Течение острого гломерулонефрита.

  Период разгара (начальный) – развернутая клиническая картина, продолжительность 2 - 3 недели.

  Период обратного развития – исчезают экстраренальные синдромы (отечный и гипертензионный), угасает мочевой синдром. Продолжительность 2-3 недели

  Период клинико-лабораторной ремиссии – отсутствие клиники и изменений мочи. Полное выздоровление наступает через 1 - 2 года.

Острая форма гломерулонефрита – 6 месяцев, затяжная – 1 год.

Осложнения гломерулонефрита.

  Анурия (острая почечная недостаточность) – диурез менее 10% от нормального.

Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) – головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, повышение АД, клонические судороги.

Острая сердечная недостаточность – появление систолического шума, приглушение тонов сердца, брадикардия, застой в легких. В сравнение со взрослыми у детей встречается редко 20-40%.

Диагностика гломерулонефрита.

- Клинический анализ крови (признаки воспаления + эозинофилия)

- Общий анализ мочи – 1 раз в 2 - 3 дня

- Анализ мочи по Нечипоренко

- Проба Зимницкого - 1 раз в 10-14 дней (оценка выделительной и концентрационной функции почек – 8 проб через 3 часа). У детей младшего возраста анализ мочи по Рейзельману – модифицированная проба Зимницкого (сколько раз мочится, столько проб и собирается)

- Посевы мочи трехкратно

- Ежедневный контроль выпитой жидкости и диуреза

- При наличии температуры термометрия через 3 часа

- Контроль АД ежедневно через 4 часа

- Контроль веса ежедневно утром

- Проба Реберга

- Определение pH мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции аммиака с мочой

- Биохимические исследования крови: креатинин, мочевина, Cl, K, Na, Ca, P, холестерин, общий белок и белковые фракции, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза

- Коагулограмма: количество тромбоцитов, фибриноген, протромбин, время свертывания венозной крови, время рекальцификации плазмы, фибринолитическая активность

- Определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сыворотке крови

- Осмотр глазного дна

- ЭКГ

- Эхокардиография

- Ультразвуковое исследование почек

- Экскреторная урография

- Биопсия почки

Лечение и уход.

Обязательная госпитализация пациента с острым гломерулонефритом и обострением хронического.

Режим.

Постельный режим в течение 2-3 недель, палатный к 5-6 неделе.

Все тело больного должно находиться в равномерном тепле. Это улучшает кровообращение, снимает спазм сосудов – в почки попадает больший объем крови, улучшается фильтрация в клубочках и увеличивается диурез.

При полупостельном режиме больной должен носить «ватничек» на поясничной области, шерстяные носки на ногах.

- Ежедневный контроль выпитой жидкости и диуреза

- При наличии температуры термометрия через 3 часа

- Контроль АД ежедневно через 4 часа

- Контроль веса ежедневно утром

Диета.

Принципиально ограничение соли и воды.

1. При наличии олигурии и гипертензии – пища без соли

2. Суточное количество жидкости должно быть равно вчерашнему диурезу. При отсутствии сведений о нем – 15 мл/кг/сутки.

3. Ограничение белка – до 0,5-1 г/кг. Для больных с азотемией в острый период – ограничение животных белков.

Полезны клюквенный и лимонный соки, рисовые и рисово-картофельные блюда, крупы, овощи, фрукты, сахар, мармелад, зефир, варенье, мед, растительное масло и растительные белки.

Низкобелковая диета, по Певжеру – стол № 7в до 3-5 дня, затем стол №7б (содержание белка 1,0-1,5 г/кг за счет молочных белков молочных продуктов), затем к 7-10 дню стол №7 (белок 2,5 г/кг) – вводится яйцо, пшеничный хлеб, рыба, творог, в последнюю очередь – мясо и соль для подсаливания. В период олигурии – диета гипокалийная, в период полиурии – диета, обогащенная калием (изюм, чернослив, арбуз, апельсин, банан, картофель, сухофрукты и др.).

Медикаментозная терапия.

1. Антибактериальная терапия по показаниям– пенициллины и макролиды на 8-10 дней.

2.  Десенсибилизирующая терапия – тавегил, диазолин и др.

3. Терапия, улучшающая почечный кровоток – гепаринотерапия, терапия низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан), дезагрегантная терапия (курантил, трентал), внутривенно эуфиллин, теофиллин, электрофорез 1% никотиновой кислоты.

4. Симптоматическая терапия: при отеках, гипертензии – мочегонные средства (лазикс, верошпирон, гипотиазид). При стойкой   гипертензии гипотензивные средства (капотен, эналаприл, нифедипин, анаприлин)

5. Фитотерапия – зверобой, мята, тысячелистник, лист земляники, овес, клевер, ячмень, василек

6. Витамины – А, Е, В1, В2, В6

7. Применение ГКС – при тяжелых формах

8. Санация очагов хронической инфекции – ликвидация кариеса зубов, тонзиллита, аденоидов и др.

После стационара – направление в детский санаторий.

Диспансерное наблюдение.

 Диспансерное наблюдение участкового педиатра/фельдшера и нефролога в течение 5 лет.

 На первом году в 1-3 месяц осмотр 2 раза в месяц с контролем АД и анализа мочи, затем аналогично 1 раз в 3 месяца.

После года – осмотр 1 раз в квартал, контрольный анализ мочи ежемесячно.

  При любом интеркуррентном заболевании контрольные анализы крови и мочи.

  Медотвод от прививок 1 год.

  Ограничение физических нагрузок до 12 месяцев.

Прогноз.

  Исход в хроническую форму у дошкольников 3-5%, у школьников 12-15%.

Профилактика.

1. Ранняя диагностика и обязательное антибактериальное лечение (пенициллины, макролиды, полусинтетические пенициллины) всех заболеваний стрептококковой этиологии в течение 10 дней.

2. Обязательный контрольный анализ мочи при скарлатине, ангине.

3. Своевременная санация очагов хронической инфекции.

4. Профилактика ОРЗ, избегать переохлаждений.

 

Пиелонефрит (ПЕН).

Определение. Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

 В 50 - 70% случаев болезнь начинается в раннем детстве, в дальнейшем может быть длительная клиническая ремиссия. В раннем возрасте мальчики и девочки болеют одинаково часто, в школьном возрасте девочки в 3 - 5 раз чаще.

Этиология.

Возбудителями заболевания являются бактерии, обитающие в кишечнике здоровых лиц (уропатогенные грамотрицательные бактерии): кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, реже – кожный стафилококк, стрептококк. В последнее время чаще – грибы типа Candida, вирусы, микоплазмы, хламидии. Возможна смешанная флора.

Предрасполагающие факторы.

1. Хронические заболевания почек, прежде всего ПЕН у других членов семьи, особенно у матери во время беременности.

2. Наследственные аномалии обмена веществ и тубулопатии.

3. Врожденные аномалии почек (почечный дисэмбриогенез).

4. Камни мочевыделительной системы.

5. Запоры.

6. Гельминтозы.

7. Сидячий образ жизни.

8. Снижение иммунитета.

Факторы 3 – 7 способствуют нарушению пассажа мочи.

  Рефлюкс – обратное течение мочи, патологическое явление, хотя бывает и у здоровых детей, возникает при анатомическом дефекте или нарушении нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящей системы. Различают пузырно-мочеточниковый и лоханочно-почечный рефлюкс.

 Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание, вторичный возникает на фоне аномалии почек и мочевых путей.

Клиника.

 Основные синдромы: 1. Синдром интоксикации 2. Абдоминальный (болевой) 3. Дизурический 4. Мочевой

  Синдром интоксикации:

- повышение температуры тела с ознобом

- головная боль

- слабость, вялость

- тошнота, рвота

 Абдоминальный синдром:

- боль в пояснице не острая, скорее чувство напряжения и натяжения, усиливается при резкой перемене тела, наклоне, прыжке, уменьшение при согревании поясницы

- иногда болезненность при пальпации живота и поколачивании по пояснице в проекции почек (симптом Пастернацкого)

 Дизурический синдром:

- частые болезненные мочеиспускания

- никтурия (мочеиспускание в ночное время)

- полиурия (увеличение диуреза)

- недержание мочи

Мочевой синдром:

- моча мутная с неприятным запахом и хлопьями

- лейкоцитурия – значительное количество лейкоцитов в моче

- бактериурия – бактерии в моче

- большое количество эпителия в моче

- относительная плотность мочи в норме или несколько снижена

- иногда незначительная протеинурия (до 1 промилле) и микрогематурия (у 25-30% детей)

- в моче нет цилиндров

В отличие от гломерулонефрита в клинике нет отеков и артериальной гипертензии.

У большинства больных имеются хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит или аденоидит, кариес зубов, хронический холецистит, вульвовагинит и др.

Диагностика пиелонефрита.

1. Клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи – лейкоцитурия, бактериурия.

3. Анализ мочи по Нечипоренко (осадок в 1 мл мочи) – микролейкоцитурия, микрогематурия.

4. Анализ мочи по Амбурже (осадок в моче, выделенной за минуту).

5. Проба Аддис - Каковского.

6. Посев мочи на флору трехкратно с определением чувствительности к антибиотикам.

7. Определение микробного числа – количественное определение бактериурии (в норме в 1 мл до 100000).

8. Проба Зимницкого – увеличение диуреза, никтурия, гипоизостенурия – снижение концентрационной способности мочи

9. Проба Реберга

10. Биохимические исследования крови – определение общего белка, холестерина, креатинина, мочевины, диспротеинемия – увеличение альфа 2- и гаммаглобулинов, повышение уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот.

11. УЗИ почек и мочевыводящих путей.

12. Экскреторная урография – особенно у детей раннего возраста. Снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек, пиелоэктазия, наличие пиелонефральных рефлюксов

13. Радиоизотопная ренография – определяет экскреторную и секреторную функцию почек, характерна асимметрия поражения.

14. Цистография и цистоскопия, микционная цистоуретрография (во время мочеиспускания), ретроградная цистометрия – обязательны при дизурии.

15. Копрограмма, кал на яйца гельминтов

16. Консультация гинеколога у девочек

17. Осмотр уролога, детского хирурга, окулиста, невролога, ЛОР-врач, стоматолога. В особых случаях фтизиатра – при подозрении на туберкулез почек

Лечение пиелонефрита.

  Острый пиелонефрит или обострение хронического - показание для госпитализации.

Диета и уход.

Постельный режим на период повышенной температуры + 3–4 дня нормальной температуры.

Диета – стол №7, затем №5 (исключение острых, соленых, жареных блюд, копченостей). На острый период – молочно-растительная диета.

Обильное питье – объем в 2,5 раза превышающий физиологические потребности. Арбузы, дыни, соки, клюквенный и брусничный морсы, компоты, кефир. Полезны щелочные минеральные воды – боржоми, смирновская.

При уходе за ребенком контроль температуры, ЧСС, АД, четко регистрировать диурез, организовать строгое проведение гигиены половых органов (возможен восходящий путь инфицирования).

Ограничить физическую и эмоциональную нагрузку ребенку при организации труда и отдыха (нагрузки провоцируют повышение АД, усиление болевого синдрома). Оберегать от переохлаждения, от присоединения сопутствующих инфекций, простудных заболеваний.