировать назначенный врачом режим: строгий постельный на протяжении 2-3 недель в зависимости от тяжести кардита, затем постельный, позже – полупостельный, палатный, общий. Перевод с одного режима на другой проводится под контролем клинико-лабораторных показателей и функциональных проб.

4. Проводить мониторинг состояния ребенка: контроль температуры, пульса, АД, функции суставов, изменений со стороны ЦНС, учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия) и всех выделений (мочи, кала, рвотных масс). Проводить забор материала для лабораторных исследований. Проводить медицинское документирование сестринского ухода.

5. Применять терапевтическую игру при подготовке ребенка к инвазивным вмешательствам, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количеством.

6. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние). Строго выполнять врачебные назначения, своевременно выявлять побочные действия лекарственных средств. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Оказывать помощь при неотложных состояниях.

7. Обеспечить ребенку лечебное питание, диета № 10. Ограничить количество

поваренной соли и жиров (замена животного жира на растительный), включение в

рацион продуктов, содержащих липотропные вещества, аскорбиновую кислоту,

витамины группы В, Р, соли калия и магния. Кулинарная обработка мяса и рыбы в

отварном или запеченном виде, все блюда готовить без соли. Ограничить сдобу,

макаронные и кондитерские изделия. Исключить соления, маринады, копчености,

экстрактивные вещества, жирные сорта мяса, крепкие мясные и рыбные бульоны,

икру, мороженое. Обогатить диету калийсодержащими продуктами (печеный

картофель, овсяная и гречневая каши, бананы, чернослив, изюм, курага и др.) и

продуктами моря (морская капуста, кальмары, мясо криля, морские гребешки и др.).

 Количество приемов пищи до 6 раз в сутки. При наличии запоров добавить кефир на

ночь, растительную клетчатку. Вводить адекватный объем жидкости в виде

дегазированной минеральной воды, соки (несладкие), компоты, отвар шиповника.

9. Организовать познавательную деятельность ребенка, интересный досуг (чтение книг, спокойные занимательные игры, рисование и пр.). 

10. Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родственникам на всех стадиях заболевания. Давать правдивую информацию о состоянии, течении заболевания, предстоящих диагностических исследованиях.

11. Рекомендовать родителям регулярно проводить ребенку круглогодичную

специфическую профилактику и общеукрепляющие мероприятия.

12. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком

врачом - педиатром, кардиоревматологом после выписки из стационара для

контроля состояния, клинико-лабораторных показателей, консультации с

оториноларингологом и стоматологом для своевременной санации хронических очагов

инфекции – 2 раза в год.

Контрольные вопросы (к устному опросу на практике).

1. Дайте определение ВПС.

2. Назвать причины развития ВПС.

3. Какие клинические проявления ВПС?

4. Диагностика ВПС.

5. Какие основные принципы лечения ВПС?

6. Особенности ухода за ребенком с ВПС.

7. Дайте определение ОРЛ.

8. Назвать причины развития ОРЛ.

9. Какие клинические проявления ОРЛ у детей?

10. Диагностика ОРЛ.

11. Какие основные принципы лечения ОРЛ?

12. Особенности ухода за ребенком с ОРЛ.

13. Профилактика ОРЛ.

Задача.

 

Мальчик 3-х летнего возраста. Поступил в стационар детской больницы в плановом порядке для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Болеет с момента рождения. Отстает в физическом развитии. Бледный, цианоз ушных раковин, кончиков пальцев, носогубного треугольника.

Врач при аускультации сердца выслушал грубый систолический шум во всех точках грудной клетки.

Задание:

1. Клинические признаки, какого заболевания у ребенка?

               

Задача.

 

Ребенку 7 лет, посещает школу 6 месяцев. В медицинский кабинет обратилась учительница 1 класса, где учится данный ребенок. С ее слов: в течение последней недели ребенок стал плаксивым, гримасничает на уроках, изменился почерк.

Задание:

1.Тактика медицинской сестры в данной ситуации.                      

 

 

Лекция №8 20.10.2021.

Тема: Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Врожденные пороки сердца.

Определение.

Врожденные пороки сердца – это аномалии морфологического развития сердца и магистральных сосудов, возникшие на 2 - 8-ой неделе беременности в результате нарушения эмбриогенеза.

В странах Европы частота ВПС среди новорожденных 0,8-1%. В России каждый год рождается 40-45 тыс. новорожденных с врожденными пороками сердца.

Этиология.

  На рождение детей с ВПС влияют следующие факторы:

1. Вирусные инфекции у матери во время беременности или контакт с больными (краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, корь, цитомегаловирусная инфекция и др.)

2. Заболевания половой системы у матери

3. Профессиональные вредности у матери

4. Алкоголизм, наркомания, хроническая никотиновая интоксикация у родителей

5. Экологические факторы (загрязнение воды и почвы мутагенными веществами, тяжелыми металлами, другими химическими веществами)

6. Ионизирующая радиация

7. Лекарственные препараты

8. Гиповитаминозы

9. Наследственные заболевания, для которых характерны ВПС (обусловлено хромосомными аномалиями – 5% при синдроме Дауна, генными аномалиями – 3,5%)

10. Возраст матери более 35 лет

11. Возраст отца более 45 лет

12. Причина может быть не установлена